PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MIMIKA

TAHUN 2016

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MIMIKA

Jl. Yos Sudarso Km 4 Timika Papua
 PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN RADIOLOGI

A. Kualifikasi sumber daya manusia

B. Distribusi ketenagaan

BAB III STANDAR FASILITAS DAN PELAYANAN

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas ruangan

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran pasien
B. Jenis pemeriksaan
C. Inform Concent
D. Pelaksanaan pemeriksaan
E. Pengolahan film
F. Pemberian expertise
a. Di dalam jam kerja
b. Di luar jam kerja
G. Penyerahan hasil pemeriksaan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
B. Tujuan
C. Tata laksana keselamatan pasien

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PROTEKSI RADIASI

BAB IX PENGENDALIAN MUTU

BAB X PENUTUP
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah yang dapat memuaskan setiap
pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk serta yang pelaksanaannya sesaui dengan kode etik dan standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Pelayanan radiologi merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan
yang diperlukan untuk menunjang upaya peningkatan kkesehatan, pencegahan dan
pengobatan penyakit serta pemulihan kesehatan.
Untuk meningkatkan mutu hasil pemeriksaan radiologi, mutlak perlu
dilaksakan kegiatan pemantapan mutu yang mencakup praktek pelayanan radiologi
yang benar. Oleh karena itu perlu dibuat standar pelayanan yang merupakan
pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan
pelaksanaanke pasien di rumah sakit.

1.2. Ruang lingkup

Pedoman pelayanan radiologi meliputi falsafah dan tujuan radiologi,
administrasi dan pengorganisasian, distribusi ketenagaan, logistic dan peralatan,
pengembangan SDM, kebijakan dan prosedur serta evaluasi dan mutu.
Di dalam falsafah dan tujuan juga termasuk visi dan misi instalasi radiologi. Untuk
uraian tugas dan wewenang diuraikan dalam administrasi dan pengorganisasian.
Jumlah alat yang dimiliki radiologi diuraikan dalam logistic dan peralatan secara
detai.

1.3. Batasan Operasional

1. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mengunakan energi pengion
dalam bidang diagnostik imejing dan terapi, yang meliputi sinar-x (rontgen),
sinar gamma pancaran partikel pengion (electron, neutron dan positron).
 2. Radiodiagnostik imejing adalah cabang dari ilmu radiologi dalam bidang
diagnostik yang mengunakan alat yang memancarkan radiasi sinar pengion yang
menghasilkan pencitraan dari anatomi dan morfologi tubuh manusia untuk
diagnose medis.
3. Pesawat sinar-x adalah pesawat atau alat yang memancarkan sinar-x (rontgen)
yang digukanan untuk pemeriksaan radiologi.
4. Ultrasonografi (USG) adalah alat untuk pemeriksaan organ tubuh manusia yang
mengunakan gelombang suara dengan frekuensi 1-10MHz
5. CT-scan adalah alat pencitraan dengan sumber sinar-x yang memutari organ
tubuh manusia dan hasilnya berupa gambar berbentuk potongan-potongan dan
diproses secara computer.
6. Foto rontgen adalah gambar yang dihasilkan dari pemeriksaan yang
menggunakan pesawat sinar-x.
7. Foto rontgen dasar (sederhana) adalah pemeriksaan foto rontgen tanpa media
kontras
8. Bahan habis pakai adalah barang kebutuhan rutin yang sekali habis
pemakaiannya untuk pelayanan pasien.

1.4. Landasan Hukum

1. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2004 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 5072);
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 410/MENKES/SK/III/2010 atas
Perubahan Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1020 tentang Standar
Pelayanan Radiodiagnostk di Sarana Pelayanan Medik
 BAB II
KETENAGAAN PELAYANAN RADIOLOGI

Pelayanan radiologi yang berkualitas sangat dipengaruhi oleh Sumber Daya Manusia
yang ada di dalamnya. Maka dari itu Instalasi Radiologi RSUD Mimika menentukan
persyaratan kualifikasi tenaganya sebagai berikut:

