Alat Pantau Kinerja Rujukan

Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan

Ibu dan Neonatal

Sebagian besar isi berasal dari Manual Pemanfaatan Alat Pantau

Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
(USAID EMAS, 2015). Telah mengalami penyesuaian dan
finalisasi dari hasil diskusi internal MOMENTUM, diskusi dengan
Mentor dan stakeholder terkait (Kementerian Kesehatan RI).

Desember 2021
 Lampiran A:

Instrumen bagi
Rumah Sakit

Instrumen 1: Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Kegawat‐daruratan Ibu dan BBL (neonatal)

Nama Fasililtas: Kecamatan:

Kabupaten: Tanggal:

Penilai:

Pertunjukpengisian:
Beri Tanda Centang (√) pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebu apabila diperluka tambahan informasi atau masalah lainnya
(gunakan halaman belakang jika diperlukan). Beri nilai 1 bila semua kriteria verifikasi dijawab “YA”

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

1 Rumah Sakit Berjeja- Dokumen Perjanjian Kerja Sama (PK) di tingkat (Tulis Jumlah):
ring dengan fasilitas Kabupaten yang melibatkan RS kriteria verifikasi
lain dalam satu …… RS Publik
1. RS berjejaring dengan RS lain baik publik
jaringan rujukan
maupun RS swasta …… RS Swasta
2. RS berjejaring dengan Puskesmas PONED …... Pusk PONED
3. RS berjejaring dengan PMB …… PMB
4. RS berjejaring dengan PMI …… PMI
5. RS berjejaring dengan Laboratorium …… Lab
6. RS berjejaring dengan Klinik Swasta …… Klinik swasta

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
7 melalui Penyeliaan Fasilitatif
 NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan
2 Perjanjian Kerjasama Periksa Dokumen PK Jejaring kabupaten/kota
(PK) mempunyai yang sudah ditandatangani, yang berisi
kualifiasi minimal kesepakatan:
1. Mekanisme rujukan riil antar fasilitas
privat dan publik
2. Alur rujukan riil (seuai hasil pemetaan
kompetensi fasilitas (nama fasilitas
dengan kompetensi)
3. Alur data dan pelaporan serta kewajiban
laporan kematian dan audit
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai
kewenangan masing masing fasilitas.
5. Mekanisme pembiayaan yang disepakati

6. Mekanisme dan modan komunikasi antar

fasilitas
7. Mekanisme pembinaan antar fasilitas
dalam jejaring
3 Komunikasi antar Memeriksa cacatan apakah:
fasilitas dan provider
1. Tersedia direktori komunikasi
dalam jejaring lancar
2. Sistem informasi yang memuat mekanisme
SIMRS, Penggunaan komunikasi antar ruang
SISRUTE dan Sistem 3. Sistem informasi yang memuat mekanisme
Informasi Komunikasi komunikasi antar fasilitas pelayanan kesehatan
yang tersedia di RS
4. Tenaga Kesehatan terkait masuk direktori
5. Ada daftar on call spesialis OG dan Anak di RS

6. Spesialis menerima konsultasi dari jejaring

rujukan (data based TIK)

4 Partisipasi Dalam Memeriksa dokumen yang ada:

Kelompok Kerja
1. RS menjadi anggota dan/atau terlibat dalam
Penyelamatan
rapat kordinasi POKJA Penyelamatan Ibu dan
Ibu dan Bayi
Baru Lahir Bayi Baru lahir secara konsisten
2. RS menyampaikan progress dan rencana
Catatan: POKJA/DWG/ pengembangan/peningkatan kualitas dalam
bentuk lain yang rapat POKJA/kordinasi yang difasilitasi Dinas
berfungsi Kesehatan terkait
mengkordinasikan
3. Para spesialis (terwakili organisasi profesi)
dan membahas
peningkatan menjadi anggota dalam POKJA terkait
pelayanan KIBBL dan
mengawal jejaring
sistem rujukan

Total STANDAR KINERJA 4

Jumlah yang diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
melalui Penyeliaan Fasilitatif 8
Instrumen 2: Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan UGD 24 Jam

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

1 Bagian Pendaftaran Memeriksa apakah telah tersedia:
Berfungsi dan
1. Tersedia SPO pelayanan gawat‐ darurat
Cepat Tanggap
berkaitan dengan administrasi rujukan
2. Daftar tilik kelengkapan administrasi dari FKTP
diisi
2 UGD berfungsi 24 jam Melakukan pemeriksaan apakah tersedia:
1. UGD siap sesuai SPO respon gawat‐darurat
2. Berfungsinya triase pada pasien
gawatdarurat
3. Respon time kasus emergensi kasus
MatNeo kurang dari 5 menit
4. SPGDT/penerimaan komunikasi rujukan
kurang dari ….. menit (dispesifikasikan
Batasan, sebelum 15 mnit harus direspon)
5. Mekanisme komunikasi dari UGD /DPJP
kebagian terkait (Kebidanan / Neonatus).
6. Pengelolaan setiap kasus (Alur Komunikasi
antara ruang IGD ke unit terkait) → Bagian
dari SPO
Bisa juga dilihat dari Medical Record
7. Daftar “respon time” Komunikasi Rujukan di
UGD
8. Daftar kasus dengan risiko tinggi
9. Daftar kasus yang telah di deteksi spesialis di
UGD

