PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

Nama Pasien : ……………………........................................ No. RM.

Tgl. Lahir : ……………………........................................ - -
RM. 1.5
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan Ruang / Klinik : ...........................
Jenis Pembayaran :
Agama : ………………………………………... ☐ Umum
Suku : ………………………………………...
☐ Asuransi : ………………………………………........
Bangsa : ………………………………………...
Bahasa : ………………………………………... Dikirim Oleh :
Alamat : ………………………………………... ☐ Dokter ☐ Puskesmas ☐ Bidan
…………………………….…………............................... ☐ Klinik ☐ RS Lain ☐ Datang Sendiri
……………………………….………...............................
Alergi : ☐ Tidak Ada ☐ Tidak Tahu
Pendidikan : ………………………………………...
☐ Alergi Obat Reaksi :
Pekerjaan : ………………………………………...
…………................☐ Alergi Makanan Reaksi :
Nama Ortu / : ………………………………………...
…………................☐ Alergi lain ………
Suami / Istri
Reaksi : …………................
Pekerjaan : ………………………………………...
No. HP : ………………………………………... Hambatan : ☐ Ya ☐ Tidak
Keluhan Utama :
…………………………….…………............................................................................................................................
…………………………….…………............................................................................................................................
Pengkajian diperoleh dari : ☐ Pasien sendiri ☐ ...................., Hubungan dengan pasien .....................
1. Pemeriksaan Fisik
TD : ....... mmHg, Suhu : ......℃, RR : ...... x/m, Nadi : ...... x/m, BB : ......... TB : .............
Kesadaran : ☐ CM ☐ Apatis ☐ Somnolent ☐ Soporocoma ☐ Coma
Nyeri / Tidak Nyaman : ☐ Tidak ☐ Ya, Nyeri di .......................... Skor : ....................................

Klasifikasi Skala Penilaian Nyeri Ekpresi Wajah Berdasarkan Penilaian Nyeri

Tidak Nyeri Nyeri Cukup Sangat Nyeri

Nyeri Ringan Sedang Nyeri Nyeri Hebat

Skrining Nyeri : ☐ Tidak Ada ☐ Nyeri Kronis ☐Nyeri Akut

Skala Nyeri : ................................ Lokasi : ....................... Durasi : ............... Frekuensi : .....................
Nyeri hilang : ☐ Minum Obat ☐ Istirahat ☐ Mendengarkan Musik
☐ Merubah Posisi ☐ Lain-lain, sebutkan .........................................................................
Diberitahuakan ke dokter : ☐ Tidak ☐ Ya, Pukul : .......................................................................................

2. Skrining Resiko Jatuh

No Penilaian Pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan (salah satu atau lebih)
1) Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
a 2) Jalan menggunakan alat bantu
(kruk / tripod / kursi roda / orang lain)

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi / meja /

b
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Bila ditemukan salah satu, a atau b : Edukasi
Bila ditemukan keduanya : 1. Mendapatkan prioritas tempat duduk / kursi roda
2. Didahulukan dalam antrian pelayanan
 PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN
Nama Pasien : ……………………........................................ No. RM.
Tgl. Lahir : ……………………........................................ - -
RM. 1.5
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan Ruang / Klinik : ...........................
3. Riwayat Kesehatan
Operasi yang pernah dialami : jenis Operasi ............................................. Tanggal ...................................
Komplikasi yang ada ..........................................................................................................................................
Riwayat penyakit dalam keluarga saat ini .......................................................................................................
Ketergantungan terhadap : ☐ Tidak ☐ Ya : ☐ Obat-obatan ☐ Rokok ☐ Alkohol ☐ Lain-lain
Jelaskan ................................................................................................................................................................
Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) : ☐ Tidak ☐ Ya
Jelaskan ................................................................................................................................................................

4. Skrining Nutrisi
a. Indek masa tubuh (IMT) < 18.5 kg/m2 ☐ Ya ☐ Tidak
b. Kehilangan berat badan 5% dalam 3 bulan terakhir ☐ Ya ☐ Tidak
c. Asupan makanan kurang dalam 1 minggu terakhir ☐ Ya ☐ Tidak
d. Menderita penyakit yang berat ☐ Ya ☐ Tidak
(Jika jawaban Ya 1 atau lebih, harus dikonsulkan ke ahli gizi)

5. Pengkajian Sosial & Psikologis

Kondisi Psikologis : ☐ Tidak semangat ☐ rasa tertekan ☐ Cepat Lelah ☐ Sulit Tidur
☐ Sulit konsentrasi ☐ Sulit bicara ☐ Merasa bersalah ☐ Cemas
Adanya riwayat gangguan jiwa dimasa lalu : ☐ Tidak ☐ Ya
Adanya keluarga yang gangguan jiwa : ☐ Tidak ☐ Ya, Siapa : ............................................
Adanya gangguan perilaku : ☐ Tidak ☐ Ya, Berupa : ...........................................
Kondisi Sosial
Tinggal dengan : ☐ Orang tua ☐ Suami / Istri ☐ Sendiri
Keluarga terdekat : ............................ Hubungan : .............................................
No. Telp : ...............................................................................................
Curiga penganiayaan / penelantaran : ☐ Ya ☐ Tidak
Kegiatan ibadah : ..............................................................................................

Jombang, ............................................
Perawat / Bidan

( )
Tanda Tangan dan Nama Terang