Anda di halaman 1dari 1

FORM EVALUASI FEMAHAMAN PASIEN TENTANG INFORMASI DI TEMPAT

PENDAFTARAN

Nama Pasien : ........................................................


Tanggal :.........................................................

Pasien mengerti Paraf


No. Informasi yang disampaikan
Ya Tidak Petugas Pasien
1. Prosedur pendaftaran
2. Alur pelayanan
3. Jenis pelayanan
4. Jadwal pelayanan
5. Tarif pelayanan
6. Hak dan Kewajiban Pasien
7. Fasilitas Rujukan :
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..
Jumlah

Anda mungkin juga menyukai