TATA KELOLA KLINIK

3 DI RUMAH SAKIT

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 165
3. TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT

Alat Pantau 1: Evaluasi Kinerja Klinik

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 166
 Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit - Alat Pantau 1:
Evaluasi Kinerja Klinik

Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Fasilitas kesehatan Memeriksa dokumen di fasilitas yang menunjukkan adanya kegiatan POCQI untuk meningkatkan
melakukan kegiatan kualitas pelayanan, khususnya kebidanan dan neonatal:
POCQI di setiap unit, • Sosialisasi/ Pemahaman terhadap POCQI oleh setiap
terutama unit pelayanan level
Kebidanan dan Neonatal
• Terdapat dokumentasi pertemuan diskusi POCQI

• Terdapat bukti pelaksanaan tahapan-tahapan

POCQI
• Terdapat bukti apresiasi dari pimpinan bagi
pelaksanaan POCQI di masing-masing unit
2. Fasilitas kesehatan
melakukan kajian/audit Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
terhadap kasus near miss • Terdapat registrasi kasus nearmiss
secara rutin
• Audit nearmiss merupakan program dari komite
medik

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 167
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
• SPO/Petunjuk Teknis yang di dalamnya menjelaskan
penyelenggaraan audit dengan budaya tidak
menyalahkan dan dengan pendekatan sistem, serta
kriteria untuk kasus near miss
• Tim/komite yang melakukan kajian terhadap kasus‐
kasus near miss dan menentukan kasus yang
membutuhkan audit pada level 1 atau 2

• Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kali

per bulan tergantung jumlah kasus di fasilitas

• Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit yang

dihadiri oleh profesional terkait: dokter spesialis
Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan dan
perawat
• Laporan tertulis berisi rencana tindak lanjut dari
setiap kasus near miss

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 168
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
3. Fasilitas kesehatan
melakukan audit terhadap Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
setiap kasus kematian ibu
• SPO/pedoman yang menjelaskan bahwa audit (level
1 dan level 2) harus dilakukan pada setiap kasus
kematian ibu

• Audit kematian ibu (level 1) harus dilakukan pada

setiap kematian ibu dalam 24 jam oleh dokter
spesialis Kebidanan dan Tim Kebidanan

• Audit kematian ibu (level 2) harus dilakukan pada

setiap kematian ibu setidaknya dalam 2 minggu oleh
Tim Kebidanan dan Komite Medik
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang
dihadiri oleh profesional terkait: dokter spesialis
Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan dan
perawatan
• Laporan tertulis dari setiap kematian ibu yang
dilaporkan ke Direktur RS/Komite Medik 24 jam

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 169
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
4. Fasilitas kesehatan
melakukan audit terhadap Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
setiap kasus lahir mati • Bahwa:
dan kematian neonatus o audit (level 1) harus dilakukan pada setiap
kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000gr
o audit (level 2) harus dilakukan pada setiap
kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000 gram
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan
setidaknya dalam 1 bulan oleh dokter spesialis Anak
dan tim perinatology
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan
pada setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam 24 jam
oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi
• Audit Kematian perinatal (level 2) harus dilakukan
pada setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam 2
minggu oleh Tim Perinatologi, Tim Kebidanan dan
Komite Medik
• Dokumen rencana tindak lanjut dan
rekomendasi audit
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang
dihadiri oleh profesional terkait: dokter spesialis
Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan
dan perawatan
• Laporan tertulis dari setiap kasus lahir mati
dan kematian neonatus dengan berat lahir
>2000 gram yang dilaporkan ke Direktur
RS/Komite Medik dalam 24 jam
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 170
 Total Sistem Kinerja 4
Total Diobservasi

Total Pencapaian

% Pencapaian

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 171
3. TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT

Alat Pantau 2: Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 172
 Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit - Alat Pantau 2:
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Fasilitas kesehatan Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas yang mencatat kegiatan KMKP
mempunyai Komite
Mutu dan Keselamatan • Regulasi tentang KMKP atau bentuk organisasi
Pasien (KMKP) atau lainnya lengkap dengan uraian tugas
bentuk organisasi
lainnya yang kompeten • Surat Keputusan tentang penetapan penanggung
dan berfungsi dalam jawab data di unit kerja terkait pelayanan
mengelola kegiatan Maternal dan Neonatal oleh Direktur RS
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien • Program kerja KMKP terkait pelayanan
(PMKP) sesuai dengan maternal dan neonatal
peraturan perundang-
undangan
• Sertifikat pelatihan KMKP dan penanggungjawab
data terkait pelayanan Maternal dan Neonatal

