ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PATOLOGIS/FISIOLOGIS

........................................................................................................................

I. Pengumpulan Data Dasar

Tanggal ......................................., pukul .......................... wita
A. Pengkajian
1. Data Subjektif
Identitas/Biodata

Nama pasien : Nama pasien :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Anamnesa
1. Alasan kunjungan saat ini.

2. Riwayat kehamilan saat ini.

Riwayat menstruasi.
a. HPHT :
b. Haid sebelum :
c. Lamanya :
d. Siklus :
e. Banyaknya :
f. Sifat darah :
HPHT :
Taksiran partus :
Hasil test :
3. Pergerakan fetus yang dirasakan :

4. Keluhan yang dirasakan

a. Mules dan muntah yang lama :
b. Nyeri perut :
c. Panas menggigil :
d. Sakit kepala berat / terus menerus :
e. Penglihatan kabur :
f. Rasa nyeri / panas waktu BAK :
 g. Rasa gatal pada vulva dan vagina :
h. Pengeluaran cairan pervaginaan :
i. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
j. Oedem :

5. Makan sehari-hari :

a. Pola Eliminasi
BAB : Sebelum Hamil :
Sesudah hamil :
BAK : Sebelum hamil :
Sesudah hamil :
b. Aktivitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur.
Sebelum hamil :
Sesudah hamil :
c. Seksualitas :
d. Pekerjaan :
e. Imunisasi : TT1 :
TT2 :
f. Kontrasepsi yang pernah digunakan.
Klien menggunakan kontrasepsi :

6. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah /sedang diderita:

b. Perilaku kesehatan :

c. Riwayat Psikososial.
Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan :
Respon terhadap kehamilan :
Status perkawinan :
Jumlah :
Lama perkawinan :

Susunan keluarga yang tinggal serumah :

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan :

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

3. Data Objektif.
 a. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah :
2. Suhu tubuh :
3. Pols :
4. Respirasi :

b. Pemeriksaan
Keadaan umum :
Keadaan emosional :
c. Tinggi badan :
Berat badan :
Sebelum hamil ;
Sesudah hamil :

4. Pemeriksaan fisik
a. Muka :
Kelopak mata :
Konjungtiva/sclera :
Cloasma gravidarum :
b. Mulut dan gigi.
Lidah dan geraham :
Gigi :
c. Kelenjar tyroid :
d. Kelejar Getah bening :
e. Vena jugularis :
f. Dada :
Jantung :
Paru-paru :

Payudara :

g. Punggung dan pinggang :

h. Ekstrimitas
Ekstrimitas atas :
Ekstrimitas bawah :

i. Abdomen
1. Terjadi pembesaran uterus :
2. Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
 3. Denyut jantung janin :
4. Striae :
5. Linea ;
6. Luka bekas operasi :
5. Pemeriksaan laboratorium
Kadar haemoglobin :
Protein urine :
Lain-lain :

S:

O:

A:

P:
 ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PATOLOGIS/FISIOLOGIS
.................................................................................................................

PENGUMPULAN DATA DASAR

Tanggal :...................................... Pukul : ...........................WITA
A. ANAMNESE
1. Identitas

Nama pasien : Nama suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Keluhan utama

3. Keluhan Sejak Kunjungan Kelahiran

4. Tanda-Tanda Persalinan
a. His :
b. Frekuensi :
c. Lamanya :
d. Lokasi ketidaknyamanan :
5. Pengeluaran Pervaginam :

6. Masalah khusus :
 7. Riwayat imunisasi
Selama kehamilan ibu mendapat imunisasi :
TT I :
TT II :
8. Riwayat persalinan yang lalu :

NO TANGGAL MASA JENIS PENOLONG PENYULIT ANAK

LAHIR GESTASI PERSALINAN JK BB PB KEADAAN

9. Pergerakan janin dalam rahim ;

10. Makan, minum terakhir :

11. Eliminasi terakhir
BAB :
BAK :
12. Istirahat dan tidur :

13. Psikologi :
14. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital
TD :
RR :
Nadi :
Suhu :
BB :
TB :

Pemeriksaan fisik
Rambut :
Muka :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Dada :
 Mamae :
Perut :
Punggung :
Ekstremitas : atas :

