RAHASIA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211 Email : puskesmasperawatanmenawi@gmail.com

STATUS PASIEN
Nama Px : ............................................. Ruangan : .................................... No TT : .................
Umur Px : ....................................Bln / Thn
Agama : Islam / Kristen Tgl Masuk : .................................... Jam : .................
Kelamin : Pria / Wanita Tgl Keluar : .................................... Jam : .................
Pendidikan : ............................................. Tgl Meninggal : .................................... Jam : .................
Suku : ............................................. No. Med. Rec : ....................................
Pekerjaan : ............................................. No. Kartu PKM: ....................................
Status : K / BK / J / D / ...................... Jenis Kunjugan :
Alamat : ............................................. Jaminan Kesh : JMK/B/ASK/G/KIS/KPS/
: ....................................
Anamnese :

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar :
Diagnosa Sekunder :
Pemeriksaan Fisik : Cara Masuk :
- TD : / mmHg Pools/Nadi : x
/m 1. Rujukan
- SB : ⁰c Resp/Pernapasan : x
/m 2. Kasus Polisi
3. Datang Sendiri
- BB : kg Keadaan Umum / GCS :
4. .......................................

............................................................................................................................. Keluar :
............................................................................................................................. 1. Sembuh
............................................................................................................................. 2. Tidak Sembuh
............................................................................................................................. 3. Rujuk
............................................................................................................................. 4. Dipulangkan
............................................................................................................................. 5. Pulang Paksa
............................................................................................................................. 6. ..............................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Komplikasi & Manifestasi
Pembedahan (tanggal) :
Yang Memulangkan / Menyatakan meninggal PKBRS :
.................................................................... I. Jmlh anak hidup :
II. Status :
III. Sudah :
- MOW/P : - IUD :
- Suntik : - PIL :
IV. Tidak / Belum KB
- Kondom - Opr
( ......................................................) V. Perlu KB tp. Belum KB karena : ...............................................
......................................................................................................
......................................................................................................

Created By. Maher

PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI Lembar .......................
Perjalanan Penyakit Ruangan : No. Med. Rec. :
No. TT : No. Kartu PKM :
Lembar Perintah Dokter Nama Px : Jaminan Kesh : JMK/B/ASK/G/KIS/KPS/..............
dan Pengobatan Umur Px : Jenis Kunj. :
Alamat :
Diagnosa :
Tanggal / Perintah Pengobatan / Tindakan yang Tanda Tangan
Perjalanan Penyakit
Jam diberikan / Intruksi dokter Dokter
PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI Lembar .......................
Catatan Perkembangan Ruangan : No. Med. Rec. :
No. TT : No. Kartu PKM :
Nama Px : Jaminan Kesh : JMK/B/ASK/G/KIS/KPS/..........
Umur Px : Jenis Kunj. :
Lembaran Observasi Alamat :
Perawat Jaga Diagnosa :
Tanggal / Tanda Tangan
Keluhan Penderita Tindakan Perawatan / Pengobatan
Jam Perawat
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211 Email : puskesmasperawatanmenawi@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur / Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam Medic :
Kelas / Ruang :
Dengan ini menyatakan sesunggunya

MENYATAKAN
Untuk diteruskan : Dirujuk / Rawat Inap
Untuk Dilakukan : Operasi / Tindakan Medik / Opname
Terhadap : Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / .................................

Yang Bernama :
Umur / Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam Medic :
Kelas / Ruang :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, serta kemungkinan – kemungkinan yang timbul
apabila :
- Tidak dilakukan Perawatan dan Pengobatan (Opname)
- Dihentikannya Rawat Tinggal atau (pulang paksa)
- Dilakukan Operasi / Tindakan Medic / Dirujuk
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter
c. Atas tanggung Jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolak untuk dimulai atau diteruskan Perawatan /
Pengobatan / Dilakukan Operasi / Tindakan Medic / Dirujuk / Dirawat tinggal yang dianjurkan.

Aitiri, .................................... 2021

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Petugas Jaga Rawat Inap

.................................................... ........................................................
Nip.

Saksi 2

...................................................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211 Email : puskesmasperawatanmenawi@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam Medic :
Kelas / Ruang :
Dengan ini menyatakan sesunggunya

MENOLAK
Untuk diteruskan : Dirujuk / Rawat Inap
Untuk Dilakukan : Operasi / Tindakan Medik / Opname
Terhadap : Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Orang Tua / .................................

