KELENGKAPAN ISI REKAM

MEDIS
No.Dokumen : SOP/VIII/UKP-
074/I/20
SOP No. Revisi :-
Tanggal terbit : 10 Januari 2020
Halaman : 1/3

DIDIK PONCO B, SKM

PUSKESMAS PARAKAN
NIP. 19640423 198611 1 001

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan,

rencana tindakan dan terapi pasien yang harus di jamin kerahasiaannya.
Rekam medis harus di nilai dan diisi dengan lengkap dan jelas
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk menilai dan melengkapi isi rekam medis,
membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/VIII/SK.1025/I/20 Tentang
Pengelolaan Rekam Medis di Pusat Kesehatan Masyarakat Parakan
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang
Rekam Medis
5. Prosedur/ Langkah-langkah 1. Petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis dari tiap unit
poli
2. Petugas rekam medis melakukan assembling pada tiap dokumen
rekam medis
3. Petugas rekam medis menilai kelengkapan isi rekam medis rawat
jalan yang memuat :
 Identitas pasien
 Tanggal periksa
 Kelengkapan SOAP
 Tanda tangan dokter
 Tanda tangan perawat
 Tanda tangan bidan
 Persetujuan tindakan (bila diperlukan)
 Untuk pasien gigi dilengkapi odontogram klinik
4. Petugas rekam medis melakukan penilaian dokumen rekam medis
pada berkas rekam medis yang sudah kembali ke ruang rekam medis
5. Petugas rekam medis melakukan penilaian dengan cek list

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas Parakan 1
 6. Petugas rekam medis mengembalikan dokumen rekam medis yang
belum lengkap ke bagian unit poli terkait

6. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan

7. Rekaman Historis Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. mulai
diberlakukan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas Parakan 2
 KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS
No.Dokumen : SOP/VIII/UKP-
074/I/20
DAFTAR No. Revisi :-
TILIK
Tanggal terbit : 10 Januari 2020
Halaman : 3/3

DIDIK PONCO B, SKM

PUSKESMAS PARAKAN
NIP. 19640423 198611 1 001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah petugas rekam medis menerima dokumen rekam medis dari
tiap unit poli?
2. Apakah petugas rekam medis melakukan assembling pada tiap
dokumen rekam medis?
3. Apakah petugas rekam medis menilai kelengkapan isi rekam medis
rawat jalan?
4. Apakah petugas rekam medis melakukan penilaian dokumen rekam
medis pada berkas rekam medis yang sudah kembali ke ruang rekam
medis?
5. Apakah petugas rekam medis melakukan penilaian dengan cek list?
6. Apakah petugas rekam medis mengembalikan dokumen rekam medis
yang belum lengkap ke bagian unit poli terkait?

Compliance Rate (CR) : .........%

Parakan, ..............................
Pelaksana/ Auditor

(.......................................)

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas Parakan 3