Blanko Status Rawat Jalan

UPTD PUSKESMAS SIGALINGGING MR:.................
KECAMATAN PARBULUAN Jenis Pasien : Umum/BPJS PBI/Non PBI

KARTU RAWAT JALAN No BPJS :
Nama : Riwayat Penyakit : Jantung - Maag
NIK : asma - hipertensi
Nomor SIM : Riwayat Alergi :
Nama Kelapa Keluarga :
Tgl. Lahir/Umur/JK :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat : Dsn…………………….Desa…………………….. Kec. Parbuluan
Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Cerai Mati
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autoanamnesis/ Vital Sign Diagnosa Sementara : R/
Alloanamnesis : TD : mmHg
KU : HR : x/menit Diagnosa :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
………. Pemeriksaan Fisik ICD X :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

…………………………………
Edukasi :
Pola Makan ……………………
Pola Aktivitas ……………………
Rencana Rujukan :………………..
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
Pasien sudah memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (Informed choice) dan menyetujui tindakan yang
dilakukan (Informed consent)
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..
…………………………………
Edukasi :
Pasien sudah memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana terapi serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (Informed choice)
dan menyetujui tindakan yang dilakukan (Informed consent)
PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT: PUSKESMAS SIGALINGGING
Jl. Dolok Sanggul No: __ Telp: (0627)-Sigalingging Kode Pos: 22282
MR:.................
KARTU RAWAT JALAN Jenis Pasien : Umum/BPJS PBI/Non PBI
No BPJS :
Nama : ANDREAS SAGALA Riwayat Penyakit : Jantung - Maag
NIK : 1211104505750005 asma - hipertensi
Tgl. Lahir/Umur/JK : Labuhan batu / 26 Oktober 1999
Nama Kepala Keluarga : Ual Sagala
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Huta Buntul Laehole Kecamatan Parbuluan
Status Perkawinan : Belum kawin

10/2/2020 Alloanamnesis : TD : 90/60 mmHg Cerebral palsy + kwashiorkor
KU : tidak bisa berjalan HR : 88 x/menit Diagnosa :
RR : 18 x/menit
KT : dialami os sejak lahir. Disertai dengan tidak
Jam T : 36,5 0 C
bisa berbicara, tidak bisa mengangkat anggota
Mulai : gerak
………. Pemeriksaan Fisik ICD X : G80

Selesai TB : 124 Cm
……….. BB : 20 Kg
Lama LP : 44 Cm
………..

…………………………………
Edukasi :
Pola Makan : PMT + susu
Rencana Rujukan : Spesialis Anak
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
DINAS KESEHATAN
MR:.................
No BPJS : 0000241597045
Nama : MAJU YUSUF MASRO SAGALA Riwayat Penyakit : Jantung - Maag
Tgl. Lahir/Umur/JK : Hutabuntul / 18 Juli 2001
Agama : Kristen
Pekerjaan :-

RR : 18 x/menit
Jam T : 36,6 0 C
Mulai : gerak

Selesai TB : 136 Cm
……….. BB : 12 Kg
Lama LP : 37 Cm
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
DINAS KESEHATAN
MR:.................
No BPJS : 0000241597113
Nama : YOGI SAMUEL SAGALA Riwayat Penyakit : Jantung - Maag
Tgl. Lahir/Umur/JK : Hutabuntul / 10 Januari 2003
Agama : Kristen
Pekerjaan :-

RR : 18 x/menit
Jam T : 36,2 0 C
Mulai : gerak

Selesai TB : 136 Cm
……….. BB : 22,8 Kg
Lama LP : 46 Cm
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
DINAS KESEHATAN
MR:.................
No BPJS :
Nama : NARTA WIJAYA BANGKIT SAGALA Riwayat Penyakit : Jantung - Maag
Tgl. Lahir/Umur/JK : Hutabuntul / 6 Mei 2013
Agama : Kristen
Pekerjaan :-

RR : 18 x/menit
Jam T : 36 0 C
Mulai : gerak

Selesai TB : 94 Cm
……….. BB : 10 Kg
Lama LP : 40 Cm
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :
RR : x/menit
Jam KT : T : 0
C
Mulai :
Selesai TB : Cm
……….. BB : Kg
Lama Dll :
………..

…………………………………
Edukasi :

Blanko Status Rawat Jalan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Status Rawat Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPTD PUSKESMAS SIGALINGGING MR:.................

KECAMATAN PARBULUAN Jenis Pasien : Umum/BPJS PBI/Non PBI

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

………. Pemeriksaan Fisik ICD X : G80

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

………. Pemeriksaan Fisik ICD X : G80

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

………. Pemeriksaan Fisik ICD X : G80

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

………. Pemeriksaan Fisik ICD X : G80

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Anda mungkin juga menyukai