A. Kualifikasi ketenagaan radiologi

2.1. Kepala Instalasi Radiologi
Ikhtisar jabatan:
1. Membuat program kerja untuk pedoman pelaksanaan tugas di instalasi radiologi
2. Membuat rencana bisnis radiologi untuk beberapa tahun kedepan dibandingkan
radiologi rumah sakit sekitar
3. Membuat rencana pengembangan SDM radiologi melalui pendidikan dan
pelatihan yang sesuai dengan perkembanagn ilmu pengetahuan dan teknologi
4. Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait terhadap pelayanan radiologi
5. Memeriksa, memaraf dan menandatangani surat-surat radiologi
6. Memberi pembinaan pada staf dibawahnya bila melakukan perbuatan yang
melanggar peraturan yang berlaku.

Hasil kerja :
1. SPO radiologi
2. Rencana kerja radiologi
3. Program kerja keselamatan atau proteksi radiasi
4. Program kerja pengelolaan alat radiologi
5. Pedoman pengorganisasian radiologi
6. Supervisi pelaksanaan tugas bawahan
7. Petunjuk kerja semua staf radiologi

Uraian Tugas :
 a. Melaksanakan fungsi perencanaan
b. Melaksanakan fungsi penggerakan dan pelaksaan
c. Melaksanakan fungis pengawasan, pengendalian dan penilaian
Wewenang :
1. Mengatur seluruh kegiatan radiologi
2. Memberikan masukan atau gagasan kepada atasan untuk pengembangan radiologi
3. Menilai, menegur dan memotivasi karyawan
4. Meminta masukan dari semua staf
5. Mengesahkan jadwal dinas jaga

Syarat Jabatan:
1. Minimal S2
2. Memiliki Surat Ijin Praktek
3. Pengalam minimal bekerja di radiologi 3 tahun

2.2. Kepala Ruangan Radiologi

Ikhtisar Jabatan :
1. Mengelola pelaksanaan pelayanan radiologi
2. Membantu kepala instalasi dalam mempuat SPO, program kerja dan petunjuk teknis
pelayanan
3. Memberikan petunjuk dan membagi tugas kepada semua staf dan mengatur jadwal
jaga radiografer
4. Mengatur pengunaan kebutuhan barang cetakan dan ATK untuk pelayanan
5. Mengatur pengunaan peralatan untuk pelayanan melaporkan semua kejadian
kepada kepala instalasi
6. Melaporkan pelanggaran disiplon kepada kepala instalasi

Hasil kerja :
1. SPO dan istem kerja
2. Uraian tugas staf radiologi
3. Jadwal dinas dan jaga radiografer
4. Program kerja
 5. Jadwal pemeliharaan alat termasuk kalibrasi
6. Laporan kinerja radiologi
Uraian Tugas :
1. Melaksanakan fungsi perencanaan : Menyusun program kerja tahunan
2. Melaksanakan fungsi pergerakan dan pelaksaan: mengawasi pemakaian fil bedge
3. Melaksanakan funsi pengawasan: Mengawasi pelaksanaan sesuai SPO radiologi

Wewenang :
1. Mengatur kegiatan pelayanan radiologi
2. Menjaga mutu pelayanan
3. Meminta arahan dari kepala instalasi untuk pengembangan kinerja
4. Memberikan saran dan masukan kepada kepala instalasi
5. Meminta masukan dari semua staf

Syarat Jabatan:
1. Minimal D3 Radiologi
2. Memiliki surat ijin bekerja
3. Minimal pengalaman bekerja di radiologi selama 3 tahun

2.3. Penanggung jawab rontgen dan Radiografer

Ikhtisar Jabatan :
1. Menghidupkan dan mematikan peralatan radiologi
2. Mengerjakan pemeriksaan pasien
3. Membuat foto rontgrn yang baik dan layak baca
4. Memberi penjelasan tentang prsedur pemeriksaan kepada pasien dan keluarga
5. Menyiapkjan blanko inform concent
6. Menjaga kebersihan dan kerapihan alat radiologi di ruang pemeriksaan
7. Melaksanakan prosedur proteksi radiasi