• Laporan tentang kegiatan KMKP terkait

pelayanan Maternal dan Neonatal

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 173
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
2. Fasilitas kesehatan
menyediakan teknologi Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
dan dukungan lainnya
untuk mendukung • Regulasi tentang sistem manajemen data yang
sistem manajemen data terintegrasi terkait pelayanan Maternal dan
pengukuran mutu Neonatal
terintegrasi terkait
pelayanan Maternal dan • Unit maternal dan neonatal menggunakan TI
Neonatal sesuai dengan untuk pelaporan mutu unit
perkembangan teknologi
informasi. • Daftar inventaris sistem manajemen data
elektronik di RS contoh SISMADAK

3. Fasilitas kesehatan Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
melakukan evaluasi
proses pelaksanaan • Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis,
panduan praktik klinik, alur klinis atau protokol terkait dengan PPK dan
alur klinis (clinical CP pelayanan maternal dan neonatal berikut :
pathway) dan/atau - Maternal : PPH, PEB, Sepsis, Eklampsia,
protokol klinis dan atau KPD, Preterm
prosedur dan atau - Neonatal : BBLR, RDS, Sepsis, asfiksia
standing order di
prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis • Dokumentasi hasil capaian kepatuhan DPJP
terkait pelayanan terkait pelayanan Maternal dan Neonatal
Maternal dan Neonatal • Komite mutu dan keselamatan pasien
• Komite medis
• Dokumentasi hasil audit klinis dan atau audit
medis terkait pelayanan Maternal dan Neonatal
• Komite mutu dan keselamatan pasien
• Komite medis

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 174
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
4. Setiap unit kerja terkait Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
pelayanan Maternal dan
Neonatal di Fasilitas
Kesehatan memilih dan • Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
menetapkan indikator mutu unit terkait pelayanan Maternal dan
mutu yang dipergunakan Neonatal
untuk mengukur mutu
unit kerja. • Dokumen indikator mutu di setiap unit kerja
dan unit pelayanan
- Intansi/ Unit Gawat Darurat
- Kamar Bersalin
- Ruang Rawat Kebidanan
- Kamar Operasi
- Ruang Perinatologi / NICU
- IPSRS

• Form pengumpulan data dan pelaporan data

• Catatan pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap

progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya

5. Program PMKP prioritas Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
terkait pelayanan
maternal neonatal di • Catatan analisis data program PMKP prioritas
rumah sakit telah terkait pelayanan maternal neonatal dan tindak
dianalisis dan lanjut perbaikan
mempunyai dampak
terhadap peningkatan • Catatan hasil perbaikan dan efisiensi sumber
mutu dan efisiensi biaya daya prioritas kegiatan PMKP RS terkait
pertahun pelayanan maternal neonatal

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 175
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
6. Program manajemen Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
risiko berkelanjutan
digunakan untuk
melakukan identifikasi • Dokumen strategi pengurangan risiko di tingkat
dan mengurangi cedera RS
serta mengurangi risiko
lain terhadap • Catatan bahwa rumah sakit telah melakukan
keselamatan pasien dan Failure Mode Effect Analysis/ FMEA (Analisis Efek
staf. Modus Kegagalan/ AEMK) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan

• Dokumen tindaklanjut dari hasil analisis FMEA

/AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dan monitoringnya

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 176
 Total Sistem Kinerja 6
Total Diobservasi

Total Pencapaian

% Pencapaian

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 177
3. TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT

Alat Pantau 3: Pemberdayaan Pasien, Keluarga dan Masyarakat

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 178
 Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit - Alat Pantau 3:
Pemberdayaan Pasien, Keluarga dan Masyarakat

Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. Fasilitas Kesehatan Rumah
sakit berkomunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi akses masyarakat
ke pelayanan di rumah sakit
dan informasi tentang
pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit
Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa dokumen, apakah terdapat:
• Pedoman komunikasi efektif yang meliputi
komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
dan keluarga, serta antar staf klinis
• SOP komunikasi efektif yang meliputi
komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
dan keluarga, serta antar staf klinis

• Tersedia media informasi tentang jenis, kualitas

pelayanan, waktu, akses, dan proses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk
brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call
center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran,
slide show di TV / LCD dll.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 179
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
• Catatan/dokumentasi/laporan evaluasi kegiatan
komunikasi dengan masyarakat untuk
menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis
pelayanan, waktu pelayanan, proses
mendapatkan pelayanan)

2. Fasilitas Kesehatan Mengkaji dokumen dan terdapat sarana berikut di fasilitas:

menyediakan sarana bagi
masyarakat, pasien dan Media kotak saran ditempat‐tempat yang strategis
keluarga untuk atau sarana penyampaian umpan balik lain
menyampaikan umpan balik
dan keluhan • Alur pengelolaan umpan balik dan keluhan dari
masyarakat yang dapat diketahui oleh masyarakat,
pasien dan keluarga

