Nomor RM :

Nama : .
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
Tanggal Lahir :
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com
Jenis Kelamin : .
PENGKAJIAN AWAL (label pasien )
PASIEN .
RAWAT JALAN L / P

Tgl / Jam Kunjungan : .. Usia Saat Kunjungan :

Poli :
..
Anak TANDA VITAL SKRINING NUTRISI FUNGSIONAL
Tekanan darah : Berat Badan :
OBG Alat Bantu :
mmHg g/Kg
Frekuensi Nadi : Tinggi Badan :
P Dlm Prothesa :
x/mnt Cm
Frekuens Nafas : IMT :
Bedah Cacat Tubuh :
x/mnt Kg/M 2

Suhu : Lingkar Kep : ADL : Mandiri

Ortopedi o
C Cm Dibantu
B Syaraf SKOR NYERI
Jantung
Syaraf
Paru
Mata
THT
Kulit
Gizi RISIKO JATUH
Anestesi Riwayat jatuh dalam 3 Bln Ya : 25 Tidak : 0

Ada Diagnosis Sekunder Ya : 15 Tidak : 0

Akupuntur
Gilut Menggunakan Alat Bantu Kruk / Kursi Roda : 15 Berpegangan : 30
Medis
Gaya Berjalan Lemah : 10 Ada Gangguan : 20
Dsr
Pegawai Status Mental Orientasi Normal : 0 Disorientasi : 20
Nama & TTD
Jiwa Jumlah Skor :
Perawat
PTRM Bila Jumlah Skor 0 - 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah
WK Bila jumlah Skor > 51 : Risiko Jatuh Tinggi
Rehab
PENGKAJIAN DOKTER
Med
PPKT Keluhan Utama :

Riwayat penyakit Dahulu :

Riwayat Allergi :
Riwayat Obat yang diminum :
Status Gizi : Gizi Kurang / Buruk Gizi Cukup
Gizi Lebih
Anamnesis (S)

Pemeriksaan Fisik (O)

Stempel Gambar
Diagnosis (A)

Rencana Terapi (P) :

Rencana Pemeriksaan
Penunjang
Di Rujuk / Konsul Gizi Klinik Rehab Medis Tim Nyeri Edukasi
Lain-lain

Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan

Nomor RM :
Nama : .
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
Tanggal Lahir :
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com
Jenis Kelamin : .
PENGKAJIAN AWAL (label pasien )
PASIEN .
RAWAT JALAN L / P

POLI PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE PEMECAHAN NAMA &

JAM & TGL MASALAH : SOAP TTD
Subyektif & Obyektif Assesmen & Perencanaan
Tx
 POLI PENCATATAN MENGGUNAKAN METODE PEMECAHAN NAMA &
JAM & TGL MASALAH : SOAP TTD
Subyektif & Obyektif Assesmen & Perencanaan
Tx
 Nomor RM :
Nama .
Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek
Telp : (0264) 311531(Hunting), Fax (0264) 301540
Tanggal :
E-mail : rsu_sarasckp@yahoo.com
Lahir : .
PENGKAJIAN AWAL Jenis :
PASIEN Kelamin .
RAWAT JALAN (label L / P
pasien )
TGL DIAGNOSIS OPERASI / TERAPI DOKTER
/ PROSEDUR (NAMA &
TTD)
JAM
TGL DIAGNOSIS OPERASI / TERAPI DOKTER
/ PROSEDUR (NAMA &
TTD)
JAM