PROGRAM KENDALI MUTU

INSTALASI LABORATORIUM

RS. PANTI WILASA “ Dr. CIPTO “

YayasanKristen UntukKesehatanUmum(YAKKUM)Semarang
Jl. Dr. Cipto No. 50 Semarang - 50126
Telp. (024) 3546040 (hunting)/Facs. (024) 3546042
email :rspwdc@indo.net.id//
rspwdc@pantiwilasa.com//
Website:www.pantiwilasa.com
 I. PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari pelayanan yang berkesinambungan dengan
berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya dipandang dari aspek klinis medianya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara pelayanan rumah sakit adalah
pelayanan jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan menilai
mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989)

Laboratorium klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan diagnostik di bidang
Hematologi, Kimia Klinik, Mikrobiologi Klinik, Parasitologi Klinik, Imunologi Klinik, Patologi Anatomi,
Pelayanan Darah dan atau bidang lain yang berkaitan dengan kepentingan kesehatan perorangan terutama
untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Oleh karena
itu peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangat perlu di lakukan khususnya di Instalasi Laboratorium.

Instalasi Laboratorium RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” terus berupaya untuk meningkatkan profesionalisme
personil Teknologi Laboratorium Medik (TLM) dan semua yang bekerja didalamnya, serta berusaha
meminimalkan terjadinya kesalahan dalam penanganan pemeriksaan laboratorium. Update keilmuan dan
alat/sarana prasarana yang sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi selalu diupayakan
dengan menyesuaikan kebutuhan pemeriksaan di rumah sakit. Upaya peningkatan mutu pelayanan
laboratorium dilakukan bersama–sama dengan semua bagian terkait di rumah sakit. Program peningkatan
mutu pelayanan laboratorium perlu disusun untuk memberi arahan dalam peningkatan mutu layanan
laboratorium yang pada akhirnya untuk meningkatkan keselamatan pasien.

II. LATARBELAKANG
Sebagai konsekuensi logis dari perubahan dunia ke arah globalisasi, dibutuhkan standardisasi untuk
setiap aktifitas di laboratorium klinik, serta untuk memperoleh pengakuan bahwa laboratorium memiliki
kompetensi dan manajemen mutu laboratorium yang baik, sehingga hasil pengujiannya dapat diakui
baik. Keandalan suatu tes atau metoda pemeriksaan adalah ukuran untuk menilai seberapa jauh tes
tersebut dapat dimanfaatkan untuk kepentingan klinik sebagai tes penyaring, menentukan diagnose
penyakit, monitoring terapi atau menentukan perjalanan penyakit pasien serta prognosisnya.

Laboratorium Patologi Klinik RS Panti Wilasa “Dr.Cipto” selalu berusaha untuk meningkatkan
pelayanan dengan selalu melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
baik dan benar meliputi aspek pra analitik, analitik maupun post analitik.

I. TUJUAN

A Tujuan umum :

Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium di RS. Panti Wilasa “Dr Cipto” dengan berfokus pada
keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan

B Tujuan Khusus :

1 Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan memperhatikan aspek analitik dan
klinis
2 Mempertinggi kesiagaan tenaga sehingga pengeluaran hasil yang salah tidak terjadi dan perbaikan
kesalahan dapat dilakukan segera
 3 Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien, pengambilan, pengiriman,
penyimpanan dan pengolahan specimen sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan
dengan benar
4 Mendeteksi kesalahan dan mengetahui sumbernya
5 Membantu perbaikan pelayanan pasien

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIANKEGIATAN

1. ValidasiMetodeTes

a. Acceptance Test (alat “baru” sebelumdigunakan)

dilakukanoleh vendor danfisikawanmedikdaripengguna.

b. ComissioningTest
(ujicobakesesuaianuntuktesfungsi/ujifungsi)
dilakukanolehBPFKdanatauinstitusipengujianfasilitaskesehata
nyang berwenang.