Bawah :

Pemeriksaan Kebidanan
a. Inspeksi :

Pemeriksaan pada tanggal ;

Serviks
1. Pendataran :
2. Arah serviks :
3. Pembukaan :
4. Konsistensi :
5. Bagian terendah :
6. Turunnya kepala :

b. Palpasi
Leopold I : TFU
Leopold II : punggung
Leopold III : presentasi
Leopold IV : bagian terendah

MC. Donald : TFU :

TBJ :
c. Auskultasi
DJJ :
PENGAWASAN KALA I

Keadaan ibu Keadaan janin

pembukaa Penurunan Keluha Dosis
Tgl Waktu Kontra uterus
TD N R S0C DJJ n InJeksi
n kepala
B. INTERPRESTASI DATA DASAR
DIAGNOSA DASAR
DS:

DO:

MASALAH DASAR

KEBUTUHAN DASAR

C. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

D. MEMBUTUHKAN TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

E. PERENCANAAN KEGIATAN

F. PELAKSANAAN
 G.EVALUASI

TANGGAL :............................................... PUKUL:.......................................WITA

CATATAN PERKEMBANGAN KALA ......................................................

Evaluasi , pukul ....................WITA, tanggal ...............................................

DOKUMENTASI KEBIDANAN
TANGGAL:..............................
S

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE...........................

Evaluasi , pukul ............WITA, tanggal ..........................

S
O

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS / FISIOLOGIS PADA BAYI / BAYI BARU LAHIR

DENGAN KASUS .....................................................

I. Pengumpulan Data Dasar

Tanggal :.................................. pukul:.................................wita
1. Identitas
Nama :
Tanggal lahir :
Waktu :
Jenis kelamin :
Anak ke :

Nama ibu :
Umur :
Suku :
 Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Ayah :
Umur :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :

b. Persalinan berlangsung tanggal :

c. Tempat Persalinan :
d. Jenis Persalinan :
e. Bayi :
f. Riwayat Persalinan

Kala Lama Perdarahan Keterangan

Persalinan
Kala 1

Kala 2

Kala3

Kala 4

Jumlah

g. APGAR SCORE

No Aspek yang dinilai Menit 1 Menit 4

1 Apperanche (warna)
2 Pulse (nadi)
3 Grimace (Reflek)
4 Activity (tonus)
5 Respiratory (pernapasan)
Jumlah
3. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda - Tanda Vital
Temp :
RR :
Pols :
BB :
PB :
b. Kepala :
c. Mata :
 d. Hidung :
e. Mulut :.
f. Telinga :
g. Leher :
h. Dada :
i. Abdomen :
j. Punggung:
k. Genitalia :
l. Ekstremitas Atas:
m. Ektremitas Bawah :
n. Reflek
Menghisap (sucking) :
Menggenggam (graping) :
Reflek Moro :
o. Ukuran antropometri
BB : LK :
TB : LD :
LP : Lila :

S:

O:

A:

P:

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PATOLOGIS/FISIOLOGIS

DENGAN ......................................................................................
I. Pengumpulan Data Dasar
Tanggal:............................................ pukul:.........................................wita
A. Anamnesa
1. Biodata

Nama pasien : Nama suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Keluhan Utama :

3. Riwayat Persalinan
 a. Kala I ;

b. Kala II :

c. Kala III :

d. Kala IV :

4. Pola Istirahat dan Nutrisi

a. Sebelum melahirkan :

b. Sesudah melahirkan :

5. Pola Eliminasi dan Hiegine

a. Sebelum melahirkan
1) Ibu mandi :
2) Ibu BAB :
b. Sesudah melahirkan
1) Ibu mandi :
2) Ibu BAB :
3) Ibu BAK :

6. Data Psikologi :

7. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan
1) Keadaan umum :
2) Tekanan darah :
3) Pols :
4) RR :
5) Temp :
6) Berat Badan :

b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala :
2) Muka :
3) Mata :
 4) Hidung :
5) Mulut dan gigi :
6) Telinga :
7) Leher :
8) Dada :
9) Perut :
10) Ano Genetalia :
11) Estremitas
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
8. Pemeriksaan laboratorium
HB :
Lain-lain :

S.

