FORMAT PENGKAJIAN

RAWAT INAP NO. RM

KONDISI UMUM PASIEN

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN Instalasi : ICU Lantai :1 Tgl Masuk : 23/8/2018
PENGKAJIAN Ruang : 1 Kelas :1 Dari : UGD

Tgl Pengkajian : 23/8/2018

I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI :
Pasien sendiri :-
Keluarga : Tn T
Hubungan dengan pasien : Suami
II. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N Umur : 40 Th/Bln/Hr
Alamat : serang Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : islam Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT Asuransi Kesehatan / Pembiayaan : BPJS
Status Perkawinan : …………………………….……………..…. Dx Medis : Mystenia Gravis
Kawin Tidak Kawin Duda Janda DPJP : Dr. X

Jumlah anak : 2 Orang

III.TANDA VITAL & KESADARAN

Tekanan darah: 90/60 mmHg RR: 30 x/menit
Nadi: 115 x/menit T : 380C

IV. Alergi V. Nyeri

 Ya , obat antibiotic (amoxcilin)  Ya; Area dada Skala : 7
 Tidak  Tidak

VI. Riwayat pasien

1. Keluhan utama saat masuk RS :

Sesak nafas.......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang (pendekatan : PQRST)

P (paliatif/ provfokatif) = sesak nafas disebabkan oleh….. (lihat patofisiologi)

Q (qualitative) = berat skala 7
R (radiasi) = panas di daerah dada
S (severity) = sesak nafas, pernapasan menggunakan bantuan cuping hidung dengan RR 30x/menit,
demam tinggi 38oC, tekanan darah 90/60 mmHg, HR 115x/menit, sulit menelan, sulit berbicara… (tambahan
silahkan mencari)
T (time) = setiap malam hari
..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

3. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita

3 bulan yang lalu pernah terdiagnosa ISPA
...............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah di lakukan, mulai dari
 pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .
Masalah atau Dx medis pada saat MRS
……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD
Diberikan cairan melalui Intr vena dextrose 5% dan NaCl 2 : 2. 6 jam per 500cc dengan TPM 20-24 tetes per
menit.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus
kelolaan)
Pemberian caiaran intravena, pemeriksaan laboratorium darah lengkap (DPL—cari format laboratoriumnya)

Program terapi dokter : antibiotic, penurun panas,

VII . PENGKAJIAN POLA GORDON

1. Persepsi Kesehatan-pola Manajemen kesehatan
Kesadaran Kesehatan/Manajemen Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang, penyebab, upaya Riwayat penyakit dahulu (penyakit, injury, hospitalisasi di
pengobatan yang telah dilakukan masa lalu)
Penyakit lain sebelum masuk rumah saikit
Membeli obat di warung ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Diagnosa medis: mystenia gravis ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Riwayat Operasi : Ya Tidak
Jenis operasi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit keluarga (sebut siapa) Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan
 Hipertensi  Jantung kesehatan keluarga termasuk kesehatan pasien: pasien
 Diabetes Mellitus  Kanker: .................. sendiri/ keluarga
 Stroke  Emosional/psikosis ………………………………………………………………………………………………
 Asma/penyakit paru  Lain-lain:…………… ………………………………………………………………………………………………
Diisi sesuai dengan hasil pengkajian ………………………………………………………………………………………………
Pengetahuan Pasien Tentang Penyakitnya, Aktivitas atau latihan keseharian yang dilakukan pasien untuk
penyebab, Cara perawatannya serta mengatasi masalah kesehatannya:
Pencegahannya:  Diet sesuai program
………………………………………………………....................  Olah raga …….x/ mgg, selama :…… jam
…………………………………………………………………………  Penggunaan obat ; ……
…………………………………………………………………………  Pembatasan aktivitas : ………..
…………………………………………………………………………  Pengobatan ………………………………………
Pengetahuan tentang pengobatan  ……………………………………………………….
 Mengetahui proses pengobatan  ……………………………………………………….
 Mengetahui sebagian Kebiasaan yang berhubungan dengan kesehatan:
 Tidak tahu sama sekali  Merokok …….. batang/ har; Mulai sejak usia : ………th
Kepatuhan terhadap pengobatan:  Alkohol
 Patuh  Penyalahgunaan obat (drug abuse)
 Tidak patuh  Lain-lain:
………………………………………………….
Arti sehat untuk pasien: Pertolongan yang biasanya pasien pilih, Jika pasien merasa
………………………………………………………………………… mengalami gangguan kesehatan:
…………………………………………………………………………  Minum Obat warung
…………………………………………………………………………  Puskesmas
…………………………………………………………………………  Dokter praktek
………………………………………………….  Mantri
Tindakan untuk menjaga kesehatan:  Orang Pinter/ Dukun
 Kunjungan ke puskesmas  Rumah sakit
Terakhir dilakukan:  Lain-lain
………………………………………… …………………………………………………………….
 Laboratorium (Gulad darah, kolesterol, dll)
Terakhir dilakukan: Alergi dan sensitivitas
………………………………………….  Tidak
 Pemeriksaan fisik (Tekanan darah, general  Ya, terhadap:
checkup, dll) ……………………………………………………..
Terakhir dilakukan:
 …………………………………………
 Istirahat cukup
 ……………………………………………
……………………

