RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN YANG

DIRUJUK
SOP No. /
Dokume /SOP/UKP/2018
n
No.
Revisi
Tgl
Terbit
Halaman

PUSKESMAS
dr. Siti Musria’ah
CEPIRING
NIP 196804022007012024

1. Pengertian Resume Klinis pasien yang dirujuk adalah fasilitas penerima

rujukan
diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
yang telah di lakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memuat kondisi
klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien lebih lanjut
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Cepiring No. / /KAPUS/UKP/2018 Tentang
Rujukan Resume Klinis Pasien yang dirujuk.
4. Referensi PMK No. 10 tahun 2015 Tentang Standar Pelayanan di Rumah
Sakit
5. Prosedur / A. Tim mutu formulir resume klinis pasien yang di rujuk
Lankah- meliputi :
Langkah 1. Identitas pasien ( nama, umur, alamat ).
2. Diagnosa utama.
3. Kondisi klinis pasien.
4. Prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan
dan kebutuhan
pasien lebih lanjut
5. Therapi yang sudah di berikan lengkap dengan waktu
pemberian obat.
 B. Tim mutu melakukan sosialisasi formulir formulir resume
klinis
pasien yang dirujuk kepada semua penanggung jawab
pelayanan.
C. Kepala Puskesmas mengintrusikan agar semua pasien
yang dirujuk
harus dibuat resume klinisnya.
D. Penanggung jawab di unit pelayanan melakukan sosialisasi
fomulir
resume klinis pasien yang dirujuk dan mengintruksikan
semua
petugas agar mengisi formulir tersebut dengan benara dan
lengkap
setiap akan merujuk pasien.
E. Para medis perujuk mengisi formulir dengan benar dan
lengkap.
F. Paramedis perujuk membawa resume klinis pasien
bersama pasien
G. Paramedis perujuk menyerahkan salinan resume kepada
fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien.
H. Paramedis perujuk menyiapkan salinan resume di
Puskesmas sebagai dokumentasi.

6. Unit Terkait  Rawat jalan

 IGD
 poned
7. Rekaman histori perubahan
 RUJUKAN RESUME KLINIS PASIEN YANG
DIRUJUK
DAFTAR No. /SOP/UKP/2018
TILIK Dokumen
No. Revisi 00
Tgl. Terbit
Halaman 1/3

dr. Siti Musria’ah

PUSKESMAS NIP 196804022007012024
CEPIRING

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah tim mutu membuat formulir resum klien
pasien yang di rujuk ?
2. Apakah
2 tim mutu melakukan sosialisasi formulir
.
resum klinis pasien yg akan di rujuk kepada semua
tanggung jawab pelayanan ?
3. Apakah
3 kepala puskesmas menginstrusikan agar
.
semua pasien yang akan di rujuk harus di buat
klinis rujukanya ?
4. Apakah Penanggung jawab di unit pelayanan
melakukan sosialisasi formulir resume klinis pasien
yang dirujuk dan mengintrusikan semua petugas
agar mengisi formulir tersebut dengan benar dan
lengkap setiap akan merujuk pasien ?
5. Apakah Paramedis perujuk mengisi formulir dengan
benar dan
 lengkap?
6. Apakah Paramedis perujuk membawa resume klinis
bersama pasien?
7. Apakah Paramedis perujuk menyerahkan salinan
resume kepada
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama
dengan
pasien?
8. Apakah Paramedis perujuk menyimpan salinan
resume
dipuskesmas sebagai dokumentasi?
CR : …………………….
 RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN PUSKESMAS CEPIRING

I. IDENTITAS PASIEN :
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d. Alamat :
e. No BPJS/ Jamskeda :
II. Keluhan utama pasien :

III. Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda tanda vital :
 Tekanan darah :………….x /mmhg
 Nadi :………..x / menit
 Pernafasan :…………x /menit
 Suhu :………….0c
d. Kelainan yang bermasalah :

IV. Diagnosa :

V. Tindakan yang telah di lakukan :

a. ……………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………………
VI. Terapi yang telah di berikan
a. ……………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………………………………….
VII. Alasan merujuk :

Kendal ………..,2019

Dokter jaga

( )
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
UPT PUSKESMAS CEPIRING
Jl.stasiun semut no.9 cepiring –Kendal

PERSYARATAN KOPENTENSI PETUGAS MONITORING SELAMA

PROSES RUJUKAN
No Jabatan Standar kompentensi
1. Pendidikan minimal D3 keperawatan
1. Perawat 2. Pelatihan pelatihan
a. PPGD
b. PONED
c. BTCLS
3. Pengalaman kerja 1 tahun
4. Ketrampilan : tindakan emergency