• Nomor telepon humas yang terpampang jelas dan

dapat dihubungi dengan mudah
• Catatan analisis dan tindak lanjut

3. Fasilitas kesehatan
melaksanakan survey
kepuasan pelanggan dan
menindaklanjuti dalam
penyelenggaraan pelayanan
Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa dokumen, apakah terdapat:
SPO pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
Catatan pelaksanaan survey kepuasan pelanggan

Catatan analisis dan rekomendasi hasil survey

Dokumen rencana tindak lanjut dan perbaikan

penyelenggaraan pelayanan

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 180
 NO NILAI STANDAR KINERJA
4. Fasilitas kesehatan memiliki
mekanisme yang
memungkinkan perujuk
menyampaikan saran dan
keluhan
5. Fasilitas kesehatan memiliki
mekanisme komunikasi antar
staf klinis selama bekerja
dalam shift atau antar shift
tentang Informasi asuhan
pasien dan hasil asuhan
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN
Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
• SPO tentang mekanisme penyampaian keluhan
dan saran dari perujuk
• Dokumentasi yang menunjukkan bahwa mekanisme
umpan balik dilakukan dan dilaporkan
Mengkaji catatan di fasilitas yang berisi:
SOP tentang tata cara komunikasi antar staf klinis pada
saat bekerja shift dan antar shift yang meliputi informasi
tentang:
1) status kesehatan termasuk Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT)
2) ringkasan pulang pasien ranap
3) informasi klinis saat pindah ruangan
4) serah terima/operan
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi antar staf klinis
tercatat di rekam medis
181
 Total Sistem Kinerja 5
Total Diobservasi

Total Pencapaian

% Pencapaian

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 182
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 183
 PENCEGAHAN PENGENDALIAN
4 INFEKSI DI RUMAH SAKIT

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 184
4. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

Alat Pantau: Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

Pencegahan Pengendalian Infeksi di Unit Obstetri dan Perinatal ini merupakan bagian tidak terpisah dari keseluruhan
pelaksanaan pencegahan pengendalian infeksi di rumah sakit (PPIRS). Oleh sebab itu standar praktik pencegahan
pengendalian infeksi pada unit ini adalah tidak berbeda dengan standar praktik pencegahan pengendalian secara keseluruhan
di rumah sakit.

Konsep dan prinsip PPIRS, Kewaspadaan Isolasi, Keselamatan Pasien. Penggunaan Antibiotik dengan bijak dan Perlindungan
Petugas Kesehatan dari penularan Covid-19 dan berbagai emerging, re-emerging, new emerging disease lainnya, juga diterapkan
untuk pelayanan maternal dan perinatal yang bermutu dan dilakukan sesuai ‘respectful maternity care’.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 185
 Alat Pantau:
Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit1

Nama Fasilitas:
Kabupaten/Kota:
Tanggal:
pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN

1. Rumah sakit atau Berikut tampak bersih* dan rapi**
fasilitas kesehatan • Ruang observasi Kala I Persalinan
lainnya tampak bersih
• Kamar Bersalin (VK)
• Ruang Nifas
• Ruang Perina
• Kamar Operasi (OK)
• Ruang Paska Operasi (High Care)
• Ruang Gawat Darurat
• Area pencucian alat bekas pakai tindakan
• Area pemrosesan Sterilisasi dan DTT***
• Wadah sampah berwarna kuning (infeksius) dan hitam
(non-infeksius) bertutup dengan pedal kaki pembuka
tutup disetiap ruangan

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 186
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di masing-masing ruangan, Sebagian
besar dilakukan di CSSD

2. Tata Ruang Kamar Tata ruang sesuai protokol pencegahan penularan covid di Rumah Sakit
Bersalin sesuai
protokol pencegahan • Terdapat aturan yang melarang area Ruang Bersalin
pengendalian infeksi sebagai laluan atau lintasan jalan umum.
pada pandemic covid-19 • Ruang bersalin terletak dekat dengan Ruang Operasi,
IGD, Ruang Bayi, Ruang Jaga Bidan/Perawat.
• Terdapat akses ke kamarmandi/toilet dari Ruang
Bersalin tanpa melewati koridor
• Terdapat ruang terpisah sebagai Ruang Isolasi
• Terdapat wastafel yang bersih dengan air mengalir
melalui kran sikut (kran dokter) yang berfungsi serta
sabun cair
• Terdapat hand sanitizer dekat pintu dan dalam ruangan
• Terdapat tanda peringatan dekat pintu ruangan agar
senantiasa memakai masker selama berada diruangan
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan
Lima momentum Kebersihan Tangan
3. Tata Ruang Nifas Tata ruang sesuai protokol pencegahan penularan covid di Rumah Sakit
sesuai protokol • Maksimal 4 tempat tidur di setiap ruangan dengan jarak
pencegahan 1- 2 m satu sama lainnya dan 1 m dari dinding ruangan.
pengendalian infeksi
pada pandemic covid-19 • Pencahayaan dan pengaliran udara yang adekuat
• Terdapat akses ke kamar mandi/toilet dari Ruang
Bersalin tanpa melewati koridor