Pengobatan saat ini: Riwayat pengobatan sebelumnya:

Jenis Dosis Rute  Obat di luar resep:
1 ………………………………………………….
2 ……………………………………………………………
3 …………………..
4  Suplemen/ vitamin:
5 ………………………………………………..
6 ……………………………………………………………
…………………..
 Herbal/jamu:
…………………………………………………………..

………………………………………………………………
………………..
 Lain:lain:
……………………………………………………………
…….
……………………………………………………………
…………………..
Pernah mendapat penyuluhan:  Management stress
 Diet tertentu (sesuai dengan penyakit)  Ya, Oleh: ………………………………………….
 Ya, Oleh: ………………………………………….  Tidak
 Tidak  Lain-lain:………………………………………………
 Olah raga/ gaya hidup sehat  Ya, Oleh: ………………………………………….
 Ya, Oleh: ………………………………………….  Tidak
 Tidak

2. Pola Nutrisi – Metabolism

DS:
Keluhan pasien terkait dengan
nutrisi ......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Ingesti
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi:
 Perubahan nafsu makan
 Mual
 Muntah ….. x/ hari
 Gangguan pengecap, yang dirasakan:…………………………………
 Penghambat untuk makan (tidak ada makanan, jumlah kurang, masalah ekonomi, aktivitas, dll)
 Rasa panas dalam perut
 Gangguan menelan (disfagia)
 Masalah gigi dan mulut
Kondisi gigi dan gusi:
Baik Berlubang Belum/tidak tumbuh Ginggivitis
 Masalah lambung dan Usus
Perut distensi
Bunyi peristaltic (……..X/menit)
 Perasaan tidak nyaman dengan berat badan
 Kelemahan tonus otot
 Pucat
 Kebiasaan makan saat mengalami kecemasan/ makan sebagai reward
Lain-lain: …………………………………………………………………
BB biasanya (BB Kering) : …………..kg Adakah gangguan dalam menelan:
TB: ……….. cm  Tidak □ ada
IMT: ……… (jika ada)
LLA : ……… cm  Gangguan pada Oral
Perubahan berat badan (dalam 3 bln ini) :  Gangguan pada faring
 Tidak □ ada  Gangguan pada esophagus
Ada: ......... kg  .............................................

