PROGRAM PEMANTAPAN MUTU

LABORATORIUM
RUMAH SAKIT GRAND MEDISTRA

RUMAH SAKIT GRAND MEDISTRA

Jl. Medan-Lubuk Pakam Km.25 no.66.
Lubuk Pakam 20514
Telp. ( 061 ) 7955114, 7950114
Fax. ( 061 ) 7954914
Email : rsgrandmedistra@gmail.com, http://www.rsgrandmedistra.com
I. PENDAHULUAN

Pemantapan mutu laboratorium kesehatan adalah semua kegiatan yang ditujukan untuk
menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium, dilaksanakan melalui
berbagai kegiatan, antara lain pemilihan metode yang tepat, pengambilan spesimen yang benar,
pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal dan serta pamantapan mutu eksternal.

Pemantapan Mutu Internal ( Internal Quality Control ) adalah kegiatan pencegahan dan
pengawasan yang dilaksanakan oleh Laboratorium secara terus menerus agar diperoleh hasil
pemeriksaan yang teapat dan teliti.

Pemantapan Mutu Eksternal ( External Quality Control ) adalah kegiatan pemantapan

mutu yang dilaksanakan secara periodic oleh pihak di luar laboratorium yang bersangkutan untuk
menilai secara retrospektif adanya kesamaan hasil pada berbagai laboratorium dan mendeteksi
adanya penyimpangan.

LATAR BELAKANG
Hasil pemeriksaan laboratorium merupakan bagian yang sangat penting bagi para klinis
dalam membantu menegakkan diagnose penyakit pasien, untuk penanganan /pengobatan pasien
maupun untuk memantau pengobatan (monitoring terapi). Untuk hal ini maka hasil pemeriksaan
laboratorium harus dapat dijamin akurat , presisi dan reliable sehingga penanganan pasien secara
optimal dapat tercapai.

TUJUAN
Tujuan Umum : Menjamin mutu hasil pemeriksaan Laboratorium RS Grand Medistra akurat,
presisi dan reliable.
Tujuan Khusus :
1. Untuk mengenali apakah “ error “ terjadi pada tahap pre analitik
2. Untuk mengenali apakah “ error” terjadi pada tahap analitik ( reagen dan analyzer )
 KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Pemantapan Mutu Internal

Pemantapan Mutu Internal di Laboratorium RS Grand Medistra dilakukan secara ber
kesinambungan mulai dari tahap praanalitik, tahap analitik dan pasca analitik. Pada tahap
praanalitik dilakukan penilaian mulai dari persiapan pasien, pemberian identitas pasien,
pembuatan label pada wadah spesimen, dan pengambilan specimen sesuai dengan prosedur baku
untuk pengambilan spesimen menurut spesimen yang dibutuhkan untuk di analisis. Tahap
praanalitik merupakan tahapan yang sangat menentukan bagi mutu hasil pemeriksaan
laboratorium sehingga tahapan ini harus dijalankan dengan baik dan benar sebelum dilanjutkan
ke tahap analitik.
Pemantapan mutu internal tahap analitik dilakukan setiap hari untuk semua test pemeriksaan
sebelum pemeriksaan terhadap sampel pasien dilakukan. Untuk pemeriksaan – pemeriksaan yang
tidak dilakukan setiap hari maka pemeriksaan bahan kontrol dilakukan pada hari dimana
pemeriksaan dilakukan sebelum pemeriksaan sampel pasien dijalankan. Bahan kontrol yang
dipakai adalah bahan kontrol komersial yang sudah diketahui nilainya untuk setiap parameter
yang akan diuji.
Hasil pengujian bahan kontrol dievaluasi setiap hari oleh analis dan dokter spesialis untuk
melihat masalah – masalah yang muncul, serta dilakukan perbaikan – perbaikan bila mana
diperlukan. Hasil pemeriksaan kontrol harian akan dilakukan evaluasi bulanan terhadap
pengujian bahan kontrol oleh bersama dengan spesialis.
Pemantapan Mutu Internal tahap pasca analitik merupakan tahapan dimana hasil pemeriksaan
dicatat dan dilaporkan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dilakukan. Hasil pemeriksaan
dilaporkan bersama dengan nilai referensi untuk tiap parameter pemeriksaan. Nilai referensi
harus dinilai setiap ada pergantian metoda pemeriksaan dan peralatan pemeriksaan yang
digunakan.
 TABEL 1. RINCIAN KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL
NO Pemeriksaan Pelaksanaan Pelaksanaan Bukti
Kegiatan Pelaksanaan