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 187
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Terdapat ruang terpisah sebagai Ruang Isolasi
• Terdapat wastafel yang bersih dengan air mengalir
melalui kran sikut (kran dokter) yang berfungsi serta
sabun cair
• Terdapat hand sanitizer dekat pintu dan dalam ruangan
• Terdapat tanda peringatan dekat pintu ruangan agar
senantiasa memakai masker selama berada diruangan
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan
Lima momentum Kebersihan Tangan

4. Ruang Observasi Di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas:
Kala I Persalinan,
Kamar Bersalin, dan • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
Ruang Nifas dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
mempunyai wadah lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan
pembuangan benda spuit serta benda tajam lainnya.
tajam dan
menggunakannya dengan • Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping
sesuai standar operating lokasi benda tajam digunakan
procedures (SOP) • Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika
sudah terisi penuh tiga perempat bagian. DILARANG
membuka kembali ketika telah ditutup

• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk

digunakan satu kali dan kemudian dibuang sesuai
pengelolaan pembuangan sampah dan limbah RS.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 188
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
5. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang
Ruang Observasi Nifas:
Kala I Persalinan, • Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup yang
Kamar Bersalin dan telah di DTT berukuran 100-200 ml untuk penggunaan
Ruang Nifas sesuai harian. Dianjurkan botol dari kaca, jika ada.
penggunaannya
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air
bersih, di DTT dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama
antiseptik dan tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah
kering bertutup yang telah di DTT
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudah menyiapkan antiseptik
6. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
pemrosesan alat bekas diatur sebagai berikut:
pakai untuk dipakai • Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan
ulang di Ruang
Observasi Kala I • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
Persalinan, Kamar • Terdapat meja penerimaan barang kotor
Bersalin dan Ruang • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
Nifas sesuai standar mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
operating procedures
(SOP) • Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
menggunakan enzim pembersih/detergen.
• Terdapat meja bersih untuk pengeringan,
pembungkusan dan pengemasan peralatan
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan
bersih sebelum di sterilisasi

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 189
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Terdapat SOP pemisahan (sortir) alat bekas pakai, yaitu
mengumpulkan alat bekas pakai untuk dipakai ulang dan
membuang alat sekali pakai serta yang telah rusak
sesuai pengelolaan sampah limbah RS.
1. Terdapat jadwal petugas yang melakukan pemrosesan alat di ruangan pemrosesan secara bergilir atau shift
2. Petugas pemrosesan alat mengurangi keluar masuk ruangan perawatan Perina dari ruang pemrosesan alat
3. Petugas Pemrosesan Alat Bekas Pakai agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan
7. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Kamar Observasi Kala I Persalinan,
Ulang di Kamar Kamar Bersalin dan Ruang Nifas sesuai langkah berikut:
Observasi Kala I • Melakukan kebersihan tangan
Persalinan, Kamar
Bersalin dan Ruang • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Nifas sesuai standard masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
operating procedures • Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen
(SOP) menurut aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat pakai ulang dengan memastikan seluruh
permukaan alat terendam dalam larutan pembersih
• Rendam alat pakai ulang dalam larutan enzim
pembersih/detergen selama 5-10 menit.
8. Pencucian alat pakai Petugas mencuci alat pakai ulang sesuai langkah berikut ini:
ulang di Ruang • Melakukan kebersihan tangan
Observasi Kala I
Persalinan, Kamar • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Bersalin dan Ruang masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Nifas dilakukan sesuai • Memakai deterjen (cair/serbuk) sebagai bahan pencuci.
standard operating Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci
procedures (SOP)
• Secara manual: menggunakan spons (sponge) untuk
membersihkan engsel, bagian sempit/sulit alat-alat
terutama noda darah dan kotoran lain yang melekat.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 190
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Menggosok alat di bawah permukaan air
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh
bagian tergosok
• Membilas alat dengan air bersih secara cermat
• Membiarkan alat kering pada udara terbuka atau
menggunakan handuk kering yang bersih
• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP dan
meletakkan pada tempatnya setelah dibersihkan.
• Melakukan kebersihan tangan
• Secara mekanis menggunaan mesin pencuci setelah
memastikan bahwa mesin dalam keadaan sangat bersih
(Perfect state of hygiene) sesuai parameter institusi.
1. Proses pencucian secara mekanis lebih aman karena petugas dapat terhindar dari risiko terciprat, aerosol
dan kemungkinan terluka serta menghindari ceceran air di area pemrosesan alat tersebut.
2. Selama bekerja, petugas pencuci tidak boleh menyentuh wajah dan bagian kepala diri sendiri
9. Ruang Perina Di Ruang Perina:
mempunyai wadah • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
pembuangan benda dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
tajam dan lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan
menggunakannya dengan spuit serta benda tajam lainnya.
sesuai standar operating
procedures (SOP) • Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping
lokasi benda tajam digunakan.
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika
sudah terisi penuh tiga perempat bagian. DILARANG
membuka kembali ketika telah ditutup.
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk
digunakan satu kali dan kemudian dibuang sesuai
pengelolaan pembuangan sampah dan limbah RS.
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 191
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
10. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Ruang Perina:
Ruang Perina sesuai
• Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup yang
penggunaannya
telah di DTT berukuran 100-200 ml untuk penggunaan
harian. Dianjurkan botol dari kaca, jika ada.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air
bersih, di DTT dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama
antiseptik dan tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah
kering bertutup yang telah di DTT
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudah menyiapkan antiseptik
11. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Ruang Perina diatur sebagai berikut:
pemrosesan alat bekas • Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan
pakai untuk dipakai
ulang di Ruang Perina • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
sesuai standar operating • Terdapat meja penerimaan barang kotor
procedures (SOP) • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
• Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
menggunakan enzim pembersih/detergen.
• Terdapat meja bersih untuk pengeringan,
pembungkusan dan pengemasan peralatan
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan
bersih sebelum di sterilisasi