Jumlah makanan yang dimakan (1 sampai dengan 3 hari Kebiasaan makan sebelumnya:
terakhir):  1 hari ………. Kali
 Habis Porsi: Sedikit sedang Cukup
 ¼ porsi Banyak
 ½ porsi  Menu makan :
 Tidak dimakan  Makanan Kesukaan
 Per NGT (……….cc) Kebiasaan minum sebelumnya:
 Jejunostomi (……cc)  1 hari ………. gelas
Gastrostomi (…. cc )  Jenis minuman :
Diet khusus:  Minuman kesukaan:
 Tidak
 Ya, jenis: DM: ……..kal DH… Menurut anda apakah makan dan minum yang di
TKTP konsumsi sudah cukup?
DJ …. DL … ……………………………………….
RPRGRK
Lain-lain: ………………………………………
Hydration
Status hidrasi: Masukan cairan per oral
 Membrane oral: kering/lembab/stomatitis  Jumlah cairan/hari: ……………………gelas
 Turgor kulit: baik/tidak baik Jenis: ……………………………………………
 Mata cekung: ya/tidak
 Pulsasi adekuat/tidak Cairan intravena:
 Perasaan haus : ya/Tidak  Tidak
Balance cairan  Ya, jumlah ml/24jam: ………………ml
Cairan masuk (per oral, NGT, iv) : (…….tetes/menit)
………………..cc Jenis:
Cairan keluar (urine output, muntah, diare): ………………………………………………………
………………..cc ………………
IWL (10-15 cc/kgBB/24jam) +
(IWL kenaikan suhu tubuh) Nutrisi parenteral:
: ………………..cc  Tidak
Balance Cairan/24 jam  Ya, jumlah ml/24jam: ………………ml
: ………………..cc (…….tetes/menit)
(Target: +/- ……………..cc) Jenis:
………………………………………………………
……………..
Edema yang menetap Adanya pengeluaran cairran yang berlbih:
 Tidak ada Pengaruh Obat diuretic:
 Ada, dimana?  Tidak ada
............................................  Ada
Burn Injury
 Tidak ada
Skala Edema: ……………………..  Ada
Asites Efusi pleura
 Tidak ada  Tidak ada
 Ada  Ada
Hasil lab terkait:
Cholesterol : ............... K : ................
Trigliserid : …………….. Na : ……………….
LDL : …………….. Cl : ……………….
HDL : …………….. Mg : ………………..
Hb : ................Profil besi : ..............
Hmt : ................. Glukosa darah : ................
TP/Alb : ................ HbA1C : ..............
3. Pola Eliminasi
Urinary system
DS:
Keluhan pasien yang terkait dengan eliminasi urine:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan pasien yang berkaitan dengan eliminasi Sebelum sakit:
urin: Lancar Tidak lancar
Adanya keluhan pada eliminasi BAK :  Frekuensi:
 Ya  Tidak  Jumlah :
(jika Ya):  Warna :
 Hematuria  Urgensi  Bau :
 Disuria  Hesitansi  Kejernihan:
 Nokturi  Frekuen  Sedimen :
Perubahan pola BAK setelah sakit:
 Inkontinensia  Frekuensi:
 Jumlah :
 Tidak  Ya, jenis..
 Warna :
 Urge
 Bau :
 Fungsional  Kejernihan:
 Overflow  Sedimen :
 Reflex Riwayat penyakit pada saluran kencing
 Stress  Tidak
 Retensi  Ada:
 Tidak  Ya …………………………………………………………
(jika Ya): ………….
 Tidak ada urine output Kapan?: ……………………………………………..
 Dribbling
 Residul urine Penggunaan alat bantu BAK:
 Pasien mengatakan bladernya penuh  Foley cath (ukuran:…., tanggal pemasangan:………)
 Nefrostomy (ukuran:…., tanggal pemasangan:……)
Penggunaan obat diuretik atau obat yang  Pispot
mempengaruhi sistem eliminasi urine:  Pampers
Tidak
Ya, Jenis Obat :………………………………………………
Pemeriksaan Lab: Pemeriksaan Fisik :
- Fungsi ginjal:
 Bun :
 Ureum - Creatinin :
 Berat Jenis Urine:
- Urine rutin:
 Protein :
 Blood :
- Kultur Urine
 …………………………………..
 …………………………………...
Pemeriksaan penunjang yang berkaitan dengan
gangguan eliminasi urine:
- BNO/IVP:……..
………………………………………...
- Renogram :
…………………………………………….
- USG:
………………………………………………
………
 Beri tanda ( nomer )
pada gambar area
yang
mengalami gangguan
pada pasien.
Tuliskan keterangan
pada isian dibawah
ini:
1. ……………………………
…
2. ……………………………
…
3. ……………………………
…
Gastrointestinal system
DS:
Keluhan yang terkait dengan eliminasi Fekal:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang terkait dengan eliminasi fekal: Pola BAB sebelum sakit:
 Inkontinensia  Lancar  Tidak lancar
 Tidak Ya  Frekuensi:
(jika Ya):  Jumlah :
 Pasien mengeluhkan secara tidak  Warna :
sadar mengeluarkan soft stole ari  Bau :
fekal  Konsistensi:  Padat  Encer  Lembek
 Ketidakmampuan untuk menunda Pola BAB setelah sakit
devekasi  Lancar  Tidak lancar
 Urgeni BAB  Frekuensi:
 Jumlah :
 ……………………………………………………
 Warna :
 Diare  Bau :
 Tidak Ya  Konsistensi:  Padat  Encer  Lembek
(jika Ya): BAB terakhir:Riwayat penyakit pencernaan :
 Nyeri perut  Tidak Ada
 BAB…. X/hari  Ada: ....................................................................
 …………………………………………………… Kapan?:
 Konstipasi ………………………………………………………
 Tidak Ya …….
(jika Ya): Hasil pemeriksaan penunjang:
 Pasien merasakan adanya rasa penuh  Radiologi:
di abdomen atau di rectal - USG Abd (upper-lower):
 Peningkatan tekanan perut ……………………………………………………
 ………………………………………………………… ………..
 Hematochezia - Lain-lain:
 Melena ……………………………………………………
 Hemorrhoid …………
 Laboratorium:
 Keluhan lain …………………………………………………
- Feses rutin:
Penggunaan laxative:
- Fungsi hepar:
 Tidak  Ya, berapa kali?...........
 SGOT :
 SGPT :
- Lain-lain:
……………………………………………..
Pemeriksaan abdominal:
 Inspeksi :……………………..
 Scar/Ostomy
 Massa yang jelas
 Auskultasi : ……………………
 Peristaltic: ……….x/menit
 Palpasi :………………………..
  Lunak
 Nyeri tekan: Ya/tidak
 Distensi abdomen
 Massa fekal di abdomen/rektal
 Perkusi: …………………………...
 Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang
mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:
1. …………………………………..
2. …………………………………..

