FORM EVALUASI FEMAHAMAN PASIEN TENTANG INFORMASI DI TEMPAT

PENDAFTARAN

Nama Pasien : ........................................................

Tanggal :.........................................................

Paraf
Pasien mengerti
No. Informasi yang disampaikan
Ya Tidak Petugas Pasien
1. Prosedur pendaftaran
2. Alur pelayanan
3. Jenis pelayanan
4. Jadwal pelayanan
5. Tarif pelayanan
6. Hak dan Kewajiban Pasien
7. Fasilitas Rujukan :
1. RSUD dr Slamet Garut
2. RS. Nurhayati
3. RS. TNI Guntur
Jumlah

FORM EVALUASI FEMAHAMAN PASIEN TENTANG INFORMASI DI TEMPAT

PENDAFTARAN

Nama Pasien : ........................................................

Tanggal :.........................................................

Paraf
Pasien mengerti
No. Informasi yang disampaikan
Ya Tidak Petugas Pasien
1. Prosedur pendaftaran
2. Alur pelayanan
3. Jenis pelayanan
4. Jadwal pelayanan
5. Tarif pelayanan
6. Hak dan Kewajiban Pasien
7. Fasilitas Rujukan :
1. RSUD dr Slamet Garut
2. RS. Nurhayati
3. RS. TNI Guntur

Jumlah