RSUD H.

Damanhuri Barabai
Jl. Murakata 04

REKAM MEDIK INSTALASI GAWAT DARURAT RM. 1.1

TRIAGE
TRIAGE
RMK :
MERAH KUNING HIJAU HITAM
TANGGAL : TTD DOKTER TRIAGE TTD PERAWAT TRIAGE
Jam Masuk :
Jam Diperiksa :
Response time :
NAMA : TGL. LAHIR UMUR SEX :
………………………………………………………………………………………………………………….. L
(Sesuai tanda pengenal) …./…./………. P
ALAMAT :
…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….………………………………………… TELP.

PEMBIAYAAN : ⃞ UMUM ⃞ BPJS PBI ⃞ JAMKESDA / PROV ⃞ BPJS NON PBI ⃞ ………………………………………..

DIANTAR OLEH : ALAT TRANSPORTASI :

⃞ keluarga ⃞ polisi ⃞ petugas kes :…………………… ⃞ ambulan ⃞ mobil polisi ⃞ jalan kaki
⃞ datang sendiri ⃞ kendaraan umum : ………………………………………………………….
⃞ lain – lain : ……………….…... ⃞ kendaraan pribadi : …………………………………………………………
SUMBER : RUJUKAN
⃞ Non trauma ⃞ Autoanamnesa Dari : ……………………………………………………………………….
⃞ Trauma ⃞ Alloanamnesa : …………………………… Diagnosa : ……………………………………………………………………….
Hub dg pasien : …………………………... Pengantar : ……………………………………………………………………….
KELUHAN UTAMA (ALASAN MASUK RS) : ……………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PENYAKIT :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
⃞ DOA : tidak ada tanda kehidupan, tidak ada denyut nadi, tidak ada reflek cahaya, EKG Flat
Jam DOA : …………………………….. WITA
TRIAGE
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON URGENT FALSE EMERGENCY
LEVEL 1 LEVEL 2 LEVEL 3 LEVEL 4 LEVEL 5
⃞ Terintubasi ⃞ Ancaman
AIRWAY ⃞ Bebas
⃞ Sumbatan ⃞ Bebas
⃞ Apnoe ⃞ Terintubasi ⃞ Spontan
⃞ Ventilator ⃞ Sumbatan
BREATHING ⃞ Normal ⃞ Normal ⃞ Normal
⃞ Wheezing
⃞ Ronchi ⃞ Ronchi

⃞ Henti jantung ⃞ Nadi teraba lemah ⃞ Nai teraba kuat

⃞ Nadi tidak teraba ⃞ Akral dingin ⃞ Akral hangat
⃞ Akral dingin ⃞ Bradikardi
CIRCULATION
⃞ Takikardi ⃞ Turgo sedang ⃞ Turgo baik
⃞ CRT > 2 detik
⃞ Turgor kulit jelek
⃞ Tidak respon ⃞ Respon dengan ⃞ Respon verbal ⃞ Sadar
⃞ Kejang rangsang nyeri ⃞ Apatis
DISABILITY
⃞ GCS < 9 ⃞ Gelisah ⃞ Somnolen ⃞ GCS 14 ⃞ GCS 15
⃞ GCS 9 -12 ⃞ GCS 13
Prediksi pemeriksaan
⃞ Komplek ⃞ Simpel ⃞ Simpel / tidak perlu
penunjang
Prediksi SDM yang akan
⃞ Aktfikan code blue ⃞ > 2 DPJP ⃞ 1 DPJP / dr. Umum ⃞ dr. Umum
terlibat
TD : ………………………………. MMHG N : …………………………………… X/MNT
TB : ………………… CM BB : ………………….. KG SAT.O2 : ……………….. %
RR : ………………………………. X/MNT T : …………………………………… C°
ALERGI :
⃞ Obat : ………………………………………………………………………………………………………………..
⃞ Makanan : …………………………………………………………………………………………………………..
PERSEPSI SENSORI RM. 1.2

NIPS FLACC NUMERIC COMPORT

SKLA NYERI Pediatri humpty dumpty Resiko jatuh dewasa Resiko jatuh lansia
(skala morse) (skala ontario)
⃞ Rendah : 0 – 24 ⃞ Rendah : 7 – 11 ⃞ Rendah : 0 – 5
⃞ Sedang : 25 – 44 ⃞ Tinggi : > 12 ⃞ Sedang : 6 – 16
⃞ Tinggi : > 45 ⃞ Tinggi : 17 – 30

⃞ 1 -–2 ⃞ 3–4 ⃞ 5–6 ⃞ 7–8 ⃞ 9 – 10

Status Fungsional Skrining Gizi (MST) : Faktor Budaya terkait kesehatan :
Aktivitas dan mobilisasi : Total skor : ………………………………… ………………………………………………………
⃞ Mandiri Dx khusus : ………………………………… ………………………………………………………
⃞ Perlu bantuan, sebutkan : …………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………
⃞ Alat bantu jalan, sebutkan : ………………………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………………