Pola Aktivitas-Latihan

Activity/Exercise / Energy Balance

DS:
Keluhan yang terkait dengan latihan & keseimbangan energi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pembatasan aktivitas karena kondisi tertentu Kemampuan mempertahankan aktivitas rutin
 Tidak  Ya
 Ya ,penjelasan : .....................................  Tidak, mengapa?........................................................
ADLs Dibantu oleh siapa:
Berpindah  0  1 2 3 4 Makan  0  1 2 3 4
Mandi  0  1 2 3 4 Berpakaian  0  1 2 3 4
Toileting 0  1 2 3 4 Lain-lain:
(0 : mandiri, 1: dengan alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total)
Tonus otot :  Kuat Kekuatan otot : Refleks : (0 sampai dengan +4)
Lemah (0 sampai dengan 5) Refleks Fisiologis : Refleks Patologis:
Ada tremor :  
 Ada Tidak Ada  
Ukuran otot : Postur tubuh: Cara berjalan:
 Hypertrophy Eutrophy  Normal Tidak normal  Normal
 Atrophy  Kifosis  lordosi Skoliosis Tidak normal
ROM:  Aktif  Pasif Keluhan musculoskeletal:
Tingkat mobilisasi  Deformitas, lokasi:
 Jalan  Kaku, lokasi:
 Duduk  Parese, lokasi:
 Di tempat tidur  Paralisis, lokasi:
 Immobilisasi  Contractures, lokasi:
 Nyeri sendi/nyeri tulang belakang, (PQRST):
P: R: T:
Q: S:
 Riwayat fraktur/dislokasi, lokasi:

Cardiovascular
DS:
Keluhan yang terkait dengan kardiovaskuler dan pernapasan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Irama jantung:  Reguler  Irregular Edema ekstremitas Keluhan sesak nafas saat
 Tidak ada beraktivitas:
Suara tambahan :  Ada, dimana?  Saat tidak beraktivitas
 S3/gallop  Murmur  Lain-lain:…………………  Beraktivitas ringan
 Beraktivitas sedang
 Beraktivitasberat
 Skala Edema………….  Tidak ada keluhan
 Syncope Hasil EKG, Tanggal :
 Palpitasi ……………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil Echocardiografi, Tanggal :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Respon terhadap aktivitas Respon Nadi TD RR
Perubahan nadi,tekanan darah, RR Sblm aktivitas
Tidak ada  Ada Sesudah aktivitas
Distensi vena Capillary refill Clubbing finger Sensasi ekstremitas
jugularis/JVP:  <2 detik  Ya  Tidak ada
 Ada peningkatan: +….  >2 detik  Tidak  Ada gangguan
 Tidak ada Konjungtiva o Baal
 Anemis Cyanosis o …………………
 Tidak Anemis  Tidak ada
 Ada,dimana?
..........................
Jantung Gambar diambil dari …………………………………………………
 Beri tanda ( nomer ) pada gambar area yang
mengalami gangguan pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian dibawah ini:

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..

