REKAM MEDIS

KARTU PASIEN RAWAT JALAN

NAMA : ................................................. LK/PR No.BPJS:...................................... (PBI/NON PBI)
NAMA KK : ................................................. No. HP : ...................................
TGL LAHIR/UMUR : .................................... Riwayat Alergi:
AGAMA : .................................................
PEKERJAAN : .................................................
ALAMAT : .................................................
Jam mulai : ............... Jam selesai : ........................ Lama : ...................... Menit

Tgl SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING

TTV Diagnosa : Terapi :

TB :

BB :
Kode ICDX :

Rencana P. Penunjang :

Rencana Edukasi :
 Pola Makan :

 Pola Aktifitas :

 Dll. :
Rencana Rujukan :

Pelaksana tindakan sudahmelaksanakan& menjelaskan rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis dan

rencana terapi yang diberikandan memberitahukan pilihan tindak lanjut (........................)(........................)
Pasien sudah dijelaskan dan memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (.............)
Jam mulai : ............... Jam selesai : ........................ Lama : ...................... Menit

Tgl SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING

TTV Diagnosa : Terapi :

: TB :
Kode ICDX :

BB :

Rencana P. Penunjang :

Rencana Edukasi :
 Pola Makan :

 Pola Aktifitas :

 Dll. :
Rencana Rujukan :

Pelaksana tindakan sudah melaksanakan& menjelaskan rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis dan rencana
terapi yang diberikandan memberitahukan pilihan tindak lanjut (........................)(........................)
Pasien sudah dijelaskan dan memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (.............)