PROGRAM KERJA 2017

UNIT RADIOLOGI
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
 DAFTAR ISI

 Pelayanan Radiologi
1. Pendahuluan
2. Tujuan
3. Sasaran
4. Ruang Lingkup Pelayanan
5. Landasan Hukum
6. Pelaksanaan
7. Pembiayaan
8. Perencanaan Target Pemeriksaan di Radiologi
9. Evaluasi Pelaksanaan
  Pengendalian Mutu
1. Pendahuluan
2. Tujuan
3. Sasaran
4. Langkah – Langkah Pelaksanaan
5. Pelaksanaan
6. Pencacatan dan Pelaporan
7. Evaluasi Pelaksanaan

 Standar Sumber Daya Manusia

1. Pendahuluan
2. Tujuan
3. Sasaran
4. Metodologi
5. Perencanaan Training
6. Langkah-Langkah Kegiatan
7. Pelaksanaan
8. Pembiayaan
9. Pencacatan dan Pelaporan
10. Evaluasi Pelaksanaan

 Keamanan dan Keselamatan Radiasi

1. Pendahuluan
2. Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Resiko Keamanan Radiasi dan Penanggulangan

 Pelaksanaan Pengelolaan Peralatan Radiologi

1. Pendahuluan
2. Tujuan
3. Langkah – Langkah Kegiatan
4. Stock Maksimal,Minimal Obat Kontras dan Film
5. Pelaksanaan Kalibrasi dan Perawatan Perlatan Radiologi
6. Perbaikan Alat Medik
7. Perbaikan Alat Umum 25

Lampiran I : Program Pelayanan 2017

Lampiran II: Rencana Biaya Radiologi
 BAB I
PELAYANAN RADIOLOGI

A. Pendahuluan
Pelayanan Radiologi yang merupakan pelayanan penunjang kesehatan juga
perlu menjaga dan meningkatkan mutu pelayanannya. Pelayanan Unit Kerja
Radiologi merupakan pelayanan kesehatan yang menggunakan sinar peng-
ion sehingga penggunaan bahan tersebut mempunyai dua sisi yang saling
berlawanan, yaitu dapat sangat berguna bagi penegakan diagnosa dan
terapi penyakit dan di sisi lain akan sangat berbahaya bila penggunaannya
tidak tepat dan tidak terkontrol, terlebih lagi bila di lakukan oleh tenaga yang
tidak kompeten atau bukan radiographer dan spesialis radiologi, untuk itu
setiap pengguna, penguasa ataupun pelaksana pelayanan radiologi harus
senantiasa menjamin mutu pelayanannya yaitu harus tepat dan aman baik
bagi pasien, pekerja maupun lingkungan atau masyarakat sekitarnya. Kini
saatnya semua individu yang terkait dalam pelayanan radiologi mulai
memikirkan, membuat, menerapkan dan melaksanakan system keselamatan
pasien, sehingga pelayanan radiologi ( Radiodiagnostik) tidak hanya mampu
memberikan layanan dan hasil layanan yang bermutu tinggi tetapi juga
memberikan kepastian terwujudnya keselamatan pasien ( pasien safety ).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Tercapainya standarisasi pelayanan radiologi diagnostik di seluruh
Indonesia sesuai dengan jenis dan kelas sarana pelayanan kesehatan.
2. Tujuan Khusus :
a. Sebagai acuan bagi sarana pelayanan kesehatan untuk
menyelenggarakan pelayanan radiologi diagnostik.
b. Sebagai tolak ukur dalam menilai penampilan sarana pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan radiologi.
c. Sebagai pedoman dalam upaya pengembangan lebih lanjut yang
arahannya disesuaikan dengan tingkat pelayanan radiologi yang
telah dicapai dan proyeksi kebutuhan pelayanan di masa depan.
C. Sasaran
Sebagai sarana pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
radiodiagnostik

D. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan radiologi diagnostik meliputi:
1. Pelayanan Radiodiagnostik
2. Pelayanan Imejing Diagnostik
3. Pelayanan Radiologi Intervensional

E. Landasan Hukum
1. KepMenKes RI No. 1014/MENKES/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
2. KepMenKes RI No. 780/MENKES/PER/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi

F. Pelaksanaan
1. Penanggung Jawab : Head of Dept.Radiology
2. Pelaksana : Radiographer

G. Pembiayaan
Perencanaan biaya program peningkatan pelayanan di bagian Radiologi
2014.

H. Perencanaan Target Pemeriksaan di Radiologi 2014

Berikut adalah perencanaan target setiap bulan di tahun 2017:
Pemeriksaan MRI MSCT Konvensional USG Dental
Actual
Budget
I. Program Pelayanan
1. Comprehensive Children Center
2. Heart Center
3. Urologi Center
4. Infection Control
5. Peningkatan Quality Object
6. Akreditasi
7. Penurunan OPEX
8. Implementasi HIS/ RIS PACS (Terlampir)

J. Evaluasi Pelaksanaan
Dilaksanakan setiap akhir tahun dan koordinasi dengan klinisi.
 BAB II
PENGENDALIANMUTU

A. Pendahuluan
Sesuai dengan falsafah Radiologi yaitu “ Menjadi Sarana
Penyelenggara diagnostik imejing bermutu yang dipilih karena dipercaya ,
diakui profesionalismenya di dalam dan diluar negeri dengan pelayanan yang
dilandasi iman kepada Tuhan “ serta tujuan departemen radiology yaitu “
Mampu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui diagnostik
imejing berkualitas dengan memperhatikan etika profesi dan kepuasan
pelanggan serta peningkatan akademis , pengembangan wawasan dan
penelitian dari staf” . Maka perlu dibuatnya pengendalian mutu pelayanan
Radiologi serta evaluasi terhadap mutu pelayanan radiologi. Evaluasi
pelayanan didapat dari pasien dan para dokter/ klinisi yang merujuk ke
pasien.

B. Tujuan
Tujuan pengendalian mutu dan evaluasi pelayanan Radiologi adalah :
1. Mewujudkan falsafah dan tujuan Departemen Radiologi secara
keseluruhan.
2. Menyediakan media kepada seluruh staf untuk berkompetisi dalam
meningkatkan mutu pelayanan
3. Meningkatkan mutu pelayanan Departemen Radiologi melalui masukan
baik dari pasien ataupun dokter klinisi.

C. Sasaran
1. Pencapaian lama waktu tunggu hasil foto X-Ray :
a. Ringan : 1 hingga 3 posisi adalah 15 menit
b. Sedang : diatas 4 posisi adalah 30 menit
c. Berat : pemeriksaan dengan kontras media intravena, intraoral atau
intraanal adalah 50 menit
 2. Pencapaian waktu tunggu hasil pasien CT Urography non kontras yang
berkunjung pada jam kerja dari jam 08:00 s/d 20:00 tidak lebih dari 30
menit.
3. Pencapaian kecepatan hasil foto thorax – abdomen NICU tidak lebih dari
1 jam
4. Pencapaian kerusakan film CR karena human error dan mesin error tidak
boleh melebihi 2% dari jumlah pemakaian film CR dalam satu bulan
5. Pencapaian waktu tunggu hasil foto dari Emergency untuk pemeriksaan
ringan tidak lebih dari 30 menit, pemeriksaan CT Scan & MRI tidak lebih
dari 90 menit dan pemeriksaan USG tidak lebih dari 30 menit.
6. Pencapaian lama waktu tunggu hasi pemeriksaan CTA Cardiac dari OPD
dan luar rumah sakit kurang dari 2.5 jam.