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 192
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Terdapat SOP pemisahan (sortir) alat bekas pakai, yaitu
mengumpulkan alat bekas pakai untuk dipakai ulang dan
membuang alat sekali pakai serta yang telah rusak
sesuai pengelolaan sampah limbah RS.
1. Terdapat jadwal petugas yang melakukan pemrosesan alat di ruangan pemrosesan secara bergilir atau shift
2. Petugas pemrosesan alat mengurangi keluar masuk ruangan perawatan Perina dari ruang pemrosesan alat
3. Petugas Pemrosesan Alat agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan.
12. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Ruang Perina sesuai langkah berikut:
Ulang di Ruang Perina • Melakukan kebersihan tangan
sesuai standard operating
procedures (SOP) • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen
menurut aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh
permukaan alat terendam dalam larutan pembersih
• Rendam alat habis pakai dalam larutan enzim
pembersih/detergen selama 5-10 menit.
13. Pencucian alat pakai Petugas mencuci alat pakai ulang sesuai langkah berikut ini:
ulang di Ruang Perina • Melakukan kebersihan tangan
dilakukan sesuai
standard operating • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
procedures (SOP) masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
• Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
pencuci.
Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci
• Secara manual: menggunakan spons (sponge) untuk
membersihkan engsel, bagian sempit/sulit alat-alat
terutama noda darah dan kotoran lain yang melekat.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 193
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Menggosok alat di bawah permukaan air
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh
bagian tergosok
• Membilas alat dengan air bersih secara cermat
• Membiarkan alat kering pada udara terbuka atau
menggunakan handuk kering yang bersih
• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP dan
meletakkan pada tempatnya setelah dibersihkan.
• Melakukan kebersihan tangan
• Secara mekanis menggunaan mesin pencuci setelah
memastikan bahwa mesin dalam keadaan sangat bersih
(Perfect state of hygiene) sesuai parameter institusi.
1. Proses pencucian secara mekanis lebih aman karena petugas dapat terhindar dari risiko terciprat, aerosol
dan kemungkinan terluka serta menghindari ceceran air di area pemrosesan alat tersebut.
2. Selama bekerja, petugas pencuci tidak boleh menyentuh wajah dan bagian kepala diri sendiri
14. Kamar Operasi dan Di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
Ruang Paska Operasi • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
(High Care) dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
mempunyai wadah lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan
pembuangan benda spuit serta benda tajam lainnya.
tajam dan
menggunakannya dengan • Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping
sesuai standar operating lokasi benda tajam digunakan.
procedures (SOP) • Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika
sudah terisi penuh tiga perempat bagian. DILARANG
membuka kembali ketika telah ditutup.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 194
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk
digunakan satu kali dan kemudian dibuang sesuai
pengelolaan pembuangan sampah dan limbah RS.
15. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
Kamar Operasi dan • Larutan antiseptik untuk tindakan bedah:
Ruang Paska Operasi
disiapkan dengan menuangkan cairan ke wadah set alat
(High Care) sesuai bedah untuk penggunaan segera. Dianjurkan agar
penggunaannya
dituangkan langsung dari wadah pengedar (original
container)
• Kasa atau gulungan kapas steril hanya dibuka ketika
akan digunakan, sisa yang tidak terpakai untuk dibuang
dengan sampah medis lain sesuai pengelolaan sampah
dan limbah RS
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudah menyiapkan antiseptik
16. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
pemrosesan alat bekas • Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan
pakai untuk dipakai
ulang di Kamar • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
Operasi dan Ruang • Terdapat meja penerimaan barang kotor
Paska Operasi (High • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
Care) sesuai standar mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
operating procedures
(SOP) • Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
menggunakan enzim pembersih/detergen.
• Terdapat meja bersih untuk pengeringan,
pembungkusan dan pengemasan peralatan