Total STANDAR KINERJA 2

Jumlah yang diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian

Catatan: SPO pasien gawat ‐ darurat:

Sebelum pasien sampai IGD, perujuk telah menyelesaikan administrasi dengan mengisi daftar tilik
kelengkapan administrasi yang ada di Puskesmas/FKTP ke bagian administrasi. Kemudian periksa
daftar calon rujukan yang memiliki IGD. Selanjutnya IGD berkomunikasi kepada Bagian terkait bila
pasien dapat ditindaklanjuti. Apabila pasien tidak dapat diterima, maka komunikasikan fasilitas rujukan
lain yang dapat memberikan pelayanan dan komunikasikan kembali kepada perujuk untuk pelayanan
rujukan.

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
9 melalui Penyeliaan Fasilitatif
Instrumen 3: PEMANFAATAN AMBULAN KEGAWAT‐DARURATAN IBU dan BBL

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

1 Pelayanan Ambulan Memeriksa apakah telah tersedia:
Gawat Darurat
1. Jadwal ambulan dan supir jaga 24 jam
Tersedia 24 jam
terupdate setiap bulan
2. SPO pemanfaatan ambulan

3. Jejaring dengan rumah sakit lain yang

punya ambulan (kesepakatan tertulis) dan
tercatat di direktori komunikasi
4. SK bahwa “tidak meminta bayaran untuk
gawat‐darurat dengan kasus BPJS”
5. Daftar golden period kasus yang akan
dijemput – Dibuat daftar lama waktu
penjemputan golden period (disesuaikan
dengan tools akreditasi terkait ambulans)
6. Biaya operasional yang tersedia setiap saat
dibutuhkan (Supir dan BBM)
2 Ambulan memberi‐ Apakah terdapat daftar sebagai berikut dalam
kan pelayanan sesuai ambulan atau di tempel di ruang UGD
standar
1. Daftar alat yang sesuai
2. Daftar obat yang sesuai
3. Daftar tenaga kesehatan terampil yang ikut
menangani
4. Alat komunikasi
5. Standar pelayanan medis didalam ambulan

Total STANDAR KINERJA 2

Jumlah yang diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
melalui Penyeliaan Fasilitatif 10
Instrumen 4: AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVAILANCE DAN RESPON (AMP-SR)

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

1 Identifikasi kematian Mengecek apakah tersedia data: (Tulis Jumlah):
di RS
1. Setiap kematian ibu dan neonatal dilaporkan di Jumlah kematian
dalam MPDN Maternal: .............
2. Laporan kronologi kasus dan identifikasi semua
kematian Maternal di semua bangsal RS
3. Laporan kronologi kasus dan identifikasi semua Jumlah kematian
kematian Neonatal di semua bangsal RS Neonatal: ............
4. Laporan kematian ke Dinas Kesehatan Setempat
dalam 1x24 jam
5. Laporan identifikasi kematian dilaporkan ke Direktur
dan Pemilik (lamanya akan dcari informasinya)
2 Berperan‐serta dalam Melihat apakah RS :
Proses AMP
1. Ikut memberi informasi pada form otopsi verbal
(Form OVM dan OVP) dari Puskesmas
2. Mengisi Format Rekam Medis (Form RMM dan
RMP)
3. Mengirim Format Rekam Medis ke Dinas
Kesehatan setelah dilakukan audit medik di RS
manual / elektronik
3 Memanfaatkan Hasil Melihat Dokumen ‐ dokumen Perencanaan
AMP Berkaitan dengan gawat darurat yang berisi:
1. RTL AMP untuk RS dilaksanakan di RS
2. RS membuat Usulan Perbaikan ke Dinas
Kesehatan / PEMDA
3. RS membuat usulan rekomendasi untuk
stakeholder terkait (jika ada), serta kepada
Organisasi Profesi yang terkait

Total STANDAR KINERJA 3

Jumlah yang diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
11 melalui Penyeliaan Fasilitatif
Instrumen 5: AKUNTABILITAS PUBLIK

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

1 Pemanfaatan Melakukan Pengecekan apakah:
Maklumat Pelayanan
1. Maklumat Pelayanan terpasang pada tempat
yang mudah diakses oleh pasien-keluarga-
masyarakat
2. Maklumat Pelayanan sesuai dengan
kompetensi RS
3. Membagikan / mensosialisasikan Cara: ............
pengumuman Maklumat Pelayanan ke
jejaring