Hasil kerja :
1. Pengaturan pemeriksaan alat radiologi
2. Film yang baik dan layak baca
 3. Jadwal pengelolaan alat radiologi harian, mingguan, bulanan dan tahunan
4. Jadwal Pemeriksaan radiologi
5. Daftar pemeriksaan yang bisa dilayani radiologi
6. Daftar tarif pemeriksaan radiologi

Uraian Tugas :
1. Menjaga kebersihan alat radiologi
2. Mengatur jadwal pemeriksaan radiologi
3. Mengontrol keadaan alat penunjang radiologi (apron, marker , dll)
4. Mengkordinir kalibrasi alat radiologi
5. Mengatur jadwal khusus (check-up)
6. Menjaga mutu pelayanan

Wewenang :
1. Mengatur jadwal pemeriksaan radiologi
2. Meminta stok barang logistic terutama bahan habis pakai di radiologi
3. Berbagi tugas untuk penyiapan dan pembersihan alat radiologi

Syarat Jabatan:
1. Minimal D3 Radiologi
2. Memiliki surat ijin bekerja
3. Lulus masa orientasi di instalasi radiologi

2.4. Penanggung jawab Proteksi radiasi

Ikhtisar Jabatan :
1. Mengatur jadwal kalibrasi alat radiologi
2. Menyusun langkah-langkah keselamatan radiasi
3. Membuat laporan kejadian yang berhubungan dengan radiasi
4. Memotivasi semua petuas mematuhi peraturan keselamatan radiasi
5. Mendokumentasi hasil hasil paparan radiasi semua petugas
 Hasil kerja :
1. Program kerja dan evaluasi tentang keselamatan radiasi
2. Terwujudnya ruang dan sarana radiologi yang memenuhi standar keselamatan
radiasi
3. Terwujudnya petugas yang patuh terhadap standar keselamatan radiasi
4. Laporan dosis radiasi setiap karyawan
7. Petunjuk kerja keselamatan radiasi
7. Dokumentasi hasil check-up dan paparan radiasi

Uraian Tugas :
1. Membuat jadwal check-up kesehatan petugas secara rutin
2. Membuat laporan kejadian yang berhubungan dengan radiasi
3. Membuat laporan kejadian yang berhubungan dengan radiasi
4. Memotivasi semua petuas mematuhi peraturan keselamatan radiasi
5. Mendokumentasi hasil hasil paparan radiasi semua petugas

Wewenang :
1. Mengatur jadwal kalibrasi alat radiologi
2. Mengatur jadwal medical check-up petugas radiasi
3. Mengatur jadwal petugas yang hamil atau sedang sakit

Syarat Jabatan:
1. Minimal D3 Radiologi
2. Memiliki surat ijin bekerja
3. Minimal bekerja di instalasi radiologi selama 1 tahun

2.5. Fisikawan Medik

Iktisar Jabatan:
1. Pengukuran dana analisa data radiasi dan menyusun tabel data radiasi untuk
penggunaan klinik
 2. Pelaksanaan aspek teknis dan perencaan radiasi
3. Pengadaan prosedur QA dalam radiologi diagnostic, meliputi pelaksanaan diagnose
dan terapi, keamanan radiasi dan kendali mutu
4. Melakukan perhitungan dosis, terutama untuk menentukan dosis janin pada wanita
hamil
5. Jaminan bahwa spesifikasi peralatan radiologi diagnostic sesuai dengan keselamtan
radiasi
6. “Acceptance test” dari unit yang baru
7. Supervise perawatan berkala peralatan radiologi diagnostic
8. Berpartisipasi dalam meninjau ulang secara terus menerus keberadaan sumber daya
manusia, peralatan, prosedur dan perlengkapan proteksi radiasi
9. Berpartisipasi dalam investigasi dan evaluasi kecelakaan radiasi
10. Meningkatkan kemampuan ssuai perkembangan IPTEK

Hasil Kerja
1. Perhitungan dosis radiasi dan audit dosis radiasi
2. Program keselamatan radiasi
3. Kontrol kualitas dan ijin alat pengion