Respiratory / Ventilation
DS:
Keluhan yang terkait dengan pernafasan dan ventilasi:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan terkait status respirasi: Inspeksi dinding dada:
 Dispneu  Terdapat jejas/ bekas luka
 Orthopneu  Simetris
 Paroxysmal nocturnal dyspneu  Tidak simetris
 Hiperventilasi  Barrel chest
 Hipoventilasi  Fraktur costae, lokasi:
 Batuk (produktif, nonproduktif)  Rata-rata respirasi :…………….x/menit
 Nasal flaring Irama:
 Pursed-lip breathing Palpasi Dinding dada:
 Napas pendek-pendek  Retraksi dinding dada
 Sianosis  …………………………………………………………
 Fase ekspirasi memanjang Perkusi:
 Sonor
 Hipersonor
 Redup
Penggunaan otot tambahan
 Tidak Ada  Ada ……………………………………….
Auskultasi/Bunyi napas abnormal: Sputum
 Ronchi kasar (rales)  Pleural friction  Jumlah : ……………………………………
rub  Warna : ……………………………………
 Mengi (wheezing)  Grunting  Konsistensi : ………………….………………….
 Ronchi (gurgles)  Stridor
Penggunaan oksigen : …………..Liter/min Type respirasi
 Nasal Canul  RM  NRM  Perut
Kapan digunakan? ...................................................  Dada
 Kussmaul
 Cheyne-Stokes
Pemeriksaan penunjang:
 Arteriografi:
 Ro thorax
 AGD: pH: SpO2: FiO2: pO2: pCO2: HCO3-: BE:
 Spirometri: Pulse Oxymetri:
 Lain-lain:
Paru Gambar diambil dari
…………………………………………………
Beri tanda ( nomer ) pada gambar
area yang mengalami gangguan
pada pasien.
Tuliskan keterangan pada isian
dibawah ini:

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. ……………………………………
Keluhan saat aktivitas...................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 4. Pola tidur – istirahat

DS:
Keluhan yang terkait dengan tidur dan Istirahat:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…
 Jumlah jam tidur : .........jam (dari jam .......s/d.........jam)PuasTidak puas
 Tidur siang :  Tidak  Ya, lama tidur …… jam
 Kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur:  Tidak  Ya
 Penggunaan obat tidur :  Tidak  Ya, berapa lama?
Gangguan tidur : Keluhan terkait gangguan tidur:
 Tidak ada gangguan  Mengantuk berlebihan di siang hari
Ada:  Kelemahan, kelelahan
 Insomnia  Letargi
 Hypersomnia  Mudah marah
 Somnambulisme  Konsentrasi
 Night terror  Tremor
 Sleep apnea  Kecemasan
 Narkolepsi  Delusi, halusinasi
Gangguan Lingkungan :  Lingkar mata
 Tidak ada gangguan
Ada:
 Temperatur dan kelembaban ruangan
 Pencahayaan
 Gangguan suara
 Gangguan dari teman satu kamar
 Tindakan yang mengganggu (monitoring,
pengobatan, test lab)
5. Pola persepsi –kognitif
DS:
Keluhan yang terkait dengan persepsi kognisi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Kesadaran: CM Apatis Delirium Somnolen Soporus Koma Tersedasi
Nilai GCS (total):
Eyes : Verbal : Motorik:
Attention & Orientation
DS:
Keluhan yang terkait dengan perhatian :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ada gangguan orientasi :  Waktu  Tempat  Orang  Situasi
Keluhan terkait dengan orientasi:
 Status kubingungan yang kronis
 Konsisten adanya disorientasi
 Ketidakmampuan untuk konsentrasi
 Ketidakmampuan untuk memberikan alas an
 Kehilangan fungsi sosial
 Lambat dalam berrespon terhadap pertanyaan
Sensation / Perception
DS:
Keluhan yang terkait dengan Persepsi sensori :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gangguan persepsi-sensori:
 Tidak  Ya,
(jika Ya):
 Penglihatan:……….. Alat bantu: ………………………
 Pendengaran:……….. Alat bantu: ……………………...
 Sensasi dan kelemahan ekstremitas
 Sentuhan :  Tajam  Tumpul  Panas  Dingin
 Pengecap
 Adanya perubahan dalam pola kebiasaan
 Adanya perubahan dalam kemampuan problem solving
 Adanyadisorientasi
 Halusinasi
 Gangguan komunikasi
 Konsentrasi yang buruk
 Distorsi sensori
 Keluhan lain ……………………………………………………………………..
Sakit kepala :  Tidak ada  Ada, lokasi : ………………………………….. frekuensi: …………………............
Riwayat kejang, pingsan/dizziness  Ya  Tidak
Pemeriksaan Neurologis:
 Nerve I (Olfactory)
………………………………………………………………………………………..
 Nerve II (Optic)
………………………………………………………………………………………..
 Nerve III (Oculomotor), IV (Trochlear), dan VI (abducens)
…………………………………………………………………………………………
 Nerve V (trigeminal)
…………………………………………………………………………………………
 Nerve VII (facial)
………………………………………………………………………………………..
 Nerve VIII (acoustic)
…………………………………………………………………………………………..
 Nerve IX (gloddopharyngeal) dan X (vagus)
…………………………………………………………………………………………...
 Nerve XI (spinal, accessory)
……………………………………………………………………………………………
 Nerve XII (hypoglossal)
……………………………………………………………………………………………
Pemeriksan Refleks:
 Refleks Fisiologis

