TATA CARA MERUJUK PASIEN

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/4
UPT PUSKESMAS R.Mauludin M, SKM., MKM
CIBALONG NIP. 19720428 199703 1 002
1. Pengertian 1. Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,
menjemput dan membantu keperluan orang sakit dan jenazah
2. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /
perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik
penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan pasien sampai
rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan a. Keputusan Kepala Puskesmas Cibalong No.
440/002/PKM.BTKL/I/2018 tgl. 08-01-2018 tentang Pendelegasian
wewenang
4. Referensi 1. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
2. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
3. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
4. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :
1. Unit Ambulance
2. Emergensi kit
3. Oksigen
4. Infus set
5. Formulir surat rujukan
6. Hasil pemeriksaan penunjang
7. Formulir feedback balik rujukan pasien
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1 Petugas Ruang BP, Ruang Tindakan, Ruang KIA setelah melakukan
anamnesa ( pemeriksaan Fisik, Vital Sign, menanyakan keluhan
pasien, riwayat penyakit pasien terdahulu ) dan apabila menurut
petunjuk dokter dikarenakan kondisi pasien tidak bisa di tangani di
Puskesmas CIBALONG, kemudian dinyatakan pasien tersebut perlu
rujukan ke Rumah Sakit
2 Untuk pasien gawat darurat yang perlu penanganan rujukan
langsung ke Rumah sakit sebelumnya di stabilisasi dulu, lakukan
pemasangan inpus dan O2 bila diperlukan
3 Untuk pasien gawat darurat yang mengalami permasalahan dengan
saluran pernapasan, sebelum di rujuk tangani dulu masalah
pernapasannya, bila diperlukan lakukan pemasangan mayo
4. Petugas memberikan konseling pada keluarga pasien untuk mau di
 rujuk.
5. Keluarga pasien setuju untuk di rujuk sebelumnya menghubungi
dulu Rumah sakit yang akan di tuju sesuai permintaan pasien untuk
memesan ruangan rawat inap ( apabila dalam keadaan kondisi
gawat darurat dibolehkan tidak menghubungi dulu/ bisa langsung ke
Rumah sakit )
6. Petugas membuat rincian biaya ( untuk pasien umum )
penggunaan ambulan dan biaya perawatan selama di rawat ( untuk
pasien rawat inap/ Poned yang memerlukan rujukan ke RS ) sesuai
Perda untuk pasien BPJS menyerahkan syarat-syarat pasien untuk
pra rujukan ( pasien BPJS menyerahkan Poto kopi KTP, KK, kartu
BPJS masing- masing rangkap 5 ) dan membuat surat rujukan
7. Keluarga pasien membayar ( untuk pasien umum ) dan menerima
kwitansi dan surat rujukan
8. Petugas rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
Ambulance
9. Sopir menyiapkan ambulan ( jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas bahwa ambulance sudah siap)
10. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas Medis /
paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi
pasien.
11. Untuk pasien dengan kondisi Gawat Darurat, petugas Medis /
paramedis duduk dibelakang dalam mobil ambulan mendampingi
pasien sampai ke RS yang dituju
12. Sopir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
13. Petugas Puskesmas cibalong melakukan Serah Terima dengan
Dokter / Perawat Rs Yang Dituju setelah di periksa ulang, petugas
Puskesmas Cibalong menyerahkan formulir feedback balik rujukan
pasien kemudian dokter jaga UGD RS menandatangani formulir
rujukan pasien dan formulir feedback balik rujukan dalam kolom
dokter / petugas penerima rujukan.
14. Petugas Puskesmas cibalong menyerahkan formulir Rujukan
pasien
yang sudah di tanda tangani oleh dokter jaga UGD RS dan
membawa
kembali Formulir feedback balik rujukan pasien.
15. Setelah selasai mengantarakan ke RS dan kembali ke puskesmas
sopir menulis laporan kegiatan pada buku ekspedisi kegiatan
pusling
/sopir/ambulan
6. Diagram Alir
Pasien dari BP,Tindakan, Pasien gawat
KIA darurat

menurut petunjuk dokter

dikarenakan kondisi pasien tidak
bisa di tangani di Puskesmas
CIBALONG, kemudian dinyatakan
pasien tersebut perlu rujukan ke
Rumah Sakit
Untuk pasien UGD yang perlu
penanganan rujukan langsung ke
Rumah sakit sebelumnya di
stabilisasi dulu

memberikan konseling sebelumnya menghubungi

dulu Rumah sakit yang
pada keluarga pasien akan di tuju
untuk mau di rujuk.