O.

A.

ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PATOLOGIS/FISIOLOGIS

...........................................................................................................................................

I. Pengumpulan Data Dasar

Tanggal ..................., pukul .............. wita

A. Pengkajian
1. Data Subjektif
Nama pasien : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

1.

2. Anamnesa
Alasan kunjungan saat ini.keluhan:

3. Riwayat menstruasi.
a. HPHT :
b. teratur atau tidak :
 c. Lamanya ;
d. Siklus :
e. Banyaknya :
f. Sifat darah :
g. dismenorrhea :
h. keluhan lain :

4. Riwayat perkawinan
a. Usia pertama kali menikah :
b. Lama menikah
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Persalinan Anak
Penyulit
NO Anak ke Tgl/ Usia Nifas
Tempat Jenis Penolong kehamilan& JK BB PB Keadaan
tahun kehamilan
persalinan

6. Riwayat infertilitas
Lamanya menanti kehamilan :
Usaha-usaha yang telah dilakukan :
7. Riwayat ginekologi
Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi kista
ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll :

8. Riwayat penyakit:
Mempunyai penyakit DM, Asma, hipertensi, jantung dll:
9. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga menderita penyakit keturunan :
Penyakit menular :
Bila ada jelaskan :
10. Riwayat seksual
Frekuensi :
keluhan dalam hubungan sexsual :
11. Riwayat kontrasepsi
Jenis KB yang dipakai :
sejak kapan :
lamanya :
Alasan gantiKB :
alasan berhenti :

12. Riwayat psikososial

Ibu tinggal dengan :
dukungan keluarga :
pengambilan keputusan dlm keluarga :
adat istiadat :
13. Riwayat nutrisi
Pola makan :
jenis makanan yang dikonsumsi :
makanan yg dipantang :
perubahan pola makan :
14. Riwayat Alergi
Makanan,obat dan cuaca :
15. Riwayat aktivitas
Aktifitas sehari-hari :
beban kerja :
16. Pola istirahat
Tidur siang :.
Tidur malam :
17. Riwayat eliminasi
BAB:
Frekwensi :
Konsistensi ;
Keluhan :

BAK:
Frekwensi :
Warna :
Bau :
Jumlah :
Keluhan :
18. Kebiasaan hidup
Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan terlarang
(ya/tidak) :
Minum jamu-jamuan :
Suami perokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan
terlarang (ya/tidak) :

19. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
BB /TB :
Ekspresi wajah :
Tanda – tanda vital
Tekanan darah :
Suhu tubuh :
Nadi :
Pernapasan :
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Muka :
Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Leher
  Vena jugularis :
 Kelenjar getah bening :
Ketiak :
Payudara
 Pembesaran :
 Hyperpigmentasi :
Abdomen :
Genetalia :
Anus :

Ekstrimitas
Oedema : kanan /kiri :
Varices : kanan /kiri :
b. Palpasi
Leher :
Axilla :
Payudara
 Massa :
 Konsistensi :
Abdomen :
Tungkai :

c. Auskultasi
Paru – paru
 Wheezhing :
 Ronchi :
Jantung
 Irama :
 Frekuensi :
d. Perkusi
Dada :
Perut :
Ekstremitas :
Refleks patella :

e. Pemeriksaan khusus
 Pemeriksaan inspekulo :
 Pemeriksaan dalam :
 Pemeriksaan laboratorium :

S:

O:

A:
P: