PUSKESMAS JARAI
KODEKODE KKANGGOTA
NO. INDEKS :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................…… RIWAYAT ALLERGI :
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy :
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : R/
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
PemeriksaanFisik
NAMA : ................................................
NAMA KA. KELUARGA : ................................................
JENIS KELAMIN : ................................................
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ................................................
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................
ALAMAT : ................................................