RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen :
SKJ/SOP.III.C/UGD/050/2023
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 28 Januari 2023
Halaman : 1/3
UPTD dr. SITI MASNUNAH.
PUSKESMAS NIP.19860624 201903
SUKOREJO 2 014
Rujukan Pasien Rawat Inap adalah mempersiapkan pasien yang akan
1. Pengertian
dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan
2. Tujuan
Rujukan Pasien Rawat Inap
Surat Keputusan Kepala Puskesmas No: 440/C/III/020/311.34/2023
3. Kebijakan
tentang Pelayanan Rujukan Pasien di UPTD Puskesmas Sukorejo.
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012
4. Referensi
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5.1 Alat :
5.1.1 Alat medis
5.1.2 Brankart Ambulan
5.2 Bahan :
5. Alat dan bahan
5.2.1 Rekam medis
5.2.2 Informed consent
5.2.3 Form rujukan
5.2.4 Resume klinis
6. Langkah- 6.1 Petugas UGD/ rawat Inap / Ruang bersalin menjelaskan informasi
Langkah rujukan yang berisi alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju
termasuk pilihan fasilitas
6.2 Petugas UGD/ rawat Inap / Ruang bersalin menghubungi fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan sesuai kebutuhan dan
pilihan pasien / keluarga pasien
6.3 Petugas UGD/ rawat Inap / Ruang bersalin menghubungi sopir
ambulan dan memastikan pasien dalam kondisi stabil
6.4 Petugas UGD/ rawat Inap / Ruang bersalin mendampingi pasien
ke Rumah Sakit dengan membawa blanko rujukan dan resume
klinis.
6.5 Petugas mengobservasi kondisi pasien selama perjalanandan
mendokumentasikan hasil observasi ke form observasi
 RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
UPTD No. Dokumen :: :
PUSKESMAS SKJ/SOP.III.C/UGD/050/2023
SUKOREJO SOP No. Revisi : 02
TanggalTerbit : 28 Januari 2023
Halaman : 2/3

6.6 Petugas melakukan serah terima kepada petugas tempat

rujukan dengan menyerahkan blanko rujukan dan resume klinis.
Dan mendokumentasikan kegiatan di buku ekspedisi rujukan.

Petugas memberikan KIE tentang

Rujukan Paien

Petugas menghubungi fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan

Petugas menghubungi sopir ambulance

Petugas mendampingi pasien ke rumah sakit

7. Bagan Alir Petugas mengobservasi pasien selama proses rujukan dan

mendokumentasikan

Petugas melakukan serah terima dengan

petugas tempat rujukan dan
mendokumentasikan

8.1 UGD / ranap

8. Unit terkait
8.2 Unit Bersalin / VK
9.1 Rekam Medis
9.2 Form Informed Consent
9. Dokumen
9.3 Form rujukan
terkait
9.4 Resume Klinis
9.5 Form SBAR
 RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
UPTD No. Dokumen :: :
PUSKESMAS SKJ/ SOP.III.C / UGD/033/2023
SUKOREJO SOP No. Revisi : 01
TanggalTerbit : 22 Januari 2023
Halaman : 3/3

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
 RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
UPTD No. Dokumen :: :
PUSKESMAS SKJ/SOP.III.C/UGD/050/2023
SUKOREJO SOP No. Revisi : 02
TanggalTerbit : 28 Januari 2023
Halaman : 2/3

Unit : ……………………………………………………………………
Nama petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal pelaksanaan : ……………………………………………………………………

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien
2. Apakah Petugas mempersilahkan rujukan pasien bila
kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas
3. Apakah Petugas menjelaskan informasi rujukan yang berisi
alasan rujukan , fasilitas kesehatan yang dituju termasuk
pilihan fasilitas
 RUJUKAN PASIEN RAWAT INAP
UPTD No. Dokumen :: :
PUSKESMAS SKJ/ SOP.III.C / UGD/033/2023
SUKOREJO SOP No. Revisi : 01
TanggalTerbit : 22 Januari 2023
Halaman : 3/3

4. Apakah Petugas menghubungi fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan sesuai kebutuhan dan pilihan
pasien / keluarga pasien
5. Apakah Petugas membuat resume klinis yang berisi kondisi
pasien , prosedur , tindakan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien akan tindak lanjut
6. Apakah Petugas menghubungi sopir ambulan.
7. Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.
8. Apakah Petugas memindahkan pasien ke ambulan
menggunakan brankar
9. Apakah Petugas yang berkompeten mendampingi pasien ke
Rumah Sakit dengan membawa blanko rujukan dan resume
klinis.
10. Apakah Petugas mengobservasi kondisi pasien selama
perjalanan,
11. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil observasi ke
form observasi
12. Apakah Petugas menurunkan pasien dari ambulan sesamai
di Rumah Sakit
13. Apakah Petugas memindahkan dari brankar ambulan ke
brankar Rumah Sakit
14. Apakah Petugas melakukan serah terima kepada petugas
tempat rujukan dengan menyerahkan blanko rujukan dan
resume klinis.
15. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan di buku
ekspedisi rujukan.
Compliance rate (CR) : ……………………………%

…………..,…………….
Pelaksana/Auditor

……………………………