D. Langkah – Langkah Pelaksanaan

Adapun program kontrol mutu untuk evaluasi dan pengendalian mutu
pelayanan di Departemen Radiologi
1. Metode Tes
a. Untuk sasaran mutu waktu tunggu foto atau hasil (Konvensional, CT
Cardiac, CT Urography Non Kontras, Pasien Emergency dan CITO
NICU), Pengumpulan data diambil melalui:
1) Pengumpulan jam foto dan jam hasil yang ada di formulir
pemeriksaan
2) Jam foto diisi oleh Radiografer setelah selesai melakukan
pencetakan film atau filming
3) Jam hasil foto diisi oleh petugas administrasi setelah expertise foto
selesai diketik.
4) Melalui jumlah tersebut data akan di rekap dan dihitung rata-rata
jam hasil.
5) Frekuensi 1 bulan sekali
 b. Untuk sasaran mutu kerusakan film, Pengumpulan data diambil
melalui:
1) Menghitung jumlah film rusak yang telah dikumpulkan oleh
radiografer
2) Mengelompokkan berdasarkan ukuran dan sumber percetakan
(Konvensional,CT Scan dan MRI)
3) Menghitung rata-rata film rusak dibandingkan dengan jumlah
film terpakai
4) Frekuensi dilakukan selama 1 bulan sekali

2. Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing

3. Perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
4. Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan

E. Pelaksanaan
Penanggung Jawab : Dr. Ririn Setyawati , Sp.Rad

F. Pencatatan dan Pelaporan

Laporan dibuat dan akan diberikan ke bagian QR

G. Evaluasi Pelaksanaan
Evaluasi program kerja secara keseluruhan dengan membuat rekapitulasi
dan laporan yang dilakukan setiap 1 bulan pada akhir tahun 2017.
 BAB III
STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

A. Pendahuluan
Meningkatnya persaingan Rumah Sakit dengan adanya pengembangan
teknologi dalam pelayanan Rumah Sakit mengakibatkan banyaknya
kesempatan masyarakat untuk melakukan pilihan dalam memperoleh
pelayanan penyembuhan dan rehabilitasi penyakit. Salah satu penunjang
untuk menjadi pilihan terpercaya pelayanan rumah sakit yaitu sumber daya
manusia yang berkualitas serta senantiasa dapat mengikuti perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi di bagian Radiologi. Maka radiologi salah
satu pelayanan di rumah sakit berupaya untuk meningkatkan kemampuan
sumber daya manusianya melalui program pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan baik melalui pendidikan formal maupun informal.

B. Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan Radiologi RS harapan keluarga mataram
melalui meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan staff radiologi serta
meningkatkan jenjang pendidikan format staff radiologi.

C. Sasaran
Seluruh staff radiologi mendapatkan pendidikan formal dan atau informal.

D. Metodologi
1. Pendidikan Informal
a. Inhouse Training yaitu pelatihan yang dilakukan di dalam RS
harapan keluarga
b. Out House Training yaitu pelatihan yang dilakukan di luar rs
harapan keluarga
 2. Pendidikan Formal
a. Pendidikan setingkat D3/D4 Radiologi
b. Pendidikan setingkat S1 Fisika Medis
c. Pendidikan setingkat S1 K3
d. Pelatihan Petugas Proteksi Radiasi

E. Perencanaan Training

F. Langkah – Langkah Kegiatan

1. Inhouse Training sesuai dengan perencanaan program yang dibuat
setahun sekali (jadwal terlampir)
2. Outhouse Training sesuai dengan perencanaan program yang dibuat
setahun sekali (jadwal terlampir)
3. Pendidikan formal sesuai dengan program institusi pendidikan terkait.

