TATA CARA MERUJUK PASIEN

No. Dokumen : SPO/PRI/KRT/002

No. Revisi : 0
SPO Tanggal Terbit : 01 September 2022
Halaman : 1/2

PUSKESMAS A. Nurjaman Diningrum,

S.Sos, S.Kep, M.Si.
KARANGTENGAH
Pembina
NIP. 196602111988031004

1. Pengertian 1. Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,

menjemput dan membantu keperluan orang sakit dan jenazah
2. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
2. Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan pasien sampai rumah
Tujuan
sakit tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas KARANGTENGAH No. 043/SK/K-
PKM.KRT/2021 tgl. 04-03-2021 tentang Pendelegasian wewenang
1. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
4. Referensi
2. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
3. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
4. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Permenkes 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
a. Persiapan Bahan dan Alat :
5. Prosedur
1. Unit Ambulance
2. Emergensi kit
3. Oksigen
4. Infus set
5. Formulir surat rujukan
6. Hasil pemeriksaan penunjang
7. Formulir feedback balik rujukan pasien
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1 Petugas Rawat Inap setelah melakukan anamnesa pasien UGD
( pemeriksaan Fisik, Vital Sign, menanyakan keluhan pasien, riwayat
penyakit pasien terdahulu ) dan apabila pasien setelah dalam
perawatan di rawat inap / Poned selanjutnya menurut petunjuk dokter
dikarenakan kondisi pasien tidak bisa di tangani di Puskesmas
KARANGTENGAH, kemudian dinyatakan pasien tersebut perlu
rujukan ke Rumah Sakit
2 Untuk pasien UGD yang perlu penanganan rujukan langsung ke
Rumah sakit sebelumnya di stabilisasi dulu, lakukan pemasangan
inpus dan O2 bila diperlukan
3 Untuk pasien gawat darurat yang mengalami permasalahan dengan
saluran pernapasan, sebelum di rujuk tangani dulu masalah
pernapasannya, bila diperlukan lakukan pemasangan mayo
4 Petugas UGD / Rawat Inap / Poned memberikan konseling pada
keluarga pasien untuk mau di rujuk.
5 Keluarga pasien setuju untuk di rujuk
 6 Petugas rawat inap/ UGD / Poned sebelumnya menghubungi dulu
Rumah sakit yang akan di tuju

Puskesmas Tata cara merujuk pasien No. Dokumen : No. Revisi : 0 Halaman :2/2
Karangtengah SPO/PRI/KRT/002

sesuai permintaan pasien untuk memesan ruangan rawat inap ( apabila

dalam keadaan kondisi gawat darurat dibolehkan tidak menghubungi
dulu/ bisa langsung ke Rumah sakit )
8. Petugas membuat rincian biaya ( untuk pasien umum ) penggunaan
ambulan dan biaya perawatan selama di rawat ( untuk pasien rawat
inap/ Poned yang memerlukan rujukan ke RS ) sesuai Perda untuk
pasien BPJS menyerahkan syarat-syarat pasien untuk pra rujukan
( pasien BPJS menyerahkan Poto kopi KTP, KK, kartu BPJS masing-
masing rangkap 5 ) dan membuat surat rujukan
9. Keluarga pasien membayar ( untuk pasien umum ) dan menerima
kwitansi dan surat rujukan
10. Petugas rawat inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulance
11. Sopir menyiapkan ambulan ( jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD/ rawat inap / Poned bahwa ambulance
sudah siap)
12. Petugas Rawat Inap menerima pembayaran ( dari pasien umum )
13. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas
medis/paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi
pasien.
14. Untuk pasien dengan kondisi Gawat Darurat, petugas
medis/paramedis duduk dibelakang dalam mobil ambulan
mendampingi pasien sampai ke RS yang dituju
15. Sopir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
16. Petugas Puskesmas KARANGTENGAH melakukan Serah Terima
dengan Dokter/Perawat Rs Yang Dituju setelah di periksa ulang ,
petugas Puskesmas KARANGTENGAH menyerahkan formulir
feedback balik rujukan pasien kemudian dokter jaga UGD RS
menandatangani formulir rujukan pasien dan formulir feedback balik
rujukan dalam kolom dokter / petugas penerima rujukan.
17. Petugas Puskesmas KARANGTENGAH menyerahkan formulir
Rujukan pasien yang sudah di tanda tangani oleh dokter jaga UGD RS
dan membawa kembali Formulir feedback balik rujukan pasien.
18. Setelah selasai mengantarakan ke RS dan kembali ke puskesmas sopir
menulis laporan kegiatan pada buku ekspedisi kegiatan
pusling/sopir/ambulan
6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait Petugas / Sopir ambulance. IGD dan Rawat Inap

 Puskesmas Tata cara merujuk pasien No. Dokumen : No. Revisi : 0 Halaman :2/3
Karangtengah SPO/PRI/KRT/002

8. Dokumen Terkait Formulir surat rujukan ambulance ( F- SRA 014 )

Buku ekspedisi ambulance
Formulir feedback balik rujukan pasien ( F – FBR 015 )
Formulir hasil pemeriksaan penunjang ( F – LAB 005 )

9. Rekaman
Historis NO YANG DI UBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
Perubahan MULAI
DIBERLAKUKAN
 FORMULIR FEEDBACK BALIK RUJUKAN PASIEN
NOMOR : .........../ ............./ ................

RS. .......................
Unit : UGD

Berdasarkan Formulir Surat Rujukan dari UPTD Puskesmas KARANGTENGAH, maka

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Pasien : Pasien Umum / BPJS ASKES / BPJS Umum / BPJS KIS
Diagnosa Sementara :

Setelah dilakukan pemeriksaan ulang oleh pihak kami / RS .............., kami menyatakan bahwa
pasien tersebut telah di terima dan memerlukan perawatan lanjutan, pasien tersebut
dinyatakan sebagai berikut :

Diagnosa Medis : ...........................................

..............,....-.....-........
Dokter Jaga UGD

(.....................................)
NIP. ..............................