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 195
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan
bersih sebelum di sterilisasi
• Terdapat SOP pemisahan (sortir) alat bekas pakai, yaitu
mengumpulkan alat bekas pakai untuk dipakai ulang dan
membuang alat sekali pakai serta yang telah rusak
sesuai pengelolaan sampah limbah RS.
1. Terdapat jadwal petugas yang melakukan pemrosesan alat di ruangan pemrosesan secara bergilir atau shift
2. Petugas pemrosesan alat mengurangi keluar masuk ruangan perawatan Perina dari ruang pemrosesan alat
3. Petugas Pemrosesan Alat agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan..
17. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang sesuai dengan langkah berikut:
Ulang di Kamar • Melakukan kebersihan tangan
Operasi dan Kamar
Operasi dan Ruang • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Paska Operasi (High masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Care) sesuai standard • Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen
operating procedures menurut aturan pakai masing-masing produk.
(SOP) • Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh
permukaan alat terendam dalam larutan pembersih
• Rendam alat habis pakai dalam larutan enzim
pembersih/detergen selama 5-10 menit.
18. Pencucian alat pakai Petugas mencuci alat pakai ulang sesuai langkah berikut ini:
ulang di Kamar • Melakukan kebersihan tangan
Operasi dan Kamar
Operasi dan Ruang • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Paska Operasi (High masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Care) dilakukan sesuai • Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
standard operating pencuci.
procedures (SOP) Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 196
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Secara manual dengan menggunakan spons (sponge)
untuk membersihkan engsel dan bagian sempit/sulit
dibersihkan pada alat bekas pakai
• Menggosok alat di bawah permukaan air termasuk
membersihkan bekas darah dan zat lainnya

• Melepas bagian‐bagian alat, mencuci lekuk, gigi dan

engsel agar semua bagian tergosok
• Membilas alat dengan air bersih dengan cermat
• Mengeringkan alat pada udara terbuka atau
menggunakan handuk kering yang bersih
• Melepas APD, kecuali masker, dengan betul dan
diletakkan pada tempatnya setelah dibersihkan.
• Melakukan kebersihan tangan
• Pencucian mekanis menggunaan mesin pencuci
dilakukan setelah memastikan bahwa mesin dalam
keadaan bersih sempurna (Perfect state of hygiene)
sesuai parameter institusi kesehatan masing-masing, *
* Proses pencucian secara mekanis lebih aman dibandingkan dengan pencucian manual karena petugas dapat
terhindar dari risiko terluka serta menghindari ceceran air di area pemrosesan alat itu.
19. Ruang Gawat Di Ruang Gawat Darurat:
Darurat mempunyai • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
wadah pembuangan dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
benda tajam dan lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan
menggunakannya dengan spuit serta benda tajam lainnya.
sesuai standar operating
procedures (SOP) • Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping
lokasi benda tajam digunakan.
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuangan benda tajam

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 197
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika
sudah terisi penuh tiga perempat bagian. DILARANG
membuka kembali ketika telah ditutup.
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk
digunakan satu kali dan kemudian dibuang sesuai
pengelolaan pembuangan sampah dan limbah RS.
20. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Ruang Gawat Darurat:
Ruang Gawat • Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup yang
Darurat sesuai telah di DTT berukuran 100-200 ml untuk penggunaan
penggunaannya harian. Dianjurkan botol dari kaca, jika ada.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air
bersih, di DTT dan dikeringkan sebelum diisi ulang.

• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama

antiseptik dan tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah
kering bertutup yang telah di DTT
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudah menyiapkan antiseptik
21. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Ruang Gawat Darurat diatur sebagai berikut:
pemrosesan alat bekas • Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan
pakai untuk dipakai
ulang di Ruang Gawat • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
Darurat sesuai standar • Terdapat meja penerimaan barang kotor
operating procedures • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
(SOP) mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
• Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
menggunakan enzim pembersih/detergen.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 198
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Terdapat meja bersih untuk pengeringan,
pembungkusan dan pengemasan peralatan
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan
bersih sebelum di sterilisasi
• Terdapat SOP pemisahan (sortir) alat bekas pakai, yaitu
mengumpulkan alat bekas pakai untuk dipakai ulang dan
membuang alat sekali pakai serta yang telah rusak
sesuai pengelolaan sampah limbah RS.
1. Terdapat jadwal petugas yang melakukan pemrosesan alat di ruangan pemrosesan secara bergilir atau shift
2. Petugas pemrosesan alat mengurangi keluar masuk ruangan perawatan Perina dari ruang pemrosesan alat
3. Petugas Pemrosesan Alat agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan.
22. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Ruang Perina sesuai langkah berikut:
Ulang di Ruang Gawat • Melakukan kebersihan tangan
Darurat sesuai
standard operating • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
procedures (SOP) masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot

• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen

23. Pencucian alat pakai Petugas mencuci alat pakai ulang sesuai langkah berikut ini:
ulang di Ruang Gawat
Darurat dilakukan
sesuai standard operating
procedures (SOP)
menurut aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh
permukaan alat terendam dalam larutan pembersih
• Rendam alat habis pakai dalam larutan enzim
pembersih/detergen selama 5-10 menit.
• Melakukan kebersihan tangan
• Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 199
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
pencuci.
Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci
• Secara manual: menggunakan spons (sponge) untuk
membersihkan engsel, bagian sempit/sulit alat-alat
terutama noda darah dan kotoran lain yang melekat.
• Menggosok alat di bawah permukaan air
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh
bagian tergosok
• Membilas alat dengan air bersih secara cermat
• Membiarkan alat kering pada udara terbuka atau
menggunakan handuk kering yang bersih
• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP dan
meletakkan pada tempatnya setelah dibersihkan.
• Melakukan kebersihan tangan
• Secara mekanis menggunaan mesin pencuci setelah
memastikan bahwa mesin dalam keadaan sangat bersih
(Perfect state of hygiene) sesuai parameter institusi.
1. Proses pencucian secara mekanis lebih aman karena petugas dapat terhindar dari risiko terciprat, aerosol
dan kemungkinan terluka serta menghindari ceceran air di area pemrosesan alat tersebut.
2. Selama bekerja, petugas pencuci tidak boleh menyentuh wajah dan bagian kepala diri sendiri
Tata kelola kebijakan pencegahan penyebaran infeksi COVID-19 di Rumah Sakit3
24. Rumah sakit mempunyai • Terdapat SK Direktur tentang satuan tugas tanggap
protokol pelayanan darurat infeksi COVID-19 rumah sakit itu
kesehatan maternal dan • Terdapat protap bagi seluruh jajaran RS dalam
neonatal dalam pandemi melakukan tanggap wabah penularan COVID-19
COVID-19 di RS.
• Pemberlakuan pemakaian masker untuk semua orang
selama di wilayah rumah sakit

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 200
 NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN
• Mengelola pelaksanaan menjaga jarak, menghindari
berkumpul dan menyediakan sarana pembatas dalam
pemberian layanan (pendaftaran/ resepsionis, tindakan,
farmasi, lab dsb)
23. Penapisan untuk • Penapisan awal berupa anamnesis terkait risiko
identifikasi dan status penularan dan pemeriksaan suhu tubuh sewaktu akan
COVID-19 di RS memasuki bangunan rumah sakit
• Terdapat area triase dan layanan khusus (ibu hamil dan
anak)
• RS menyediakan area layanan khusus bagi pasien dan
kasus rujukan dengan PCR positif COVID-19
24. Upaya promosi • RS membuat media informasi terkait protokol
kesehatan RS terkait kesehatan di saat wabah seperti: cuci tangan, etika
pencegahn penyebaran batuk, penggunaan masker dll
infeksi COVID-19 • RS menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan
air mengalir darurat di berbagai titik di lingkungan RS
• RS menyediakan lebih banyak alkohol hand rub di
berbagai titik di RS
25. Kebijakan penggunaan • Terdapat protap Rumah Sakit tentang penggunaan APD
APD di rumah sakit kepada petugas kesehatan sesuai juknis APD4

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 201
 Total Sistem Kinerja 25
Total Diobservasi

Total Pencapaian

% Pencapaian

1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT): Proses menghilangkan semua mikroorganisme, kecuali beberapa endospora bakterial dari objek, dengan merebus, menguapkan atau memakai
disinfektan kimiawi
3 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07-MENKES-413-2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19
4Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam Menghadapi Wabah COVID-19, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Tahun 2020

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 202
LAMPIRAN

Instrumen Asesmen Walkthrough Pendampingan Tata Kelola Klinis di Rumah Sakit

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 203
 INSTRUMEN ASESMEN WALKTHROUGH PENDAMPINGAN TATA KELOLA KLINIS DI RUMAH SAKIT

Nama Fasilitas Kesehatan :

Tanggal :
Nama Pendamping :

Instruksi:
1. Pergi ke mana: pengamatan ini harus meliputi area-area dimana pelayanan emergensi maternal dan neonatal diberikan di
dalam fasilitas kesehatan dan area-area yang menjadi pendukung kegiatan pelayanan tersebut.
2. Apa yang dilakukan: selama pengamatan, fokuskan pada observasi, wawancara kepada klien dan petugas kesehatan di semua
level, lakukan bantuan teknis on the spot apabila dirasa perlu dan periksa catatan rekam medis.
3. Bagaimana menggunakan daftar tilik: selama pengamatan, kategori-kategori berikut merupakan acuan dan bukan
sepenuhnya suatu daftar tilik. Dengan demikian seorang pendamping dapat dengan leluasa melakukan observasi, coaching
dan bertukar pikiran dengan semua tim dan aktor. Tuliskan temuan penting pada kolom catatan.