Uraian Tugas
1. Melakukan jaminan kualitas peralatan
2. Pelayanan medis yang meliputi palayanan fisika medik
3. Melakukan audit dosis radiasi
4. Menajemen peralatan radiasi pengion dan perijinan
5. Upaya pengendalian mutu pelayanan radiologi
6. Membuat protokol menajemen keselamatan radiasi
7. Membantu Petugas Proteksi Radiasi (PPR) dalam pengurusan IZIN X-Ray di RSUD
Mimika.
Wewenang:
1. Mengatur Dosis radiasi
2. Menilai kualitas keluaran alat pengion
3. Mengontrol penyeleggaraan pemeriksaan dengan alat pengion
Syarat Jabatan:
1. Minimal S1 fisika medik atau yang setara
2. Mimiliki ijin bekerja
3. Minimal bekerja di instalasi radiologi selama 1 tahun

2.6. Penanggung jawab administrasi

Ikhtisar Jabatan :
1. Menyusun alur pendaftaran pasien radiologi
2. Membuat laporan kegiatan admistrasi radiologi
3. Membuat laporan kunjungan pasien radiologi
4. Mengatur pengarsipan dokumen pendaftaran
5. Mengatur pengarsipan surat-menyurat
6. Mengatur pengarsipan hasil ekspertise radiologi

Hasil kerja :
1. Pembukuan dan registrasi pasien radiologi
2. Laporan kunjungan pasien radiologi
3. Arsip dokumen pendaftaran
4. Arsip dan buku ekspedisis surat keluar masuk
5. Arsip ekspertise pasien radiologi

Uraian Tugas :
1. Mencatat surat keluar-masuk
2. Mendaftar semua pasien radiologi
3. Mengontrol alat tulis kantor
4. Membuat laporan harian jaga

Wewenang :
1. Mengawasi proses pembayaran
2. Mengontrol kelancaran pemeriksaan pasien
 3. Menjamin ketersediaan stok bahan pendaftaran dan alat tulis kantor

Syarat Jabatan:
a. Minimal SLTA dan sederajat
b. Bisa mengoperasikan komputer
c. Lulus orientasi radiologi

2.6. Penanggung jawab Logistik

Ikhtisar Jabatan :
1. Membuat laporan kegiatan pelayanan yang berhubungan dengan radiologi
2. Membuat laporan kunjungan pasien radiologi
3. Menjamin ketersediaan stok barang logistic radiologi
4. Menyusun rencana kebutuhan logistic radiologi
5. Mencatat keluar masuk semua barang logistic radiologi

Hasil kerja :
1. Daftar kebutuhan barang radiologi
2. Buku catatan bon permintaan barang logistic radiologi
3. Laporan penggunaan barang logistic
4. Susunan atau penataan barang yang rapid an mudah diidentifikasi
Uraian Tugas :
1. Mengawasi dan mencatat permintaan barang logistic
2. Menyusun kebutuhan barang setiap bulan
3. Mengambil barang kebutuhan di gudang rumah sakit
4. Mencatat barang-barang yang sudah dan belum dipenuhi
Wewenang :
1. Mengatur penggunaan barang kebutuhan rutin radiologi
2. Mengontrol stok barang radiologi
Syarat Jabatan:
1. Minimal D3 radiologi
2. Memiliki surat ijin bekerja
3. Pengalaman bekerja di instalasi radiologi selama 1 tahun
2.7. Distribusi ketenagaan radiologi
Tabel distribusi ketenagaan radiologi

No Nama Jabatan Pendidikan

1 Dr. Wensri Sevni K, SpRad Kepala Instalasi radiologi Spesialisasi radiologi
2 Jabinsar Sitorus Kepala ruangan & PPR D3 Radilogi
dan Administrasi
3 Haslina Radiografer D3 Radiologi
4 Yanthy Anakampun Radiografer D3 Radiologi
5 Ramonia Radiografer D3 Radiologi
6 Melki Radiografer D3 Radiologi
7 Windy Refrando Radiografer D3 Radiologi
8 Ismarianto Radiografer D3 Radiologi
9 Martua Damanik,M.Si Fisikawan Medik S1 fisika
10 Maria Patiung Administrasi SMU