1. Pendidikan minimal D3 Kebidanan

2. Pelatihan pelatihan
2. Bidan a. APN
b. PONED
c. PPGDON
3. Pengalaman kerja 1 tahun
 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
PASIEN SELAMA PROSES
RUJUKAN
No.dokume : /SOP/UKP/2018
SOP n
No revisi :
Tanggal :
terbit
Halaman :

UPD dr. Siti Musria’ah

NIP196804022007012024
PUSKESMA
S CEPIRING

1. Pengertian Suatu proses kegiatan mencari dan menemukan apa

yang menjadi kebutuhan dan pilihan selama proses
rujukan.
2. Tujuan Sebagai pedoman pelaksanaan pengantaran pasien
rujukan di fasilitas dengan selamat ,cepat dan aman .
3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPD Puskesms cepiring
nomer …..
4. Referensi Pedoman system pelayanan rujukan nasional , dirjen
bina upaya kesehatan kementrian kesehatan
Ri ,jakartata 2012
5. Sasaran Petugas pelayanan klinis
6. Prosedur 1. Petugas memastikan pasien perlu di rujuk sesuai
dengan kriteria pasien yang perlu di rujuk .
2. Petugas memastikan bahwa pasien dan keluarga
pasien di rujuk ke fasilitas rujukan .
3. Petugas memastikan pasien yang di rujuk perlu di
damping oleh petugas yang kompeten serta di antar
dengan ambulans
4. Petugas mempersiapkan dan melengkapi surat
rujukan
5. Petugas menjelaskan tentang adminitrasi yang harus
di lengkapi untuk rujukan
6. Keluarga pasien melengkapi adminitrasi rujukan
7. Petugas laen segerah menghubungi sopir ambulans
dan menyiapkan alat medis dan obat obtanyg di
perlukan dalam proses rujukan
8. Sopir ambulan memastikan ambulans dalam
keadaan baik dan layak di gunakan
9. Petugas memastiakn pasien dalam kondisi stabil
pada saat di rujuk dan selama proses merujuk ,
petugas terus memonotor kondisi pasien.
10. Pasien segera di rujuk dengan di damping
petugas yang kompeten.
 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT
PADA PASIEN
Dokumen revisi /SOP/UKP/2018
No revisi
SOP
Tanggal revisi
halaman

UPD dr. Siti Musria’ah

NIP19680402200
PUSKESMAS 7012024
CEPIRING
1. Pengertian Pemulangan pasien adalah prosedur yang akan
memulangkan pasien , yang sudah di nyatakan bisa
meninggalkan puskesmas oleh dokter , baik sembu .merujuk
maupun sudah meninggal dunia
2. Tujuan Menjamin kesinambungan pelayanan ,rujukan maupun
proses pemulangan yang sesuai prosedur
3. Kebijakan Sk kepala puskesmas nomor ………….tentang penanggung
jawab pemulangan pasien
4. Referensi Keputusan mentri kesehatan
No .HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang panduan praktik
klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama
5. Alat dan ATK
bahan
6. Langkah 1. Berikan informasi pada pasien dan keluarga pasien
langkah sudah boleh pulang karena pasien sudah sembuh ,rujuk
tau meninggal
2. Diskusi dengan keluarga tentang proses pemulangan
3. Siapkan lembar inform consent untuk di tanda tangani
pasien tau keluarga
4. Buat surat rujukan dan from umpan balik rujukan untuk
pasien di rujuk
5. Persiapkan hal – hal yang perlukan dalam proses
pemulangan
6. Persiapan transpotasi yang akan di gunakan
7. Anjurkan pasien untuk control pada waktu yang sudah di
tentukan
 8. Menjelaskan pengobatan yang akan pasien jalani setelah
keluar dari rawat inap
9. Petugas menganjurkan pada pasien untuk menyerahkan
surat umpan balik rujukan dari rumah sakit ke puskesmas
pada pasien yang di rujuk.