Tdk setuju

setuju

Petugas membuat rician bianya ( bagi umum)

sesuai Perda untuk pasien BPJS menyerahkan syarat-syarat pasien untuk pra rujukan

Menyiapkan ambulane sesuai protap

Petugas Puskesmas CIBALONG melakukan SerahTerima dengan Dokter/Perawat Rs Yang Dituju setelah di
periksa ulang Petugas Puskesmas CIBALONG menyerahkan formulir Rujukan pasien yang sudah di tanda
tangani oleh dokter jaga UGD RS

sopir menulis laporan kegiatan pada buku

ekspedisi kegiatan pusling/sopir/ambulan
7. Petugas / Sopir ambulance. IGD dan Rawat Inap

8. Rekaman No Yang Isi Perubahan Tanggal Mulai

historis Diubah Diberlakukan

DAFTAR No. Dokumen

TILIK
No. Revisi 00

TanggalTerbit

Halaman 1/3

UPT
R.Mauludin M, SKM., MKM
PUSKESMAS
CIBALONG NIP. 19720428 199703 1 00

Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :…………………………………………………………………...

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

 Tidak
N
Kegiatan Ya Tidak Berlak
o
u
1. Apakah Petugas Rawat Inap melakukan anamnesa
pasien UGD ( pemeriksaan Fisik, Vital Sign,
menanyakan keluhan pasien, riwayat penyakit
pasien terdahulu ) sebelum di rujuk ke Rumah
Sakit ?

2. Apakah pasien UGD yang perlu penanganan rujukan

langsung ke Rumah sakit sebelumnya di
stabilisasi dulu, dilakukan pemasangan inpus
dan O2?
3. Apakah pasien gawat darurat yang mengalami
permasalahan dengan saluran pernapasan,
sebelum di rujuk ditangani dulu masalah
pernapasannya?
4. Apakah petugas UGD / Rawat Inap / Poned
memberikan konseling pada keluarga pasien
yang mau di rujuk?

5. Apakah Petugas rawat inap/ UGD / Poned ( sms

SICERIA untuk pasien Bumil ) sebelumnya
menghubungi dulu Rumah sakit yang akan di
tuju sesuai permintaan pasien untuk memesan
ruangan rawat inap bila keluarga pasien setuju
untuk di rujuk?
6. Apakah petugas membuat rincian biaya ( untuk
pasien umum ) penggunaan ambulan dan
biaya perawatan selama di rawat ( untuk
pasien rawat inap/ Poned yang memerlukan
rujukan ke RS ) sesuai Perda untuk pasien
BPJS menyerahkan syarat-syarat pasien
untuk pra rujukan ( pasien BPJS menyerahkan
Poto kopi KTP, KK, kartu BPJS masing-
masing rangkap 5 ) dan membuat surat
rujukan ?

7. Apakah keluarga pasien setelah membayar ( untuk

pasien umum ) menerima kwitansi dan surat
rujukan ?

8. Apakah petugas rawat inap yang lain segera

menghubungi sopir Ambulance ?
9. Apakah Sopir menyiapkan ambulan ?
 10. Apakah Petugas Rawat Inap menerima pembayaran
( dari pasien umum ) ?

11. Apakah pasien gawat darurat didampingi petugas

medis/paramedis yang kompeten dibidangnya
dan mengetahui kondisi pasien ?

12. Apakah untuk pasien dengan kondisi Gawat Darurat,

petugas medis/paramedis duduk dibelakang
dalam mobil ambulan mendampingi pasien
sampai ke RS yang dituju ?
13. Apakah sopir mengantarkan pasien sampai ke tempat
tujuan ?
14. Apakah petugas Puskesmas CIBALONG melakukan
Serah Terima dengan Dokter/Perawat Rs
Yang Dituju setelah di periksa ulang, petugas
Puskesmas CIBALONG menyerahkan formulir
feedback balik rujukan pasien kemudian
dokter jaga UGD RS menandatangani formulir
rujukan pasien dan formulir feedback balik
rujukan dalam kolom dokter / petugas
penerima rujukan?
15. Apakah petugas Puskesmas CIBALONG
menyerahkan formulir Rujukan pasien yang
sudah di tanda tangani oleh dokter jaga UGD
RS dan membawa kembali Formulir feedback
balik rujukan pasien ?

16. Apakah setelah selesai mengantarakan ke RS dan

kembali ke puskesmas sopir menulis laporan
kegiatan pada buku ekspedisi kegiatan pusling
/ sopir / ambulance?

CR : …………………………%.

CIBALONG,……………………..

Pelaksana / Auditor

(…………………….
 FORMULIR FEEDBACK BALIK RUJUKAN PASIEN

NOMOR : .........../ ............./ ................

RS. .......................

Unit : UGD

Berdasarkan Formulir Surat Rujukan dari UPTD Puskesmas DTP CIBALONG, maka
dengan ini menyatakan bahwa :

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :
Alamat :

Status Pasien : Pasien Umum / BPJS ASKES / BPJS Umum / BPJS

Jamkesmas

Diagnosa Sementara :

Setelah dilakukan pemeriksaan ulang oleh pihak kami / RS .............., kami menyatakan
bahwa pasien tersebut telah di terima dan memerlukan perawatan lanjutan, pasien
tersebut dinyatakan sebagai berikut :

Diagnosa Medis : ...........................................

.................................., ..............-.....-........

Dokter Jaga UGD

........................................