 Refleks patologis

Pemeriksaan senssitifitas permukaan kulit

………………………………………………………………………………………………………
Ukuran pupil
Kanan 1 2 3 4
Kiri 1 2 3 4
Pemeriksaan Visus:
OD : OS:

Cognition
DS:
Keluhan yang terkait dengan kognisi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan yang berkaitan dengan kognisi: Hasil Mini Mental Scale:
 Confusion ……………………………………..
 Tidak  Ya Kesiapan untuk belajar
(jika Ya):  Siap
 Kerusakan memori jangka panjang  Tidak
 Kerusakan memori jangka pendek
 Gangguaan dalam menginterprestasikan Data terkait:
 Demensia  Stress psikologis
  Keluhan lain……  Penyalahgunaan Alkohol
 Gangguan dalam Pengetahuan  Delirium
 Tidak  Ya  Dimensia
(jika Ya):  Usia lebih dari 60 tahun
 Secara verbal menyatakan adanya masalah dalam  Alzaimer’s disease
pengetahuan  Korsakoff’s psychosis
 Tidak dapat mengikuti perintah secara tepat  Cidera kepala
 Prilaku yang tidak sesuai (histeris, bermusuhan, agitasi,  Gangguan neurologis
apatis)  Data lain
 Keluhan lain……….. …………………………………………………
 Gangguan Memori ……………….
 Tidak  Ya
(jika Ya):
 Ketidakmampuan untuk menunjukkan kemampuan yang telah
dipelajari
 Ketidakmaampuan untuk mempelajari sesuatu yang baru
 Ketidakmampuan mempertahankan informasi yang baru
 Ketidak mampuan untuk me-recall informasi
 Keluahan lain……………………………………..

Communication

Subjective
Apakah pasien menceritakan perasaannya, kecemasan, ketakutan, kebutuhan, dll?
 Ya  Tidak
Objective
Bahasa yang digunakan :
Kesulitan mengucapkan kata / keterangan:  Ya  Tidak
Alat bantu yang digunakan:
Data Observasi:
 Tidak dapat berbicara
 Kesulitan dalam menggunakan bahasa tubuh
 Kesulitan dalam menggunakan ekspresi wajah
 Tidak ada kontak mata
 Data lain……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Pola Persepsi Diri

Self-Concept / Self-Esteem / Body Image

Social Identity
 Deskripsi mengenai situasi dalam keluarga
………………………………………………………………………………………………………………
 Perkumpulan yang diikuti pasien dan menurut pasien penting
………………………………………………………………………………………………………………
Personal Identity
 Bagaimana pasien mendeskripsikan diri pasien
………………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihannya
………………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangannya
………………………………………………………………………………………………………………
 Prestasi/ kebrhassilan apa yang pernah diraih
………………………………………………………………………………………………………………
 Apa yang pasien ingin rubah dari diri pasien jika mungkin untuk diubah
………………………………………………………………………………………………………………
Body Imge
 Fokus perhatian pasien pada kondisi kesehatan fisiknya adalah
………………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kelebihan kondisi fisiknya/ tubuhnya
………………………………………………………………………………………………………………
 Bagaimana pasien mendiskripsikan kekurangan kondisi fisiknya/ tubuhnya
………………………………………………………………………………………………………………
 Penampilan fisik seperti apa yang ingin pasien ubah
 ………………………………………………………………………………………………………………
Self-Esteem
 Deskripsi pasien mengenai diri pasien
………………………………………………………………………………………………………………
 Apakah pasien menilai dirinya baik atau buruk
……………………………………………………………………………………………………………...
Threats to Self Concept
 Kondisi sekarang ini apa yang membuat pasien merasa stress
………………………………………………………………………………………………………………
 Apa yang membuat pasien marah
………………………………………………………………………………………………………………
Respon subjektif:
 Berduka
 Kecemasan/ Ketakutan, Skor:……….
 Putus asa/ HDR
 Keinginan meencederai diri/ Orang lain
 Mengisolasi diri
 Menganggap diri negative
 Kehilangan bagian tubuh (amputasi)
 Trauma tubuh/ cacat
 Kontak mata …………