7. Diagra
Berikan informasi kepada Diskusi dengan
m air
pasien sudah bisa pulang keluarga pasien
karena sudah sembuh , tentang proses
rujuk pemulangan

Siapkan lembar inform consent

untuk di tanda tangani pasien tau
keluarga

Persiapkan hal – hal Buat surat rujukan dan

yang perlukan dalam from umpan balik rujukan
proses pemulangan untuk pasien di rujuk

Anjurkan pasien
Persiapan
untuk control pada
transpotasi yang
waktu yang sudah
akan di gunakan
di tentukan

Menjelaskan pengobatan yang

akan pasien jalani setelah keluar
dari rawat inap

Petugas menganjurkan pada

pasien untuk menyerahkan surat
umpan balik rujukan dari rumah
sakit ke puskesmas pada pasien
yang di rujuk.
8. Hal-hal Jika pasien akan dirujuk ke RS pastikan kondisi pasien
yang stabil
perlu
diperha
tikan
9. Dokum  IGD
en  Rawat Inap
terkait  Rawat Jalan
10. R No Yang di ubah Isi Tanggal mulai
ekama perubahan di berlakukn
n
historis
peruba
han
 DAFTAR TILIK
No Langkah kegiatan Ya Tid Tida
ak k
berla
ku
1. Apakah petugas berikan informasi kepada pasien dan
keluarga bahwa pasien sudah bisa pulang karena sembuh,
harus dirujuk?
2. Apakah pasien melakukan diskusi dengan keluarga tentang
proses pemulangan?
3. Apakah petugas menyiapkan lembar informed consent untuk
ditandatangani pasien atau keluarga?
4. Apakah petugas membuat surat rujukan dan form umpan
balik rujukan untuk pasien yang dirujuk?
5. Apakah petugas mempersiapkan hal - hal yang perlukan
dalam proses pemulangan?
6. Apakah petugas mempersiapkan transportasi yang akan
digunakan?
7. Apakah petugas menganjurkan pada pasien untuk kontrol
pada waktu yang sudah ditentukan?
8. Apakah petugas menganjurkan pada pasien untuk
menyerahkan surat umpan balik rujukan dari rumah sakit ke
puskesmas pada pasien yang dirujuk?

CR : ………………….%

Kendal , …………………………………..

Pelaksana / Auditor

(…………………………………………….)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KENDAL
UPT PUSKESMAS CEPIRING
Jl.stasiun semut no.9 cepiring –Kendal

KRITERIA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

A. . Pengertian
Discharge planning merupakan suatu proses terintegrasi yang terdiri dari fase-fase yang
ditujukan untuk memberikan asuhan keperawatan yang berkesinambungan. (Raden danB
Tafft, 1990)
B. Tujuan
Menurut Jipp dan Sirass (1998) discharge planning bertujuan untuk :
1. Menyiapkan klien secara fisik, psikologis dan sosial.
2. Meningkatkan kemandirian klien saat perawatan di rumah.
3. Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada klien.
4. Membantu rujukan pada klien pada sistem pelayanan yang lain.
5. Membantu klien dan keluarga agar memiliki pengetahuan, sikap dan ketrampilan dalam
mempertahankan status kesehatan klien.
C. Jenis pemulangan pasien
1. Conditional discharge (pemulangan sementara)
Jika klien pulang dalam keadaan baik dan tidak ada komplikasi, klien pulang untuk
sementara di rumah dan masih dalam proses perawatan dan harus ada pengawasan
dari pihak rumah sakit atau puskesmas terdekat .
2. Absolute discharge (pulang mutlak atau selamanya)
Jika klien sudah selesai masa perawatan dan dinyatakan sembuh dari sakitnya. Jika
klien perlu perawatan kembali, maka prosedur perawatan dapat dilakukan kembali
3. Judocal discharge (pulang paksa)
Jika kondisi klien masih perlu perawatan dan belum memungkinkan untuk pulang, tetapi
klien harus dipantau dengan melakukan kerjasama dengan tim home care rs atau
puskesmas terdekat
Kriteria pemulangan pasien
1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
2. Nafsu makan membaik
3. secara klinis tampak perbaikan
4. Tiga hari setelah syok teratasi
5. Tidak dijumpai distres pernafasan
6. Hasil Laboratorium dalam batas normal
Tindak lanjut pasien pulang
Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jelas
dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk
mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan yang dibutuhkan. Instruksi mencakup nama
dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke puskesmas untuk kontrol dan kapan
pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutsertakan dalam proses apabila
pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga diikutsertakan apabila
mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan.
Puskesmas memberikan instruksi dan informasi kepada pasien dan keluarganya yang tepat
dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instruksi dan informasi mencakup:
1. Menjelaskan mengenai kondisi pasien sekarang
2. Menjelaskan faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit pasien,
3. Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi dan cara pencegahan komplikasi
4. Memberikan informasi mengenai diet yang sesuai dengan kondisi pasien.
5. Menjelaskan pengobatan yang akan pasien jalani setelah keluar dari rawat inap
6. Menjelaskan tanda dan gejala penyakit yang mengharuskan pasien segera mencari
pengobatan
7. Memberikan informasi mengenai rencana kontrol ulang kepada pasien.