SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien / Sex:...................................

Tgl. Lahir :...................................
No.RM : ..................................
Alamat : ..................................
Status Pembayaran...................................:
Cvgdhf
RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK
Dari Puskesmas : Ke Rumah Sakit :

Alasan Merujuk :
Klinikal : ………………………
Non Klinikal Tidak ada tempat di ICU Ruangan Rawat Inap penuh
Permintaan pasien / keluarga Lain – lain :
……………………………………………………….
Diagnosa Medis :

Dokter yang merujuk :

Catatan klinis : (riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik)

1 Alergi Tidak Ya,

…………………………………………………………………………………………………………………………….….
2 Obat / terapi yang sudah di berikan :
1. ………………………………………………. 4. ……………………………………………….
2. ………………………………………………. 5. ……………………………………………….
3. ………………………………………………. 6. ……………………………………………….
3 Riwayat Penyakit : Tidak ada Ada, Stroke Diabetes Jantung Lain-lain
…………………………
4 Intake Oral terakhir : kapan ………………………………………………………………………………
5 Tindakan/ proseduryang telah dilakukan : Tidak ada Ada, yaitu :
……………………………………………………
Kondisi pasien saat ini :
1 Kesadaran : GCS : E : …. V : ……. M :……… Pupil : ….. mm …..mm Reflek Cahaya : ……../……….
 TD : ……./…… mmHg, Nadi : ….. x/mnt/ regular /ireguler suhu : …….. 0C Pernafasan : …..x/mnt
SpO 2 : ….. %
2 Pasien memakai peralatan medis : Tidak Ya : Infus ETT Oksigen CVC
NGT
(kondisi khusus)BidaiDCPump Lain 2: ……………
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Tanggal dan pukul serah terima pasien :

Staf yang melakukan rujukan Staf yang menerima pasien

(…………………………..) (…………………………..)