2 Tersedianya 1. Tersedia SOP Pengelolaan pengaduan dan

Mekanisme Umpan umpanbalik pasien
Balik
2. Memantau apakah tersedia SOP: (pada
a/b/c/d/e, (minimal ada satu kriteria
memenuhi)
a. Kartu Penilaian Komunitas (CSC)
b. Tersedia meja pengaduan dan
petugas yang ditunjuk (dengan
Keputusan Pimpinan RS)
c. Tersedia saluran informasi dan
pengaduan
d. Pemanfaatan hotline RS / Kabupaten
e. Kotak saran yang berfungsi
f. Pertemuan yang diselenggarakan
antara pihak Rumah sakit dengan
stakeholder
3. Dokumentasi penerimaan dan pembahasan
complain atau pengaduan
4. Dokumen rencana tindak lanjut
3 Rekomendasi Moni‐ Melihat apakah tersedia:
toring/ Survey
1. RS menyelenggarakan survey kepuasan
Kepuasan Pelayanan
pelanggan secara berkala
ditindaklanjuti oleh
Rumahsakit 2. Survey kepuasan diselenggarakan oleh Tim
yang ditugas oleh pimpinan Rumah sakit
Catatan: Monitor‐ 3. Laporan Survey Kepuasan yang disampaikan
ing Pelayanan oleh Pelaksana kepada Manajemen Rumah
dapat difasilitasi Sakit
oleh rumahsakit
atau dilakukan 4. Rekomendasi (di luar kewenangan dan
pihak external kompetensi rumahsakit) dari survey
(Perguruan kepuasan disampaikan kepada stakeholders
Tinggi/Organisasi terkait (Dinas Kesehatan, Organisasi Profesi,
Masyarakat) secara maupun Masyarakat)
regular setidaknya
satu tahun sekali
(Sesuai PerMen
PAN RB
No.14/2017)

Total STANDAR KINERJA 3

Jumlah yang diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
melalui Penyeliaan Fasilitatif 12
 Instrumen 6: PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

1 Pembinaan Fasilitas Melakukan pengecekan terhadap tersedianya:
dibawahnya secara
1. Jadwal dan dokumentasi Pembinaan RS ke
teratur
FKTP jejaring tahun berjalan
Catatan: Pembinaan 2. Jadwal dan dokumentasi Magang dari FKTP
dapat berupa magang, Jejaring di RS pembinaannya
pelatihan, 3. Jadwal dan dokumen Pembinaan Rumah
pendampingan, sakit ke RS jejaring atau FKTP (berdasarkan
seminar, koordinasi mapping faskes dan tertuang didalam
dengan organisasi perjanjian kerjasama) tahun berjalan (Sesuai
profesi dengan Perjanjian Kerjasama Rujukan)
(SE Sekjen Kemenkes
No.548 tahun 2020
tentang Peningkatan
Peran Rumahsakit dalam
Percepatan Penurunan
AKI dan AKB yg
ditandatangani Sekjen
Kemenkes dan ditujukan
kepada direktur RS
seluruh Indonesia)

2 Pelayanan Screening Melakukan pengecekan terhadap tersedianya

Pencegahan Gawat
1. Jadwal Kunjungan dan dokumen Pelayanan ke
Darurat
FKTP
(Berdasarkan Perjanjian
Kerjasama jejaring 2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk
rujukan yang disepakati 3. Catatan Jawaban Rujukan dari fasilitas di
antar Faskes dan Dinas bawahnya dalam jejaring (elektronik)
Kesehatan serta
Organisasi Profesi pada
masing-masing daerah)
→ untuk direview ulang
apakah bisa konsepnya
menjadi bentuk
konsultasi via
WA/media komunikasi
yang lain. Terdapatnya
data berjalannya proses
konsultasi via medsos
dari FKTP ke FKRTL?

Total STANDAR KINERJA 2

Jumlah yang diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
13 melalui Penyeliaan Fasilitatif
Instrumen 7: RUJUKAN KEMBALI

NO Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Y T Nilai Catatan

1 Persiapan Rujukan Melakukan pengecekan pada kegiatan sebagai
Kembali untuk ibu/ berikut:
BBL Mempersiapkan
1. Konseling/edukasi persiapan pasien pulang per
FKTP dan
orangan (dokumen verifikasi: lembar asuhan
Mempersiapkan
Pasien Untuk Pasien keperawatan)
dan keluarga 2. Materi KIE konseling
(Memastikan pasien 3. Catatan/laporan pelaksanaan konseling
dapat dikembalikan
ke faskes pengirim
dalam kondisi yang
aman)
2 Rujukan Kembali Melakukan verifikasi pada:
dilaksanakan:
1. Arsip Rujukan Kembali

(Memperiapkan 2. Media komunikasi apa yang dilakukan antara

FKTP/RS pengirim) FKRTL ke fasyankes pengirim? Apakah ada
feedback dari RS tujuan rujukan mengenai tata
Dapat menjadi bagian kelola pasien di RS rujukan kepada fasyankes
dari mekanisme pengirim
komunikasi dan 3. Tindak lanjut pengelolaan di FKTP/RS
pelaporan yang
tertuang dalam 4. Buku KIA pasien kontrol
perjanjian kerjasama 5. Komunikasi rujukan kembali kepada perujuk
rujukan antar faskes (Database TIK)

Total STANDAR KINERJA 2

Jumlah yang diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja Jejaring Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Neonatal
melalui Penyeliaan Fasilitatif 14