Nomor RM : ……………….….

PUSKESMAS LAGEUN
Nama : ………………..….
Tanggal Lahir : .............................
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Jenis Kelamin : L / P

Poli : Tgl/Jam Kunjungan : ......................... Usia Saat Kunjungan :...................................

Umum PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

KIA Tanda Vital Skrining Nutrisi Fungsional
MTBS Tekanan Darah : mmHg Berat Badan : g/Kg Alat Bantu :
PTM Frekuensi Nadi : x/mnt Tinggi Badan : cm Prothesa :
Frekuensi Nafas: x/Mnt IMT : Kg/M² Cacat Tubuh :
Suhu : °C Lingkar Kep : cm ADL : □Mandiri □ Dibantu
RIWAYAT PSIKOLOGIS
 Tidak Semangat  Rasa Tertekan  Depresi  Sulit Tidur  Cepat Lelah  Sulit Berbicara

 Kurang nafsu makan  Sulit konsentrasi  Menggunakan Obat Penenang  Merasa Bersalah

Skor Nyeri ( Skala VAS )

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Risiko Jatuh
Riwayat jatuh dalam 3 Bln Ya : 25 Tidak : 0
Ada Diagnosis Sekunder Ya : 15 Tidak : 0
Menggunakan Alat Bantu Kruk/Kursi Roda : 15 Berpegangan : 30
Gaya berjalan Lemah : 10 Ada Gangguan : 20
Status Mental Orientasi Normal : 0 Disorientasi : 20
Jumlah Skor :
Kriteria Penilaian : Skor 0 – 24 : Skor 25 – 50 : Skor ≥ 51 :
Tidak Risiko Jatuh Risiko Jatuh Rendah Risiko Jatuh Tinggi
Assesmen Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan

Tanggal & Jam : Nama & Tanda Tangan :

PENGKAJIAN DOKTER

Keluhan utama :

Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat Alergi
Riwayat Obat yang diminum :

Status Gizi : □ Gizi Kurang / Buruk □ Gizi cukup □ Gizi Lebih

Pemeriksaan Fisik (O)

Diagnosis ( A )

Rencana Terapi ( P ) :

Rencana Pemeriksaan
Penunjang
Di Rujuk / Konsul
Tanggal & Jam
□ Gizi Klinik □ Rehab Medis □ Tim Nyeri □ Edukasi
□ Lain Lain : .....................................................................
Nama Dokter Tanda tangan