M.HADORI,SKM,
UPT M.EPID
PUSKESMAS
PAGAR NIP:197007301994031003
GUNUNG
Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Kepala puskesmas mengidentifikasi kebutuhan
pembentukan tim interprofesi
Jumlah
……………………………………….
NIP: ………………..........................