PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI

DISTRIK YAPEN TIMUR

Jl. PENDIDIKAN DAWAI
NO BERKAS : . /PKM-DWI/SR/ . / 201
STATUS RAWAT INAP PASIEN
IDENTITAS PASIEN RESUME
Nama : Ruangan :
Usia : tahun bulan
Tanggal Masuk : ...
Jenis Kelamin : L / P Jam Masuk : pk. WIT
Alamat : .
Tanggal Keluar : ...
Agama : . Jam Keluar : pk. WIT
Pekerjaan : .
No. BPJS/KIS :
Suku Bangsa : .
Diagnosis Akhir :
Status : Kawin / Belum
ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi obat :

PEMERIKSAAN FISIK TANDA TANDA VITAL

GSC MATA VERBAL MOTORIK Skor TD : / mmHg
1 Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2 Nyeri Tak Jelas Ekstensi abnormal N : . x/menit
3 Suara Meracau Fleksi abnormal
4 Spontan Bingung Fleksi akibat nyeri RR : . x/menit
5 Normal Melokalisir nyeri
6 Menurut perintah S : .. oC
R. Pupil Kiri N Konstriksi Dilatasi Non reaktif cm
R. Pupil kanan N Konstriksi Dilatasi Non reaktif cm BB : kg
KU : Tampak sakit ringan / sedang / berat Abdomen :
Gizi : Lebih / Cukup / Kurang / Sangat kurang Hepar :
Pernapasan : Bebas / Tidak Sesak / Simetris Lien :
Tersumbat / Sesak / Asimetris Genitalia :
Kepala : Sklera icterus : Conj. Anemis : Ekstremitas :
Leher : Kulit :
Thoraks : Lain lain :
Paru : VBS Ronchii : Wheezing :
Jantung : S1 S2 : Regular / Irregular , Murmur :
 STATUS LOKALISASI PENUNJANG
Laboratorium :

Radiologi :

DIAGNOSIS

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

PROGNOSIS : Bonam / Dubia / Ad Malam

TATALAKSANA
No. Obat / Dosis / Rute Jam No. Obat / Dosis / Rute Jam

DOKTER
Tanda Tangan & Nama Jelas

(.)
 PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI Nama :
DISTRIK YAPEN TIMUR Usia :
Jl. PENDIDIKAN DAWAI Jenis Kelamin : L / P
Ruangan :
LEMBAR OBSERVASI PASIEN RAWAT INAP
TANGGAL
JAM
S N R T

41 240

220

200
GRAFIK TANDA TANDA VITAL

40 180
60
200
150

39 160 50
120

130
90
38 80
100 40 70
60

70 30
37 30

40 20

36
10 10
OBAT OBATAN
No OBAT JAM

Paraf Perawat
 PUSKESMAS PERAWATAN DAWAI Nama :
DISTRIK YAPEN TIMUR Usia :
Jl. PENDIDIKAN DAWAI Jenis Kelamin : L / P
Ruangan :
Tanggal / Jam PERJALANAN PENYAKIT TERAPI
S P:

A
 SURAT JAMINAN PELAYANAN PERAWATAN (SJPP)

Telah di rawat inap pada Puskesmas Perawatan Dawai :

1 Nama

2 Usia TAHUN BULAN

3 Alamat

4 No. Kartu BPJS / KIS

5 Tanggal Masuk Perawatan

6 Tanggal Keluar Perawatan

7 Lama Hari Perawatan

8 Diagnosis Akhir

9 Keadaan setelah dirawat Sembuh / Meninggal / Dirujuk / Pulang Paksa*

Petugas Yang Merawat, Pelayanan tersebut telah diterima

Oleh Penderita / Keluarga*

() (.)

NB : *Coret salah satu