Untuk memenuhi waktu kerja di instalasi radiologi, sebagai berikut:

- Tenaga radiografer shift pagi : 3 orang
- Tenaga radiografer shift siang : 2 orang
- Tenaga radiografer on call malam : 1 orang
Kebutuhan waktu untuk pembuatan foto rontgen sederhana 1 posisi : 15 menit
Kebutuhan waktu untuk pembuatan foto rontgen sedang : 15 menit
Kebutuhan waktu untuk pemeriksaan fot rontgen canggih:20 menit

2.8. Pembinaan Tenaga Radiologi

Instalasi radiologi RSUD Mimika mempunyai system pembinaan dan
pengembangan staf sesuai dengan tuntutan mamsyarakat dan IPTEK kedokteran,sebagai
berikut:
1. Terlibat dalam komite medic
2. Mengikuti seminar –seminar maupun workshop radiologi
3. Mengikuti program pendidikan dan pelatihan radiologi
 BAB III
STANDAR FASILITAS DAN PERALATAN
3.1. Denah ruang radiologi
Ruang dan peralatan radiologi turut menentukan terselenggaranya kegiatan
pelayanan radiologi yang aman, efektif, efisien dan manusiawi sesuai dengan
kebutuhan dan peraturan yang berlakuk, serta untuk kenyamanan dan ketertiban
dalam melaksanakan tugas. Letak instalasi radiologi RSUD Mimika harus ditata
sedemiakian rupa sehingga mampu melayani pasien rawat jalan, rawat inap, IGD,
ICU maupun rujukan dari luar rumah sakit.
3.2. Fasilitas ruangan
Persyaratan ruang pemeriksaan menurut BAPETEN adalah sebagai berikut:
1. Luas ruangan minimal 3x4x2,8 m dengan tinggi jendela minimal 2 m dari lantai
sebelah luar
2. Tebal dinding 15 cm beton atau bata 25 cm plesteran atau setara dengan 2 mm
timbal (Pb)
3. Pintu diberi penahan radiasi Pb 2 mm
4. Paparan radiasi yang diperkenankan pada daerah yang dihuni masyarakat sekitar
tidak lebih dari 0,25 mSv/jam
5. Mempunyai fasilitas tanda bahaya radiasi berupa lampu merah sebagai tanda
pesawat sedang dioperasikan.
6. Terdapat ruang pendaftaran, ruang pemeriksaan , kamar gelap, ruang baca foto,
ruang tunggu, dan ruang radiografer
7. Ruang pemeriksaan radiologi dasar ukuran 6 x 5 meter
8. Ruang pemeriksaan USG berukuran 6 x 3 meter
9. Ruang pemeriksaan CT-scan ukuran 6 x 5 meter

3.3. Peralatan
1. Persyaratan peralatan dan perijinan
- Semua peralatan harus mempunyai ijin dari BAPETEN
- Radiasi bocor tidak lebih dari 100 mR/jam pada jarak 1 meter dari focus
- Dilengkapi pengatur diafragma dan lampu kolimator
- Kalibrasi dan pemeliharaan secara berkala
2. Jenis peralatan dan alat proteksi radiasi
- X-Ray general purpose 1 unit
- X-ray Digital Radiology
- X-Ray mobile 4 unit (3baik 1 rusak)
- Dental X-Ray 1 unit (rusak)
- Alat ultrasonografi Logic S7 1 unit dan Simens Junifer 1 unit
- CT scan 128 Slices Philips 1 Unit
- CT scan 16 slice Philips 1 unit (rusak)
- Alat X-Ray C-ARM 1 unit
- Alat X-Ray Panoramik Dental
- Film prosessor 2 unit 1 rusak
- Fluroscopy X-Ray 1 Unit
- Kaset dan grid 24 buah berbagai ukuran
- Oksigen 1 unit
- Standar infuse 2 unit
- Apron 14 buah
- Tabir Pb 1 buah
- Kaca timbal 6 buah (di ruang CT scan , x-ray general purpose dan fluoroskopi)
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1. Pendaftaran pasien
Pasien yang datang sebelum dilakukan pemeriksaan harus didaftar terlebih dahulu
di loket pendaftaran radiologi pada petugas administrasi dengan syarat harus membawa
surat permintaan pemeriksaan radiologi dari dokter pengirim.
Pendaftaran pasien dicatat mengunakan buku register pasien radiologi dan di transaksi di
computer dengan program SIP rumah sakit. Adapun data yang dicatat di buku register
meliputi:
1. Nama pasien
2. Nomor rekam medik
3. Alamat pasien
4. Tanggal lahir/umur pasien
5. Asal ruangan
6. Jenis pemeriksaan
7. Jenis asuransi
8. Nama dokter pengirim
9. Ukuran film yang digunakan

