FORM EVALUASI FEMAHAMAN PASIEN TENTANG INFORMASI DI TEMPAT
PENDAFTARAN
Nama Pasien : ........................................................
Tanggal :.........................................................
Pasien mengerti Paraf
No. Informasi yang disampaikan Ya Tidak Petugas Pasien 1. Prosedur pendaftaran 2. Alur pelayanan 3. Jenis pelayanan 4. Jadwal pelayanan 5. Tarif pelayanan 6. Hak dan Kewajiban Pasien 7. Fasilitas Rujukan : 1. ……………….. 2. ……………….. 3. ……………….. Jumlah