G. Pelaksanaan
1. Penanggung Jawab : Head of Dept.Radiology
2. Pelaksana : Staff Radiology

H. Pembiayaan
Dibebankan kepada Rumah Sakit Harapan Keluarga

I. Pencatatan dan Pelaporan

1. Setiap peserta pendidikan formal dan informal dicatat dan difile di
Radiologi
2. Formulir evaluasi training dan copy sertifikat diserahkan ke Rumah Sakit
Harapan Keluarga dan Radiologi
3. Laporan dan evaluasi pelaksanaan program dibuat setiap tahun dan
diserahkan kepada Rumah Sakit Harapan Keluarga

J. Evaluasi Pelaksanaan
Dilaksanakan setiap akhir Tahun
 BAB V
KEAMANAN DAN KESELAMATAN RADIASI

A. Pendahuluan
Alasan pembuatan program keamanan dan keselamatan radiasi adalah
bahwa rs harapan keluarga mataram mempunyai tugas untuk melayani
masyarakat dalam pembuatan citra radiologi, rs harapan keluarga mataram
mempunyai peralatan dan sumber radiasi yang digunakan untuk melayani
masyarakat dalam pembuatan citra radiologi demi membantu dalam
menegakkan diagnosa. agar kegiatan tersebut dapat berjalan dengan baik
dan sesuai dengan aturan dan prosedur yang telah ditetapkan maka
diperlukan program proteksi dan keselamatan radiasi, sehingga pasien,
pekerja maupun lingkungan di sekitarnya dapat dipantau dan dijamin
keselamatannya.

B. Tujuan
Program keamanan dan keselamatan radiasi dibuat untuk menunjukkan
tanggung jawab manajemen untuk memberikan proteksi dan keselamatan
radiasi melalui penerapan struktur manajemen, kebijakan, prosedur, dan
susunan rencana organisasi yang sesuai dengan sifat dan besarnya potensi
bahaya radiasi bagi manusia sehingga resiko pemanfaatan radiasi pengion
dapat dikurangi serendah mungkin sedangkan manfaat yang diperoleh
sebesar- besarnya.

C. Ruang Lingkup
Program proteksi dan keselamatan radiasi dilaksanakan di lingkungan rs
harapan keluarga mataram rencana kegiatan yang akan dilakukan meliputi :
Pemantauan daerah kerja, pemantauan perorangan, perawatan peralatan,
dan pemantauan kesehatan pekerja radiasi.
D. Resiko Keamanan Radiasi & Penanggulangan
Dalam setiap tindakan pekerjaan yang dilakukan di bagian radiologi yang
dilakukan oleh petugas radiasi selalu mempunyai potensi bahaya didalamnya
baik itu dari manusia, alat yang digunakan maupun tempat kerja.
Penggunaan APD yang tepat dan benar merupakan salah satu cara untuk
mengendalikan resiko tersebut, bila pengendalian secara teknis dan
administratif belum dapat mengurangi dampak resiko yang ada.

E. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi

Peralatan proteksi yang digunakan disesuaikan dengan potensi bahaya yang
ditimbulkan oleh sumber radiasi tersebut, antara lain :
1. Monitor Perorangan (TLD)
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomo 63 Tahun
2000 tentang Keselamatan dan Kesehatan terhadap Pemanfaatan Radiasi
Pengion pasal 10 Ayat (1) yang menjelaskan untuk mengetahui besar
dosis yang diterima oleh pekerja radiasi maka dilakukan pemantauan
eksterna dan atau interna. Pemantauan eksterna dilakukan dengan
menggunakan dosimeter perorangan atau monitor perorangan. Monitor
perorangan digunakan untuk mengetahui besar dosis radiasi yang
diterima pekerja dalam suatu periode tertentu. Mengingat dengan PT-
KJRAD-045 tentang Petunjuk Teknis Deteksi Jumlah Radiasi yang
bertujuan dengan mengikuti instruksi kerja pemeriksaan yang benar akan
dapat mengurangi bahaya radiasi sehingga terjamin kesehatan dan
keselamatan untuk pasien yang bertugas.TLD digunakan pada setiap
kegiatan di medan radiasi. setiap bulan (maksimal 3 bulan) TLD harus
dikirim ke BATAN untuk dievaluasi.

