1.

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti pelaksanaan tindak lanjut (7.1.1.EP6)

2. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran (alur pendaftaran, Hak dan
Kewajiban pasien, ) (7.1.2 EP2 , 7.1.3 EP3)

3. Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi (7.1.2 EP4)

4. Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang

 bekerjasama (7.1.4 EP4)

5. Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain. (7.1.5 EP 1)

6. Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. (7.1.5 EP2)

7. Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi (7.2.1. EP2)

8. Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi rekam medis (7.2.2 EP1)

9. Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis (7.2.2 EP 3)

10. Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat
darurat (7.2.3 EP 2)

11. Bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan klinis. (7.3.1 EP 1)

12. Bukti pelaksanaan kajian dalam rekam medis dilakukan oleh masing-masing tenaga kesehatan
yang kompeten (7.3.1 EP 1)

13. Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan (7.3.2 EP 1)

14. Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi (7.3.2 EP
2)

15. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable (7.3.2.EP3)

16. Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan
medis, dan layanan terpadu (7.4.1 EP 2)

17. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti
 pelaksanaan audit klinis) (7.4.1. EP 3)

18. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis (7.4.1 EP4)

19. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut (7.4.1. EP 5)

20. Bukti SOAP pada rekam medis (7.4.2 EP 2)

21. Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis
 pasien (7.4.2 EP 3)

7.4.3 EP 1
 bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim

7.4.3 EP 2 dan 3 dan 6

Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis

7.4.3 EP 4
 Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien

7.4.3 EP 5
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan
risiko pengobatan

7.4.3. EP 7
Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis (KIE)

7.4.4 EP 1,2,4
Bukti pelaksanaan informed consent

7.4.4 EP 5
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan
informed consent) (AUDIT KLINIS)

7.5.1 EP 2
Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan)

7.5.1 EP 4
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan (Buku Log rujukan)

 NOTanggalJam No.RMRS.Rujukan PenelponPenerima Keterangan

TelponPasien Rujukandan No.Telpon telpon

7.5.2 EP 2
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang diminta

7.5.1 EP 6
Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan

7.5.3 EP 1,2,3
Bukti resume klinis pada pasien rujukan, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien,
speriksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan, periksa isi resume
klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

7.5.4

EP 1Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien pada rujukan langsung

EP 2 Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten

7.6.1

EP 2 Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis

EP 3 Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP (TIM AUDIT)

EP 4,5,6,7

Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah
rekam medis tertutup/terbuka) , Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis, Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan,

EP 8 Informed Consent

7.6.2
EP 1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi

7.6.4

EP 2 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan

EP 3,4,5 Bukti data hasil pengumpulan indicator, Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan, Bukti
tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis.

7.6.6

EP 3 Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan

 penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perlu

7.6.7 (Ada di lember informed consent)

EP 1 Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan

EP 2 bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

7.7.1 (Anestesi)
EP 1,2 Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan, bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten

EP 4,5 bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis, bukti pencatatan dalam rekam medis memuat
 jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan

7.7.2 (Bedah Minor dan Tindakan Gigi)

EP 1,2,3,4 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
 pembedahan, Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan
bedah, Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko,
manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga, bukti informed consent pada
kasus
 pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)

EP 6,7 Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi, Bukti catatan rekam medis berisi monitoring
selama dan setelah pembedahan

7.8.1

EP1,2 Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga,

EP 3 cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan
 penyuluhan/pendidikan pada pasien

EP4 Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam
rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)

7.9.1 (GIZI)
EP 1 Lihat: Catatan pemberian nutrisi pada pasien (dalam rekam medis atau buku/form catatan khusus)

EP3 bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)
EP 5 Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-
kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri

7.9.3 (GIZI)
EP 1,2,3,4 Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi , Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada rekam medis, Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan
gizi yang diberikan

7.10.1

EP1 Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik,

EP 2 Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk.

7.10.2
EP 1 Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan

EP 2 Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form
informasi yang disampaikan)

EP 3 Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
 pemulangan/rujukan

7.10.3
EP 1 Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien pada saat rujukan (kebutuhan transportasi,
 petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)

EP.2,3 bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan, bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria
rujukan yang ditandatangani pasien atau keluarga