Psikologis : Sosial / Ekonomi :

⃞ Emosi stabil / kooperatif ⃞ Marah ⃞ Cemas ⃞ Takut ⃞ Hidup sendiri ⃞ Bersama keluarga
⃞ Gelisah / Amuk ⃞ Percobaan bunuh diri ⃞ Halusinasi ⃞ Bersama teman ⃞ Rumah perawatan / jompo
⃞ Lain – lain : ……………………………………………………………………………………… ⃞ Tunawisma ⃞ Lain – lain : …………………………………………………
Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
⃞ Tidak ⃞ Ya , sebutkan : ⃞ Pendengaran ⃞ Penglihatan ⃞ Kognitif ⃞ Fisik
⃞ Budaya ⃞ Emosi ⃞ Bahasa ⃞ Lainnya : ………………………………………………………………………………………
dibutuhkan penerjemah : ⃞ Tidak ⃞ Ya, sebutkan : …………………………………………… Bhs. Isyarat : ⃞ Tidak ⃞ Ya
kebutuhan edukasi, pilih topik pada kotak yang tersedia :
⃞ Diagnosa dan manajemen penyakit ⃞ Obat – obatan / terapi ⃞ Diet dan nutri ⃞ Tindakan keperawatan
⃞ Manajemen nyeri ⃞ Lain – lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
√ Diagnosa keperawatan √ Intervensi √ Intervensi Tgl / Jam TTD
BERSIHAN JALAN NAFAS BERSIHAN JALAN NAFAS HECTING
TIDAK EFEKTIF
POLA NAFAS TIDAK O2 ……… LPM VIA ……………………… DRESSING LUKA
EFEKTIF
KERUSAKAN PERTUKARAN
GAS POSISI ……………………………………… ……………………………………………
KURANG VOLUME CAIRAN TRANSFUSI ……………………………………………
…………………………………
KELEBIHAN VOLUME
MONITORING VITAL SIGN ……………………………………………
CAIRAN
NYERI AKUT MONITORING CAIRAN ……………………………………………
…………………………………………… MANAJEMEN NYERI ……………………………………………
…………………………………………… PSG KATETER URINE ……………………………………………
CATATAN PERKEMBANGAN
S: S:
O: O:
A: A:
P: P:
PEMERIKSAAN FISIK NORMAL KETERANGAN PEMERIKSAAN LAINNYA
⃞ Kepala ⃞
⃞ Mata ⃞
⃞ THT ⃞
⃞ Mulut ⃞
⃞ Leher ⃞
⃞ Dada ⃞
⃞ Abdomen ⃞
⃞ Punggung ⃞
⃞ Genetalia ⃞
⃞ Ekstrimitas ⃞
 RM. 1.3

Status Lokalis

Status Kode Diagram :

VL : Vulnus laseratum (robek) VM : Vulnus morsum (gigitan binatang) VP : Vulnus punctum (tusuk) VS : Vulnus scissum (sayat)
C : Combustio Ek : Ekskoriasi E : Eritema P : Ptekie D : Dekubitus
S : Scar ST : Stoma UD : Ulkus diabetik O : Other ( tato, amputasi, perubahan warna)

DIAGNOSA MEDIS :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TERAPI MEDIS TGL / JAM TTD

DISCHARGE PLANNING (untuk rawat jalan) Menjelaskan Dijelaskan

⃞ Obat – obatan :
⃞ Rencana pengobatan :
⃞ Tanggal kontrol : …………………………………… ⃞ Tempat kontrol : ……………………………………

PASIEN KELUAR IGD ⃞ RJ. Kontrol : ……………………………………………………………… ⃞ MRS ruang : ………………………………………………………………

⃞ Operasi : ……………………………………………………………… ⃞ Post op MRS ruang : ……………………………………………………
⃞ Meninggal jam : …………………………………………………………
………………………………… ⃞ Pindah RS : ……………………………………………………………… ⃞ Pulang paksa (APK) ⃞ lain – lain : ………………………
(TGL / JAM)
Nama & TTD SUDAH DISERAHKAN :
keluarga
⃞ Lab ⃞ EKG ⃞ CTScan / USG ⃞ Foto : ……………………………………………
kondisi pasien sudah dijelaskan
& menerima risiko ⃞ Surat rujukan asli ⃞ Surat masuk ⃞ Surat keterangan medis pindah RS ⃞ Surat kematian
Kepada : ⃞ Keluarga ⃞ Disertakan di status MRS / Perawat ruangan

Masuk Ruang Perawatan IGD Keluar Ruang Perawatan IGD

Dokter Perawat Dokter Perawat

(…………………………………..)