Yang bernama :
Umur / Kelamin : Lk / Pr
Alamat :
No. Rekam Medic :
Kelas / Ruang :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya, serta kemungkinan – kemungkinan yang timbul
apabila :
- Tidak dilakukan Perawatan dan Pengobatan (Opname)
- Dihentikannya Rawat Tinggal atau (pulang paksa)
- Dilakukan Operasi / Tindakan Medic / Dirujuk
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter
c. Atas tanggung Jawab dan resiko saya sendiri, saya tetap menolak untuk dimulai atau diteruskan Perawatan /
Pengobatan / Dilakukan Operasi / Tindakan Medic / Dirujuk / Dirawat tinggal yang dianjurkan.

Aitiri, .................................... 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Petugas Jaga Rawat Inap

.................................................... ........................................................
Nip.

Saksi 2

...................................................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211 Email : puskesmasperawatanmenawi@gmail.com

RESUME MEDIS PASIEN KELUAR

Nama :
Umur : Sex : L/P

No. Register

Alamat :
Ringkasan Riwayat Penyakit :
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Fisik :
2. Laboratorium :
3. Radiologi :
4. Penunjang lain :

DIAGNOSA SAAT MASUK :

DIAGNOSA BANDING SAAT MASUK:
PENGOBATAN / TINDAKAN MEDIS :
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

DIAGNOSA AKHIR :
KESIMPULAN AKHIR :

Keadaan Keluar : Sembuh Belum Sembuh Meninggal ≤ 28 Jam Meninggal ≥48 Jam
Cara Keluar : Atas Persetujuan Pulang Paksa Melarikan Diri Dirujuk Lain-lain

CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :
3. Cuti yang diberikan Tgl : s/d

Aitiri, ........................................... 2021

Dokter Yang Merawat

...........................................................
NIP/NRPT ..............

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

 PUSKESKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211 Email : puskesmasperawatanmenawi@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

1. Pasien dikirim dari unit : ................................................................ ke Unit : ..................................................................

2. Hari / Tanggal / Jam
: .............................................../ ................................................../............................................./
3. No Rekam Medic : .....................................................................................................................................................
4. Jenis Pembayaran : SWASTA / KPS / BPJS / Nomor Jaminan : ................................................................
5. Nama Pasien : ......................................................................................................................................................
6. Tanggal lahir / Umur : .....................................................................................................................................................
7. Diagnosis Kerja : ......................................................................................................................................................
8. Indikasi Rawat : ......................................................................................................................................................
9. Tindakan yang akan dilakukan
dan alternatifnya : ......................................................................................................................................................
10. Nama DPJP : dr. ..............................................................................................................................................

Informasi rencana Perawatan hasil yang diharapkan dapat berubah selama Perawatan Rawat Inap sesuai
dengan perkembangan kondisi pasien.

Aitiri, ..................................................... 2020

Pasien/Keluarga/Orang Tua/Wali/Kurator Dokter Pengirim

( ........................................................................... ) ( ........................................................................... )
*Nama Terang dan tanda tangan* *Nama Terang dan tanda tangan*
 ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : TANGGAL : NO CM :
UMUR : SEX :L/P KELAS : RUANG :
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL TINDAKAN
PENGKAJIAN DIAGNOSA RENCANA EVALUASI NAMA & TTD
JAM KOLABURASI MANDIRI
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
PUSKESKESMAS PERAWATAN MENAWI
DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211 Email : puskesmasperawatanmenawi@gmail.com

DAFTAR PERMINTAAN BARANG IGD & RAWAT INAP

No Nama /Jenis Barang Jumlah Permintaan Yang dilayani Ket.

1 Standar Infus 5 buah IGD & R. Inap

2 Kasur 5 buah R. Inap
3 Tempat Tidur 1 buah R. Inap
4 Genset 1 Unit R. Inap
5 Televisi 21” 1 Unit R. Inap
6 Parabola R. Inap
7 Leptop R. Inap
8 Printer R. Inap
9 Kulkas R. Inap
10 Tempat Tidur Tindakan 2 Unit IGD
IGD (Pakai roda dikaki)
11 Balon Lampu Phillips 10 Buah Perawatan
45 Waat
12 Jam Dinding 3 Buah Perawatan
13 Kipas angin Dinding 4 Buah R. Inap
14 Dinsphenser Cool dan Hot 1 Buah R. Inap
15 Rice Cooker 1 Buah R. Inap
16 Konfor masak 1 Buah R. Inap
17 Lampu Sorot IGD 2 Buah IGD
18 Meja Instruments 2 Buah IGD & R. Inap
19 Duuph Berlubang 1 Set IGD
20
21
22
23

Menawi, 13 Mei 2019

Mengetahui, Penanggung Jawab Rawat &

Kepala Puskesmas Perawatan Menawi Perawatan Rawat Inap

MARTHEN SEMBAI, S.Kep MAHER M.U BONAY, Amd. Kep

Nip.19621031 198703 1 011 Nip. 19840811 201004 1 001