RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKPP/RPU.078/414.102.27/2023

No. Revisi : 03
SOP Tanggal Terbit : 25 Maret 2023
Halaman : ½
UOBF dr. HUSIN ALMASHUR
Puskesmas NIP.19640405 200212 1 005
Tuban

1. Pengertian Rujukan adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan

kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat pada
pasien rawat jalan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk rujukan.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UOBF Puskesmas Tuban No. 188.4/001.03.1/
KPTS/414.102.27/2023 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri kesehatan Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan
5. Prosedur/ Tahap persiapan
Langkah- 1. Petugas memakai APD
langkah 2. Petugas melakukan kajian terhadap pasien
3. Dokter memberikan informasi kepada pasien atau keluarga bahwa
pasien perlu dirujuk ke rumah sakit
4. Petugas mengedukasi pasien atau keluarga pasien tentang alasan
dirujuknya pasien
5. Petugas menyiapkan lembar informed consent rujukan dan menjelaskan
isi informed consent kepada pasien / keluarga pasien.
6. Petugas meminta pasien / keluarga pasien untuk menandatangani
informed consent
7. Petugas memberikan informasi mengenai pilihan rumah sakit yang akan
dituju
8. Petugas menstabilkan kondisi pasien
9. Petugas melakukan konfirmasi kepada RS yang akan dituju
10. Petugas mencatat di buku register rujukan sesuai dengan kepemilikan
kartu berobat (BPJS, KIS,dll)
11. Perawat menyiapkan surat tugas untuk merujuk
12. Sopir menyiapkan mobil ambulans
Tahap pelaksanaan
1. Petugas pakai APD
2. Perawat memindahkan pasien ke mobil ambulans
3. Perawat/bidan mendampingi pasien sampai RS yang dituju
4. Perawat/bidan memonitor keadaan pasien yang dirujuk selama
perjalanan menuju RS yang dituju
5. Perawat/bidan menyerahkan pasien yang dirujuk beserta blangko
 rujukan yang berisi resume keluhan pasien kepada petugas RS yang
dituju
6. Perawat/bidan meminta tanda tangan dan cap RS di blangko surat tugas
7. Perawat/bidan dan sopir kembali ke puskesmas
6. Diagram
Alir Pasien dengan indikasi
rujukan

Memberikan informasi kepada pasien

dan keluarga memilih RS yang dituju

7. Unit terkait UGD

8. Rekaman
Histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
1 Kebijakan No.Surat 102.27 20 Maret 2023
Kop Surat UOBF

2/2
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jln Wahidin Sudiro Husodo No.45 Tuban, Tlp (0356) 321194
email: puskesmas.tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP RUJUKAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanan :

No Langkah kegiatan Ya Tidak

1 Petugas pakai APD
2 Petugas melakukan kajian terhadap pasien
3 Dokter memberikan informasi kepada pasien atau keluarga bahwa
pasien perlu dirujuk ke rumah sakit
4 Petugas mengedukasi pasien atau keluarga pasien tentang alasan
dirujuknya pasien
5 Petugas menyiapkan lembar informed consent rujukan dan
menjelaskan isi informed consent kepada pasien / keluarga pasien
6 Petugas meminta pasien / keluarga pasien untuk menandatangani
informed consent
7 Petugas memberikan informasi mengenai pilihan rumah sakit yang
akan dituju
8 Petugas menstabilkan kondisi pasien
9 Petugas melakukan konfirmasi kepada RS yang akan dituju
10 Perawat mencatat di buku register rujukan sesuai dengan kepemilikan
kartu berobat (BPJS, KIS,dll)
11 Perawat menyiapkan surat tugas untuk merujuk
12 Sopir menyiapkan mobil ambulans
13 Perawat memindahkan pasien ke mobil ambulans
14 Perawat/bidan mendampingi pasien sampai RS yang dituju
15 Perawat/bidan memonitor keadaan pasien yang dirujuk selama
perjalanan menuju RS yang dituju
16 Perawat/bidan menyerahkan pasien yang dirujuk beserta blangko
rujukan yang berisi resume keluhan pasien kepada petugas RS yang
dituju
17 Perawat/bidan meminta tanda tangan dan cap RS di blangko surat
tugas

2/2
 18 Perawat/bidan dan sopir kembali ke puskesmas

Compliance rate .....................%

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%

∑ Ya + Tidak

Tuban,

Auditie Pelaksana / Auditor

( ............................. ) ( ............................. )

2/2
 Nomor : SOP/UKPP/RPU.078/414.102.27/2023
Revisi Ke : 03
Berlaku Tgl : 25 Maret 2023

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TENTANG

RUJUKAN

Ditetapkan
Kepala UOBF Puskesmas Tuban

dr. HUSIN ALMASHUR

NIP.19640405 200212 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TUBAN
Jln Dr. Wahidin Sudiro Husodo No.45 Telpon (0356) 321194 Tuban
Email: HYPERLINK "mailto:puskesmas.Tuban@yahoo.com"
puskesmas.Tuban@yahoo.com
TUBAN 62315

2/2