Jumlah pemakai TLD sebanyak 15 Orang, diantaranya yaitu :

a. RADIOLOG (DOKTER)
1) dr. Ririn Setyawati
b. RADIOGRAFER
1) Lalu Verry Asrisukma Holistia
 2) Lalu Khairul Rijal
3) Fhian Apriliana
4) Agustina
5) Baiq Karmila
6) Lalu Akhmad Munawar Ibrahm (Petugas Proteksi Radiasi)
7) Mira Wulandari (Petugas Proteksi Radiasi)
8) Puji Astuti
9) Utari Sastri

c. OK
1) Dr. Henry (Spesialis Orthopedi)
2) Dr. akhada (Spesialis Urologi)
3) I Wayan Ari Sutisna (OK)
4) Doni (OK)
5) Aktil (OK)

TOTAL :
RADIOLOGI =10 Orang
OK = 5 Orang

2. Perlengkapan Proteksi Radiasi yang tersedia

Apron di Radiologi : 4 Buah
Apron di OK : 6 Buah
Pelindung Thyroid di Radiologi : 2 Buah
Pelindung Thyroid di OK : 6 Buah
Shielding di Ruang Perawatan : 4 Buah
Sarung Tangan di Radiologi : 2 Buah
Kacamata Pb di Radiologi : 2 Buah
Gonad : 1 Buah
3. Penahan Radiasi
Penahan Radiasi Pb digunakan untuk melindungi pekerja dari sumber
radiasi eksterna pemancar radiasi sinar-X. Jumlah tabir pb yang tersedia
adalah 4 buah di ruang perawatan. Lebar : 120 cm Tinggi :180 cm Tebal :
±3 cm Pb : 2 mm Untuk di ruang Mammography menggunakan kaca Pb (
bawaan alat ) Tebal : ±1 cm Setara Pb: 2 mm Tinggi : 180 cm Lebar :
100 cm d. Tanda Bahaya Radiasi Tanda bahaya radiasi dipasang di
tempat – tempat yang dianggap perlu, yaitu pemasangan tanda radiasi
dalam bentuk acrilyc yang di tempel di setiap pintu pemeriksaan. Pada
saat pemeriksaan dilakukan maka radiographer akan menutup seluruh
pintu akses di ruangan dan lampu merah di atas pintu pemeriksaan
otomatis menyala saat pintu pemeriksaan ditutup. Itu menandakan
bahwa sedang ada pemeriksaan sebagai peringatan bahwa akan ada
radiasi di dalam ruangan. Penanggung jawab pengukuran tingkat
kebocoran sumber radiasi adalah masing – masing Petugas Proteksi
Radiasi yang tercantum dalam izin pemanfaatan sumber radiasi
 BAB IV
PELAKSANAAN PENGELOLAAN PERALATAN RADIOLOGI

A. Pendahuluan
Mutu pelayanan kesehatan bidang radiologi tidak hanya ditentukan oleh
kualitas sumber daya manusia penyelenggara pelayanan, tetapi juga sangat
ditentukan oleh kualitas sarana, prasarana dan peralatan yang digunakan.
Oleh sebab itu kemampuan radiografer dalam mengelola khususnya
memelihara sarana, prasarana dan peralatan radiologi dalam batas
kewenangannya sangat menentukan kualitas hasil layanan yang diberikan.
Hasil kualitas citra radiografi yang bagus sangat tergantung pada beberapa
faktor. Banyak faktor yang menentukan kualitas citra radiografi yang sesuai,
antara lain : faktor peralatan (unit x-ray, kaset, dan processing) dan faktor
teknik (SDM dan pasien). Penggunaan peralatan radiografi yang digunakan
berkali-kali selama kurun waktu yang lama dan jumlah permintaan foto yang
banyak, maka tidak menutup kemungkinan alat tersebut mengalami
pergeseran nilai standar yang telah ditentukan. Pergeseran tersebut
seharusnya terdeteksi sehingga dapat diatur kembali seperti semula sesuai
dengan nilai standar. Untuk menjamin agar peralatan radiologi tetap sesuai
dengan standar pelayanan, salah satu caranya adalah dengan adanya
pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan radiologi yang diselenggarakan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

