PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Jl. Raya Kedungjajang No. 118 Telp. ( 0334 ) 441627
Email : Puskesmaskedungjajang22@gmail.com
Lumajang 67358

REKAM MEDIS
UNIT GAWAT DARURAT (UGD) NO. RM

Nama : ............................................................ Cara datang :  Rujukan Nakes

Tanggal Lahir/Umur : ............................................................  Rujukan Kader
Alamat : ............................................................  Sendiri
Pekerjaan : ............................................................ Status :  Umum
NIK : ............................................................
 BPJS/JKN
Nama KK : ............................................................  Lansia
Tanggal : ................... Jam Datang : ...........
Jam Keluar : ...........

TRIASE :

PARAMETER FISIOLOGIS PENILAIAN EARLY WARNING SCORE

Parameter
3 2 1 0 1 2 3
Fisiologis
Respirasi ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
Saturasi Oksigen ≤ 91 92–93 94-95 ≥ 96
Oksigen Tambahan Ya Tidak
Suhu
≤ 35,0 35,1-36 36,1-38,0 38,1-39,0 ≥39,1

Tambahan Darah
≤ 85 86-95 96-99 100-179 180-200 201-219 ≥ 220
Sistolik
Nadi ≤ 40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
Tingkat Kesadaran Verbal, nyeri,
Coma Stupor Somnelen Composmentis tidak respon
(VPU)

JALAN NAPAS (A) PERNAPASAN (B) SIRKULASI (C) NEUROLOGI (D)

 Bebas POLA NAFAS NADI : .........x/mnt KESADARAN :
 Stridor  Normal  Kuat  Lemah  CM
 Wheezing  Apnea  Apatis
TD : ....................mmHg
 Ronchi  Bradipnea KULIT  Somnolen
 Gurgling  Takipnea  Jaundice  Pucat  Stupor
 Tidak Bebas GERAKAN DADA  Sianonis  Koma
 Total  Simetris  Berkeringat
 Sebagian  Tidak Simetris TURGOR
RR : ..........x/mnt  Normal  Kurang GCS : E.....V.....M.....
AKRAL
 Hangat  Dingin

ANAMNESA (SUBJEKTIF)
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riawayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pemakaian Obat :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :  Tidak  Ya, Sebutkan ........................

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)
Tanda-tanda Vital : TD ...........mmHg N ..........x/mnt S ..........0C RR ..........x/mnt
BB ..........Kg TB ..........Cm GDS ..........mg/dl
Keadaan Umum :

Kepala :

Leher :

Thorax :

Abdomen :

Ekztremitas :

STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
DIAGNOSA (ICD – X) :

TERAPI :

KIE :

PASIEN KELUAR UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

 Rawat Jalan (Kontrol poli) Nama Pemeriksa
 Rawat Inap
 Rujuk ke ........................................................
 Menolak dirawat, alasan .............................................
 Meninggal, tanggal .............................Jam ...........WIB
(........................................)