MERUJUK PASIEN KE RUMAH SAKIT

No. : SOP/
Dokumen PRI /
SOP PKM
CBL/01
2
No. Revisi : 0
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS H.R MAULUDIN MUCHAMAD,

CIBALONG SKM.,MKM
NIP. 19720428 199703 1 002
Merujuk pasien ke rumah sakit adalah keputusan dokter untuk tidak
1. Pengertian
melanjutkan perawatan di puskesmas karena keterbatasan alat atau
tenaga ahli dan mengusulkan pasien untuk pindah ke rumah sakit.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam permintaan rujukan sebelum ke rumah sakit oleh
dokter yang merawat.
3. a. Keputusan Kepala Puskesmas CIBALONG No.440/007/SK/K-
Kebijakan
PKM.CBL/I/2018 tgl. 08-01-2018 tentang Pendelegasian
wewenang
1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.
4. Referensi
2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
4. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
5. Permenkes RI No. 290/Menkes/Per/III/2008.
6. Permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas
5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :
1. Formulir rujukan
2. Formulir menolak di rujuk
b. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Pasien telah diperiksa oleh dokter yang merawat di unit
pelayanan rawat inap.
2. Pasien atau keluarga yang berkompeten ( orang tua, suami,
istri, saudara kandung ) telah mendapatkan penjelasan dari
dokter pemeriksa mengenai diagnosa, rencana pengobatan
atau tindakan yang dilakukan.
3. Dokter yang merawat membuat surat pernyataan informed
consent untuk dirujuk ke rumah sakit dengan mengisi formulir
yang disetujui dan ditandatangani oleh pihak kelurga pasien.
4. Dokter membuat resume medis di surat rujukan atau pelayanan
medis yang telah diberikan pasien selama di rawat di
puskesmas..
5. Pasien atau keluarga dipersilahkan untuk menyelesaikan semua
kewajiban administrasi termasuk biaya pemeriksaan dan
tindakan yang telah diterima di loket pembayaran. Ditanyakan
pula apakah hendak mengunakan ambulance atau tidak.
6. Setelah semua persyaratan administrasi selesai, pasien
dibolehkan pulang / di rujuk ke RS.

PASIEN RAWAT INAP

6. Diagram Alir

Di periksa oleh dokter

Keluarga di beri penjelasan mengenai pemeriksaan dan
rencana pengobatan dan tindakan yang di lakukan

Dokter membuat surat pernyatatan informed consent

untuk di rujuk ke rumah sakit setelah dapat
persetujuan dari keluarga pasien

Dokter membuat surat pernyatatan informed consent

untuk di rujuk ke rumah sakit setelah dapat
persetujuan dari keluarga pasien

Dokter membuat sesume Pasien dan

medis /laporan di surat rujukan keluarga di
selama pasien di rawat persilahkan
untuk
menyelesaikan
administerasi

Pasien di
perbolehkan di rujuk selesai

7. Unit Terkait Ruang Rawat Inap, IGD, PONED

8. Dokumen Buku Laporan Rujukan Pasien

Terkait Medrek pasien rawat inap

9. Rekaman
Historis NO YANG DI ISI PERUBAHAN TANGGAL
UBAH MULAI
Perubahan
DIBERLAKUKA
N

DAFT No. DFT.TLK/PRI/PKM

 AR Dokumen CBL/012
TILIK No. Revisi 00
TanggalTe
rbit
Halaman 3/3
UPT PUSKESMAS H.R MAULUDIN MUCHAMAD,
CIBALONG SKM.,MKM
NIP. 19720428 199703 1 002
Unit :…………………………………………………………………...
Nama Petugas :…………………………………………………………………...
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah perawat mempersiapkan bahan dan alat ?
1. Formulir rujukan
2. Formulir menolak di rujuk
2. Apakah pasien telah diperiksa oleh dokter yang merawat di unit pelayanan
rawat inap ?
3. Apakah pasien atau keluarga yang berkompeten ( orang tua, suami, istri,
saudara kandung ) telah mendapatkan penjelasan dari dokter pemeriksa
mengenai diagnosa, rencana pengobatan atau tindakan yang dilakukan ?

4. Apakah Dokter yang merawat membuat surat pernyataan informed consent

untuk dirujuk ke rumah sakit dengan mengisi formulir yang disetujui dan
ditandatangani oleh pihak kelurga pasien ?

5. Apakah Dokter membuat resume medis di surat rujukan atau pelayanan

medis yang telah diberikan pasien selama di rawat di puskesmas ?

6. Apakah pasien atau keluarga dipersilahkan untuk menyelesaikan semua

kewajiban administrasi termasuk biaya pemeriksaan dan tindakan yang
telah diterima di loket pembayaran. Ditanyakan pula apakah hendak
mengunakan ambulance atau tidak ?

7. Apakah setelah semua persyaratan administrasi selesai, pasien dibolehkan pulang

/ di rujuk ke RS ?

CR : …………………………%.
CIBALONG,……………………..
Pelaksana / Auditor

(…………………….)