PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARAKAN
Jalan Kosasih No. 154 Parakan Kode Pos 56254
Tlp/ Fax (0293) 598249 email pkmparakan@yahoo.co.id
Laman puskesmasparakan.temanggungkab.go.id

GENERAL CONSENT PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, (pilih salah satu)

Pasien Penanggung jawab pasien, hubungan keluarga
(*Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/Kerabat)
Nama : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah :
1. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Hak - Hak Pasien
a. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
b. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional
c. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
d. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
e. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan
dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Puskesmas
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya
g. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan
h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
i. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
j. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya
k. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
Puskesmas
l. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya
m. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut
n. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk rahasia rekam
medik
o. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medik
p. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian kesehatan
q. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima
r. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
peundang-undangan
s. Menggungat dan atau menutut Puskesmas apabila Puskesmas diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana

Kewajiban - Kewajiban Pasien

a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas
b. Memberikan izin kepada fasilitas pelayanan kesehatan terhadap akses
rekam medis, baik rekam medis non elektronik maupun rekam medis
elektronik
c. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggungjawab
d. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Puskesmas
e. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
f. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya
 g. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan
di Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
h. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapu yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya
i. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan di Puskesmas dan dengan ini sadar bahwa tindakan tersebut
mengandung resiko medis dan memberikan kuasa kepada tenaga medis dan
paramedis serta tenaga kesehatan di Puskesmas untuk memberikan asuhan
perawatan, pemeriksaan fisik, terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan medis
yang diperlukan atau disarankan pada perawatan. Hal ini mencakup seluruh
pemeriksaan, pemberian atau tindakan medis, produk farmasi dan obat-obatan
dan pengambilan darah untuk pemeriksaan yang dibutuhkan untuk pengobatan
dan tindakan yang aman.
3. RAHASIA MEDIS DAN PRIVASI
Setuju bahwa Puskesmas wajib menjamin kerahasiaan informasi medis
baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun
penilitian, kecuali mengungkapkan sendiri oleh pasien atau orang lain yang
diberi kuasa oleh pasien. Pasien berhak memperoleh privasi dari Puskesmas dan
selama pasien memberikan izin dan memberikan kuasa kepada pihak yang diberi
kuasa, Puskesmas boleh mengeluarkan data medis pasien kepada pihak yang
diberi hak/kuasa. Dan Puskesmas akan menjaga privasi dan kerahasiaan
penyakit selama dalam perawatan.
4. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Telah diberikan informasi tentang cara pembayaran dan informasi
pembiayaan sesuai dengan jenis pembiayaan yang disepakati. Dan wajib untuk
membayar atau mematuhi tata cara dan acuan pembiayaan yang berlaku di
Puskesmas sesuai dengan Peraturan Bupati Temanggung No 23 Tahun 2019.
Tentang Pelayanan Kesehatan BLUD UPT Puskesmas di Kabupaten
Temanggung.
SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada fomulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran
penuh.
Temanggung,............................ Jam :......................
Pasien/Keluarga/ Pemberi Informasi Saksi Pihak Keluarga
Penanggung Jawab
(............................) (.............................) (...............................)