2. Tujuan Khusus
a. Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan pelayanan radiologi secara sistematik dan terarah.
 b. Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan kendali mutu peralatan radiologi.
c. Meningkatkan kinerja pelayanan radiologi.
d. Meningkatkan keselamatan dan kesehatan kerja karyawan

C. Langkah – Langkah Kegiatan

Proses pengadaan peralatan radiologi dapat dilakukan dengan:
1. Pembelian barang dengan Formulir Permohonan Persetujuan Pembiayaan
Proyek (FP4).
Petugas radiologi yang berwenang dalam pengadaan peralatan
mengajukan dan mengirim Formulir Permintaan Informasi Harga ke
bagian logistik/ pembelian. Setelah Formulir Informasi Permintaan Harga
diisi dan ditandatangani oleh bagian logistik kemudian memberikannya ke
bagian radiologi. Selanjutnya Petugas radiologi mengisi Formulir
Permohonan Persetujuan Pembiayaan Proyek (FP4). Form FP4 yang telah
ditandatangani oleh kepala departemen radiologi selanjutnya dikirim ke
Manager Ancillary Clinical Services untuk disetujui. Jika telah disetujui,
petugas radiologi mengirimkan form FP4 ke bagian keuangan.
2. Pembelian langsung
Petugas radiologi yang berwenang dalam pengadaan peralatan mengisi
Formulir Pembelian Barang kemudian ditandatangani oleh petugas yang
bersangkutan dan kepala departemen radiologi selanjutnya form tersebut
diberikan ke bagian logistik.
3. Pembelian barang yang terbudget
Petugas radiologi yang berwenang dalam pengadaan peralatan
mengajukan dan mengirim Formulir Permintaan Harga ke bagian logistik/
pembelian. Setelah Formulir Permintaan Harga diisi dan ditandatangani
oleh bagian logistik kemudian bagian logistik memberikannya ke bagian
radiologi beserta Formulir Capital Project Request. Formulir Capital Project
Request yang telah diisi dan ditandatangani oleh kepala departemen
radiologi Selanjutnya selanjutnya dikirim ke Manager Ancillary Clinical
Services untuk disetujui
D. Stock Maksimal, Minimal Obat Kontras dan Film
E. Pelaksanaan Kalibrasi dan Perawatan Peralatan Radiologi
Pelaksanaan kalibrasi dilakukan setiap 1 tahun dari tanggal kalibrasi
sebelumnya.Melaksanakan kalibrasi dan perawatan peralatan radiologi, perlu
diketahui daftar alat medik yang ada di radiologi, yaitu : (Terlampir)

F. Perbaikan Alat Medik

1. Bila dijumpai kerusakan alat, Petugas Radiologi yang bertugas :
2. Mengisi formulir perbaikan sarana. Formulir ditanda tangani oleh petugas
yang melapor dan SPV Radiographer atau HO Dept.
3. Menyerahkan formulir tersebut kepada bagian rawat sarana medis
4. Petugas dari distributor membuat laporan kerusakan yang ditanda tangani
oleh petugas yang bersangkutan dan analis yang yang bertugas pada
saat itu.
5. Surat tersebut diserahkan ke rawat sarana medis, fotokopi surat disimpan
di radiologi.

G. Perbaikan Alat Umum

1. Supervisor bersangkutan mengisi formulir perbaikan sarana umum.
Formulir ditanda tangani pelapor.
2. Menyerahkan formulir tersebut kepada bagian rawat sarana umum.
3. Petugas rawat sarana memperbaiki alat yang rusak atau menghubungi
distributor alat bersangkutan.
4. Petugas rawat sarana membuat laporan kerusakan yang ditanda tangani
petugas yang bersangkutan dan petugas radiologi yang bertugas pada
saat itu.