RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA Nama :………………………………….

KENDARI Tanggal Lahir :…………………………….. L/P

Jl.Syech Yusuf No.9 Kendari
Nomor RM :………………………………….
Telp. (0401) 3131199,Fax (0401)‐3131199
Ruangan :...............................................
rsia_permata_bunda@yahoo.com
Kendari
Tempelkan stiker bila ada

ASESMEN AWAL NIFAS

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum __________________________
2. Kesadaran Kesadaran Compos mentis Apatis Somnolent sopor
Soporokomatous koma
3. Tanda-tanda vital:
TD ___________ mmHg S ____ 0 C N ________ x/Mnt RR ________ x/mnt
4. Payudara
Puting susu Menonjol Masuk ke dalam Datar
Benjolan Ada Tidak
Pengeluaran ASI Ada Tidak
Hiperpigmentasi Ada Tidak
Pembesaran Ada Tidak
5. Perut
Luka operasi Ada Tidak ada
Rembesan Luka operasi Ada Tidak Warna cairan, __________________
Lainnya, ______________________________
6. Uterus
Tinggi fundus uteri , ___________________
Konsistensi uterus Keras Lembek
Kontraksi uterus Baik Sedang Lemah
7. Genitalia
Lochea Rubra Sanguinolenta Jumlah, _________ cc
8. Perineum
Luka jahitan Kering Basah Terbuka Tidak ada
Tanda infeksi Ada, ____________________ Tidak ada
9. Anus
Hemoroid Ada Tidak
10. Eliminasi
BAK Sudah Belum
BAB Sudah Belum
11. Ekstremitas
Oedema Ada Tidak ada
Refleks patela Positif Negatif

B. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Apakah ibu merasa nyeri sangat mengganggu Ya Tidak
2. Apakah ibu akan menyusui bayinya Ya Tidak
3. Apakah ibu mau menyusui bayinya Ya Tidak

RMI.15h 1/2 RM/REV.00/V/2019

 4. Sampai kapan ibu berencana menyusui bayi, __________________________________
5. Apakah ibu mengetahui manfaat menyusui bayinya Ya Tidak
6. Bagaiman tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi ini, __________________________________________
7. Bagaimana rencana keluarga terhadap kelahiran bayi, ______________________________________________
8. Apakah ibu sebelum melahirkan menjalankan ibadah secara teratur Ya Tidak

C. PENGOBATAN YANG DIBERIKAN

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
D. PENYULUHAN
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
E. DATA KHUSUS
Laboratorium, tanggal ________________
Darah Hb, gr /dl Golongan darah
Leukosit
Lainnya, ________________________________________________________________
Urine Protein urin
Lainnya,

Tanggal :…………………..Pukul :………. Tanggal :…………………..Pukul :……….

Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
Pasien / Keluarga Bidan

(………………………………………………) (…………………………………………………)

RMI.15h 2/2 RM/REV.00/V/2019

RMI.15h 2/2 RM/REV.00/V/2019