c. Monitoring Test (daily, weekly, monthly/semi annual, annual ) :

alat yang khususterhadap
“alatsetelahdigunakanselangkurunwaktutertentu”,
dilakukanoleh:
1) Daily/weekly : radiografer, fisikawanmedik,
dokterspesialisradiologidaripengguna.
2) Monthly/Semi annual :Fisikawanmedikdaripengguna
3) Annual : dilakukanoleh BPFK
danatauinstitusipengujianfasilitaskesehatan
yangberwenang.

d. After Repair/Replacement Test (setelahperbaikan) alat yang

sedangmengalamimalfungsiatautidakbekerjasebagaimanaspe
sifikasinya,
dilakukanolehvendor,fisikawanmedikpengguna,BPFKdanataui
nstitusipengujianfasilitaskesehatanyangberwenang.

2. Pengawasanharianhasilpemeriksaaan imaging olehstafradiologi yang

kompetendanberwenang.

a. Evaluasi Kualitas Radiograf

 b. Evaluasi Kecepatan Pelayanan

3. Koreksicepatjikaditemukanmasalah
a. Pencatatan Kesalahan Identifikasi
b. Melakukan Koreksi sesuai Masalah
4. Pelaksanaan Audit Perbekalan Radiologi setiap Bulan

Audit Perbekalan radiologi untuk

5. Dokumentasihasildantindakankoreksi.

a. Mengevaluasi dan mencatat tingkat complain terhadap ekspertise

b. Melakukan Koreksi Ekspertise bila memang harus dilakukan

IV. CARA MELAKSANAKANKEGIATAN

a. Membentuktimuntukmelaksanakan program
kerjadanmenunjukpenanggungjawabuntukmasing-masingkegiatandalam
program kerja.

b. Melakukanrapatuntukevaluasi program setiap 3

bulansekalidandilakukanrapatinsidentilapabiladiperlukan.

V. SASARAN
a. Kalibrasi peralatan seluruh alat radiologi satu tahun sekali;
b. Uji Apron 1 tahun sekali;
c. Kalibrasi alat yang digunakan setiap pagi yaitu Kaset / Imaging Plate, Printer ,
warming Up CT scan
d. Uji kesesuaian peralatan radiologi;

e. Kesalahan identifikasi 0 %

f. Repat analisis hasil ≤ 2 %

g. Menjalankan Program kegiatanpengelolaanperalatanradiologidandiagnostik
imaging sebesar100%
h. Pelaksanaan expertise olehDokterSpesialis Radiologi di dalamdan di luar
jam kerjasebesar 100%
 VI. JADWAL PELAKSANAANKEGIATAN

Bulan
No. Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1
Kalibrasi peralatan seluruh alat
radiologi satu tahun sekali;

2
Uji Apron 1 tahun sekali;
3
Kalibrasi alat yang digunakan
setiap pagi yaitu Kase /
Imaging Plate, Printer ,
warming Up CT scan
4
Uji kesesuaian peralatan
radiologi;
5
Kesalahan identifikasi 0 %
6
Repat analisis hasil ≤ 2 %
7
Menjalankan Program
kegiatanpengelolaanperalatanr
adiologidandiagnostik imaging
sebesar100%
8
Pelaksanaan expertise
olehDokterSpesialis Radiologi
di dalamdan di luar jam
kerjasebesar 100%.

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DANPELAPORAN

Semuakegiatandilakukanrutintiapbulannya,
dievaluasidandilaporkankepadadirekturtiap 3 bulan ,untuk indicator
mutudilakukanpengumpulan data tiapbulandilaporkanketim PMKP
tiapbulandandilakukananalisa PDSA tiap 3 bulandandilaporkankedirektur.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASIKEGIATAN

 Seluruhkegiatanpeningkatanmutupelayanan medic dicatat
,dilakukanevaluasirutintiapbulan .
Evaluasikegiatanpeningkatanmutupelayananradiologidilakukansecaramenyel
uruhpadabulandesemberdandilaporkanhasilevaluasinyakepadakomite PMKP
dandirektur.
 Semarang, 8 februari 2018

Mengetahui,Penyusun,
Manager PenunjangMedikKepalaInstasiRadiologi

dr. NurendahKristiana, MMdr. AdjiSuroso, Sp.Rad

Menyetujui,
Direktur

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes

8