FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien : ............................................................................................................

Tanggal Lahir : ............................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN RUJUKAN

Dari Puskesmas : Ke Rumah Sakit :
Alasan merujuk :
Diagnosa Medis :
Catatan Klinis :

1. Alergi : □ Tidak □ Ya
2. Terapi yang sudah diberikan :
1. ....................................................... 4. ........................................................
2. ....................................................... 5. ........................................................
3. ....................................................... 6. ........................................................
3. Riwayat Penyakit : □ Tidak ada □ Ada...........................................................
4. Intake oral terakhir :
5. Tindakan / Prosedur yang sudah dilakukan :

Kondisi pasien saat ini :

1. Kesadaran : GCS : E....M....V....
TD : ............. Nadi : ............. RR : ............. Suhu : ............. SpO2 : .............
2. Pasien memakai peralatan medis : □ Tidak ada □Ya
□ Infus □ Oksigen □ DC □ NGT □ Bidai □ Lain-lain:
Tanggal dan jam serah terima pasien :
Petugas yang melakukan rujukan Petugas yang menerima rujukan

(.....................................................) (.....................................................)