ASESMEN AWAL KEBIDANAN RB 016

Diisi oleh Bidan

NAMA LENGKAP PASIEN : ................................................ NO. RM : - -

Sumber data: Pasien Keluarga Lainnya………………………………………………………………….

Rujukan: Ya, dari : RS ……………… I Pusk ……………… dr ………………. Lainnya ………………
Dx Rujukan …………………………………………………………………………………………………….…
Tidak, datang sendiri diantar oleh ……………………………………………………………..
Nama keluarga yang bisa dihubungi : ………………………………………………………………………………………………
Alamat dan no. telp: ……………………………………………………………………………………………………………..…
Transportasi waktu datang : Ambulance Lainnya …………………………………………………………………
DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama : ………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat keluhan : ………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………….
3. Riwayat menstruasi : ………………………………………………………………………………………………….
Menarche umur : …… thn, Siklus : ……. hari, Teratur Tidak teratur, Lama : ……… hari, Volume : ……….
Keluhan saat haid : …………………………………………………………………………………………………………….
4. Riwayat perkawinan
Status : Belum kawin Cerai Kawin : ……… kali, Umur waktu pertama kawin : ………. th
Kawin dgn suami I ……… th, ke II ……… th
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas
Umur hamil PenolongAnak, BB Lahir Keadaan anak sekarang Menyusui
Tgl, Bln, Jenis
No. Th Partus Persalinan Nakes Non JK Hidup
Abortus Prematur Aterm BBL Meninggal YaTidak
Nakes Lk Pr Normal Cacat
1.
2.
3.
4.
5.
6.

6. Riwayat KB terakhir t: Tidak Ya, Jenis ………………… ,Lama pemakaian ………………

7. Riwayat hamil ini
Hari pertama haid terakhir (HPHT) : …………………Tafsiran partus : (HPHT) : ……………… (USG) : ……………
ANC : Tidak Ya, di : Dokter kandungan Dokter umum Bidan Lainnya ……………..
Frekuensi : 1x 2x 3x >3x, Imunisasi TT : Tidak Ya, ……… kali
Keluhan saat hamil t: ………………………………………………………………………………………………….
8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
Hipertensi Kencing manis Jantung Asthma Jiwa Tumor di …………………………
HIV tHepatitis : ……… Lainnya: ………………………………………………………………………
Pernah dirawat .: fTidak Ya, Alasan rawat : …………………. tanggal ……………. di …………………….
Pernah dioperasi : Tidak Ya, Jenis operasi : …………………. tanggal ……………. di …………………….
9. Riwayat alergi n: Tidak Ya
Obat : …………………………………………… Tipe reaksi : …………………………………………………
Makanan : …………………………………………… Tipe reaksi : …………………………………………………
Lain-lain : …………………………………………… Tipe reaksi : …………………………………………………
10. Riwayat gynekologi
Tidak ada Ada, jenis: Infertilitas Infeksi virus PMS Cervisitis kronis Endometriosis
Myoma fPolip cervix Kanker Lainnya …………………………
Hal 1 dari 2