1. Hematologi Divisi Harian Catatan harian

Hematologi / Evaluasi
Hemostasis Bulanan

2. Hemostasis Divisi Harian Catatan harian

Hematologi/Hemost Evaluasi
asis Bulanan

3. Kimia Klinik Divisi Kimia Klinik Harian Catatan harian

Evaluasi
Bulanan

4. Immunologi Divisi Immunologi Harian Catatan harian

Klinik Klinik Evaluasi
Bulanan

5. Klinik Rutin Divisi Klinik Rutin Harian Catatan harian

Evaluasi
Bulanan

B. Pemantapan Mutu Eksternal

Laboratorium RS Grand Medistra saat ini telah mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal yang
diselenggarakan oleh Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Balai
Besar Laboratorium Kesehatan Palembang sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh
penyelenggara.
TABEL 2. RINCIAN KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL.
NO PEMERIKSAAN PME PELAKSANAAN BUKTI
PELAKSANAAN

1 Hematologi Kementrian Kesehatan 1x per tahun Hasil sertifikat

RI Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan
Balai Besar
Laboratorium Kesehatan
Palembang.
2 Kimia Klinik Kementrian Kesehatan 1x per tahun Hasil sertifikat
RI Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan
Balai Besar
Laboratorium Kesehatan
Palembang.
3 Immunologi Kementrian Kesehatan 1x per tahun Hasil sertifikat
Klinik (HIV dan RI Direktorat Jenderal
HbsAg) Bina Upaya Kesehatan
Balai Besar
Laboratorium Kesehatan
Palembang.
5. Klinik rutin Kementrian Kesehatan 1 x pertahun
RI Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan
Balai Besar
Laboratorium Kesehatan
Palembang.
4. Mikrobiologi Kementrian Kesehatan 1x pertahun Hasil sertifikat dan
(BTA dan Kultur RI Direktorat Jenderal nilai
Sensitivity) Bina Upaya Kesehatan
Balai Besar
Laboratorium Kesehatan
Palembang.
JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal pelaksanaan dari semua kegiatan pemantapan mutu internal dan eksternal di
evaluasi selama 1 tahun

Tabel 3. Proses Jadwal Pelaksanaan dari Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal

No KEGIATAN Bulan
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII
1. Mengerjakan control
harian untuk bagian
hematologi, hemostasis,
kimia klinik, imunologi
klinik, dan kimia klinik
rutin
2. Melakukan pencatatan
dan memprint hasil
control harian untuk
bagian hematologi,
hemostasis, kimia klinik,
imunologi klinik, dan
kimia klinik rutin
3. Membuat evaluasi
bulanan hasil
pemantapan kontrol
internal untuk bagian
hematologi, hemostasis,
kimia klinik, imunologi
klinik, dan kimia klinik
rutin
4. Melaksanakan
pemantapan mutu
eksternal bagian
hematologi dari BBLK
Palembang
6. Melaksanakan
pemantapan mutu
eksternal bagian kimia
klinik dari BBLK
Palembang
7. Melaksanakan
pemantapan mutu
eksternal BTA dan Kultur
Sensitivity dari BBLK
Palembang
8. Melaksanakan
pemantapan mutu
eksternal klinik rutin dari
 BBLK Palembang
9. Melaksanakan
pemantapan mutu
eksternal Imunologi yaitu
HIV dan HbsAg dari BBLK
Palembang

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Pelaksanaan pemantapan mutu internal dievaluasi setiap hari oleh dokter penanggung
jawab laboratorium jika hasil tidak sesuai dengan yang diharapkan maka akan dilakukan
proses perbaikan. Hasil pemantapan mutu internal sudah terintegrasi dan dapat dilihat
langsung pada Laboratory Information System.

Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal dilakukan secara berkala minimal 1 kali

setahun untuk nasional .

Program kerja pemantapan mutu akan ditinjau dan dievaluasi kembali setiap 6 bulan,
untuk memastikan apakah program sudah dilaksanakan dan dievaluasi apakah ada
hambatan, dan segera diperbaiki agar program kerja secara keseluruhan tidak
terganggu.

PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaksanaan pemantapan mutu internal harian dilaporkan setiap bulan dan dievaluasi
oleh dokter penanggung jawab laboratorium, dan untuk evaluasi pemantapan mutu
eksternal dievaluasi secara berkala minimal 2 kali setahun. Sertifikat pemantapan mutu
eksternal diberikan oleh penyelenggara pemantapan mutu tersebut.

Hasil laporan pelaksanaan program pemantapan mutu laboratorium akan dievaluasi

oleh dokter penanggung jawab laboratorium dan dilaporkan kepada direktur rumah
sakit. Laporan pelaksanaan akan dievaluasi kembali, untuk kegiatan yang belum
dilaksanakan dievaluasi hambatan dan kendalanya, direncanakan untuk dilaksanakan
kembali di rencana program berikutnya.