CEKLIST KONSELING KB

Beri tanda ceklist (√) pada kolom penilaian

Nilai
No Langkah-langkah
0 1 2
Persiapan Alat
1. Alat bantu pengambil keputusan (Lembar Timbal balik KB)
2. Lembar Informed choice
3. Lembar Informed Consent
4. Ruangan Konseling
5. Alat Kontrasepsi
Persiapan Klien
6. Klien posisi duduk
7. Siap menerima penjelasan
Persiapan Lingkungan
8. Menjaga privasi klien dengan menutup tirai
9. Memberikan Penerangan yang cukup
Persiapan petugas
10 Mencuci tangan
11 Duduk berhadapan dengan klien
Tindakan Konseling
12 Memberikan Salam dan sapa klien dengan sopan dan ramah. Berikan
perhatian yang khusus
13 Memperkenalkan diri kepada klien
14 Tanyakan pada klien informasi tentang dirinya
15 Jelaskan tentang macam-macam kontrasepsi
16 Bantu klien untuk berbicara tentang pengalaman KB yang diinginkan
17 Uraikan dan jelaskan kepada klien tentang metode KB yang dipilihnya.
18 Bantulah klien menentukan pilihannya (informed choice) , membantu
mempertimbangkan keputusan klien
19 Informed consent
20 Membantu secara jelas bagaimana cara menggunakan alat kontrasepsi
pilihannya setelah klien memilih jenis kontrasepsinya
21 Beri kesempatan klien untuk bertanya
22 Tetapkan kunjungan ulang atau kembali bila ada keluhan lain setelah
pemakaian alat kontrasepsi.
23 Mengucapkan terima kasih
24 Pendokumentasian