Kategori Layanan Bagaimana Menilai Apa yang dinilai Catatan

Fasilitas secara - Amati mulai dari pintu masuk hingga - Apakah area-area tersebut terlihat
umum mendapatkan pelayanan diberikan Area bersih dan aman?
pasien (ruang tunggu, ruang periksa,
- Apakah petunjuk arah dan informasi
ruang perawatan, ruang tindakan)
bagi pasien terlihat jelas dan mudah
- Area Non-pasien (pemro- sesan alat, dipahami?
tempat pembuangan sampah, gudang,
bank darah)

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 204
 Kategori Layanan Bagaimana Menilai
- Observasi struktur
- Diskusi dengan staf
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT
Apa yang dinilai Catatan
- Apakah terlihat nomer telepon untuk
pengaduan masyarakat yang mudah
dilihat dan diakses?
- Apakah alur pasien terhambat terutama
saat terjadi emergensi?
- Apakah privasi pasien terjaga dengan
baik?
- Apakah komunikasi dengan keluarga
pasien difasilitasi dengan baik?
- Apakah pengaturan ruangan sudah
memudahkan petugas terutama saat
terjadi emergensi?
- Apakah komunikasi antar bagian dapat
mudah terjadi, misalnya dengan telepon
internal?
- Bagaimana suplai untuk oksigen?
- Apakah terdapat air mengalir?
- Apakah listrik berfungsi dengan baik?
- Berapa sering pelayanan terganggu
karena tidak adanya air bersih dan listrik
akhir-akhir ini?
- Bagaimana kelengkapan sarana
pencegahan infeksi?
- Bagaimana perilaku petugas terkait
praktik pencegahan infeksi?
205
 Kategori Layanan Bagaimana Menilai Apa yang dinilai Catatan
Kesiapan - Observasi suatu kasus emergensi jika - Petugas yang kompeten tersedia 24 jam
Emergensi memungkinkan dan tahu bagaimana:
- Tanyakan kepada petugas kasus o Mengenali tanda-tanda komplikasi
IGD
emergensi terakhir, bagaimana o Melakukan respons awal terhadap
Kamar Bersalin
penanganannya, apa yang berhasil emergensi
dengan baik, dan apa yang perlu
o Melakukan quick-check
ditingkatkan.
o Menatalaksana komplikasi
- Tanyakan tentang SOP emergensi yang o Melakukan RJP
ada.
o Bekerja dalam tim
- Bagaimana komunikasi saat terjadi
emergensi - Troli emergensi yang tersedia dan siap
pakai
Lakukan observasi dan diskusi dengan staf - Pasien mendapatkan pengawasan ketat
yang bertugas sebelum, selama dan sesudah tindakan/
emergensi
- Jadwal petugas yang mudah dilihat
- Nomor-nomor telepon penting
terpampang di tempat yang mudah
dilihat
- Komunikasi dengan pasien dan keluarga
selama penanganan emergensi
berlangsung dengan baik

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 206
 Kategori Layanan Bagaimana Menilai Apa yang dinilai Catatan
Ruang Perawatan - Lakukan observasi di ruang perawatan - Apakah privasi pasien terjaga dengan
Ibu ibu baik?
- Perhatikan kasus apa saja yang dirawat - Apakah komunikasi dengan keluarga
- Diskusi dengan staf di ruangan pasien difasilitasi dengan baik?
- Bagaimana kelengkapan sarana
pencegahan infeksi?
- Bagaimana perilaku petugas terkait
praktik pencegahan infeksi?
- Apakah pemantauan pasien dapat
dikerjakan dengan baik?
- Bagaimana praktik pemberian ASI?
Ruang Perawatan - Lakukan observasi di ruang perawatan - Bagaimana kelengkapan sarana
Neonatus sakit neonatus sakit pencegahan infeksi?
- Perhatikan kasus apa saja yang dirawat - Bagaimana perilaku petugas terkait
- Diskusi dengan staf di ruangan praktik pencegahan infeksi?
- Apakah komunikasi dengan keluarga
pasien difasilitasi dengan baik?
- Bagaimana praktik pemberian minum
pada bayi?
- Bagaimana keterlibatan ibu dan keluarga
dalam perawatan neonatus sakit?
- Bagaimana pemberian edukasi pada
ibu/keluarga terkait perawatan lanjutan
neonatus sakit di rumah?

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 207