7. Pola Hubungan Peran

Caregiving Roles / Family Relationships / Role Performance
DS:
Keluhan yang terkait dengan peran :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemberi asuhan perawatan primer di fasilitas kesehatan dan di rumah
Status perkawinan :
Peran dalam keluarga :
Apakah pasien merasa nyaman terhadap perannya:
Dukungan social :
Kesehatan orang terdekat :
Stress/perhatian lain
Kemampuan orang terdekat dalam memberikan perawatan :
Pekerjaan : Konflik peran/perubahan peran :
Perubahan dalam gaya hidup :
Pengunjung Pasien :
Komunikasi antar anggota keluarga /teman :
Interaksi dengan orang lain :
8. Pola Fungsional Seksual

Sexual Identity/ Sexual Function/Reproduction

DS:
Keluhan yang terkait dengan fungsi sexual :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit? ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
pengetahuan tentang fungsi seksual ………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hal-hal yang berhubungan dengan seksualitas/ disfungsi

Wanita
Menstruasi terakhir Siklus Durasi
Metode KB Menopause
Vaginal discharge Perdarahan di antara periode
Pemeriksaan payudara sendiri PAP Smear terakhir
Metode KB
Wanita Pemeriksaan dada Ketersediaan pengajaran
Pria Pemeriksaan dada Pemeriksaan testis (jika perlu)

Keluhan yang berhubungan dengan Fungsi seksual

 Adanya perubahan fungsi seksual setelah sakit
 Adanya perubahan kebiasaan seksual
 Tidak dapat mencapai kenyamanan seksual
 Gangguan peran seksual
 Perubahan ketertarikan dengan lawan jenis
 Data lain ………………………………………………………
9. Pola manajemen stress koping
Post-Trauma Responses/ Coping Responses/ Neuro-behavioral Responses
DS:
Keluhan yang terkait dengan coping & stress :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bagaimana klien membuat keputusan (sendiri, dengan bantuan, siapa) ............................................................
...............................................................................................................................................................................
Koping saat stress ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kemampuan koping yang Perilaku yang ditunjukkan:
diperlihatkan:  Ketakutan  Kontak mata kurang  Tegang
 Sedih  Berfokus pada diri  Mudah lupa
 Berduka  Perasaan tidak adekuat  Blocking
Tipe koping  Suara gemetar  Peningkatan reflex  Bingung
 Adaptif  Cemas, skor:….. Menangis  Depresi
 Maladaptive  Pengingkaran  Tidak berdaya  Malu
 Percobaan bunuh diri  Reaksi fobia  Drugs/alcohol abuse
 Takut  Fatigue
 Psikosomatis:
………………………………………………………………………..
Tahapan Lost and grieving dalam berespon terhadap Siapakah orang terdekat dengan pasien :
penyakitnya (teori : Rubber Ross): …………………………………………………………
 Denial …………………
 Bargaining Adakah support sistem:
 Anger …………………………………….
 Depression Siapa:
 Acceptance …………………………………………………………
………
Trauma fisik: …………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Sistem Kepercayaan Nilai

Value / Belief / Action Congruence
DS:
Keluhan yang terkait dengan prinsip hidup :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Apakah ada orang orang atau pratek religius (diet, buku, ritual) yang anda inginkan selama hospitalisasi?...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Apa yang menjadi nilai pada individu dalam 2. Kebiasaan kemampuan pengambilan keputusan:
kehidupannya?
3. Kemampuan untuk berpartisipasi dalam kegiatan 4. Agama yang dianut/peran dalam praktik spiritual:
religi/spiritual (praktik keagamaan sehari-hari):
5. Kegiatan budaya: 6. Pentingnya melaksanakan spiritual:
7. Perhatian terhadap kehidupan/ kematian: 8. Sumber harapan dan kenyamanan:
9. Kemampuan untuk mengambil keputusan: 10. Kesadaran terhadap perintah, instruksi, petunjuk,
pelaksanaan regimen perawatan kesehatan: 
Patuh  Tidak patuh

SAFETY/PROTECTION
DS:
Keluhan yang terkait dengan safty & protection :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Infeksi Thermoregulation
Pengkajian faktor risiko: Verbalisasi perasaan panas/dingin:
 Prosedur invasif (pemasangan tanggal):  Ya  Tidak
o IV Line, Tanggal:
o DC, Tanggal : Fluktuasi suhu tubuh di atas dan di bawah
o Nefrostomi, Tanggal : rentang normal:
o CVC, Tanggal:  Ya  Tidak
o Lain-lain.............
 Imunosupresi Data yang berkaitan dengan thermoregulation:
 Imunosupresan  Kulit dingin  Kulit hangat  Kulit merah
 Malnutrisi  Pucat  Perspirasi  Kejang
 Ketidak adekuatan sistem pertahanan sekunder  Menggigil  Kuku sianotik  Piloereksi
(penurunan Hb, leukopeenia)
Data lain................................................................

Skala Plebitis:
..............................................................................
Physical Injury
Adanya sekret ataau obstruksi pernafasan  Risiko jatuh:
 Tidak Ya  Level I  Level II, dengan 2 atau lebih factor
(jika Ya) risiko berikut:
 Tidak bisa batuk o Usia >65 tahun
 Ada dyspnea o Riwayat jatuh (dalam 3 bulan terakhir)
 Perubahan RR o Penggunaan obat-obatan (hipnotik, analgetik,
 Data lain ................................ psikotropik, antihipertensi, diuretic, laksatif)
Adanya resiko aspirasi: o Kerusakan fisik ringan s.d berat (termasuk
 Tidak Ya kerusakan mobilitas fisik/visual/auditory)
(jika Ya) o Gangguan kognitif
 Gangguan menelan
 Terpasang selang untuk maknan
 Batuk
 Data lain terkait aspirasi ......................
 Trauma jaringan/kerusakan kulit/jaringan, Profil darah abnormal:
lokasi: ...................................................... ...........................................................................................
 Derajat decubitus: ...........................................................................................
 Derajat I  Derajat II  Derajat III ..........................................................................................

…………………………………………………
… Bahaya lingkungan:
 Derajat IV Resiko Dekubitus( Braden Skale): ...........................................................................................
o Tidak (skore >16) ...........................................................................................
o Ada, Skala: ..................................................................................
 Resiko kecil (skore 15 atau 16)
 Resiko sedang (skore 13 atau 14)
 Resiko tinggi (skore ≤ 12)
Screening alergi latex/getah:
Apakah anda mempunyai:  Ya Tidak
 Simptom sistemik ketika kontak dengan balon/sarung tangan karet/ pakaian berkaret?
 Riwayat asma?
 Alergi terhadap:  pisang  nanas  alpukat
 Riwayat berkali-kali mengalami pembedahan pada saluran kencing?
(jika menjawab “ya” pada 4 atau lebih pilihan, laporkan pada dokter adanya kemungkinan alergi latex/getah)

COMFORT
Physical Comfort/Environmental Comfort / Social Comfort
Skor nyeri = ……….. Skala pengukuran:  numeric (1-10)  penilaian ekspresi wajah
Onset:
Provokatif:  Kegelapan  Cahaya  Gerakan  Berbaring  Lain-lain:
Quality:  Sakit  Tumpul  Tajam  Tusuk  Seperti terpukul
 Kram  Terbakar  Tertembak  Seperti ditekan  Lain-lain:
Regio: Time:  Terus-menerus  Hilang-timbul  Lain-lain:
Severe: < 6 bulan > 6 bulan
Diringankan dengan:
 Makan  Relaksasi  aplikasi hangat-dingin  Obat .,…………..  Lain-lain: ................................
Dampak nyeri:  Pola tidur  Nafsu makan  Aktivitas  Pola hubungan-peran
 Emosi  Lain-lain:……………………………………………………………………………………………
Pasien meras tidak nyaman: Apakah pasien merasa Mual
 tidak  Ya  tidak  Ya
(jika Ya) (jika Ya)
 Merasa dingin/panas  Pasien melaporkan adanya perasan ingin muntah
 Menanis:  Peningkatan saliva
 Cemas  Penolakan terhadap makanan
 Mengerang  ......................................................................
 Melaorkan adanya ketidak nyamanan
 Tidak bisa tidur
 ..........................................................................

GROWTH/DEVELOPMENT
Growth / Development
Erikson (Tahap apa yang diharapkan? Saat ini klien ada dalam tahap yang mana?)
Subjective

Objective

Data pemeriksaan penunjang medis yang telah dilakukan

Nilai laboratorium ......................................................................................................................
Hasil lainnya................................................................................................................................
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

S=

O=

A=

P=