4.2. Jenis pemeriksaan yang bisa dilayani

1. Pemeriksaan rontgen sederhana A: Ekstremitas, thorak anak , nasal
2. Pemeriksaan rontgen sederhana B: Ekstremitas, thorak dewasa, abdomen 1
posisi ,mandibula dan dental
3. Pemeriksaan rontgen sederhana C: Thorak 2 posisi, Abdomen 2 posisi, vertebra
cervical-thorakal- lumbal 2 posisi, Cranium 2 posisi, ratio adenoid, Waters, schuller,
Townes, Caldwell, orbita, panoramic dan TMJ
4. Pemeriksaan sedang A: Abdomen 3 posisi, cervical 4 posisi, SPN waters +Caldwell,
cranium 3 posisi
5. Pemeriksaan sedang B: USG abdomen, USG small part, USG musculoskeletal, USG
Doppler
 6.Pemeriksaan Canggih A: MSCT Scan kepala, MSCT Scan thorax, MSCT Scan abdomen,
MSCT Scan Extremitas, MSCT Scan Nasopharyng, MSCT Scan Sinus paranasalis, MSCT
Scan Mastoid, MSCT Scan vertebralis
7. Pemeriksaan Canggih B: MSCT pada pemeriksaaan canggih A + kontras, MSCT
Angiografi

4.3. Inform concent

Pemeriksaan radiologi yang memerlukan inform concent adalah:
1. Pemeriksaan yang menggunakan bahan media kontras intravena
2. Pemerksaan yang menggunakan bahan media kontras perorgan
Inform consen dilakukan oleh dokter spesialis radiologi sebelum pemeriksaan.

4.4. Pelaksanaan pemeriksaan

1. Pemeriksaan rontgen tanpa kontras
a. Petugas lembar permintaan pasien yang akan diperiksa
b. Pindahkan berkas ke sebelah kanan ID printer film
c. Ambil kaset sesuai ukuran di bok transfer kaset
d. Bawa dan masuk ke ruang pemeriksaan
e. Siapkan alat sinar-x dan marker R/L
f. Panggil pasien dengan menyebut nama dan alamat kemudian persilahkan masuk
ke ruang pemeriksaan kemudian tutup ruangan
g. Lakukan identifikasi nama, tanggal lahir dan nomor CM
h. Jelaskanprosedur pemeriksaan secukupnya
i. Nyalakan lampu merah dan siapkan faktor ekspose
j. Atur posisi pasien, batas-batas film lalu informasikan tentang aba-aba tarik nafas
dan tahan nafas kepada pasien
k. Ekspose saat pasien diam
l. Persilahkan pasien mengganti baju kemudian persilahkan menunggu di ruang
tunggu
m. Matikan lampu merah kemudian proses fil dengan automatic processor film
n. Bila film sudah jadi masukkan ke dalam amplop yang sesuai dengan identitas
pasien kemudian urutkan untuk diekspertise
 o. Bila sudah diekspertise oleh dokter radiologi, berikan pada pasien dan minta tanda
tangan dilengkapi nama terang pada buku ekspedisi hasil
2. Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan oleh dokter spesialis radiologi pada kasus
penyakit tertentu seperti Akut Abdomen, Batu traktus Urinarius, Batu kandung
empedu, nyeri epigastrium, Keganasan dan lain-lain.

4.5. Pengolahan film

Pengolahan film dilakukan dengan Sistem Komputer Radiografi. Untuk CT-scan
dicetak dengan printer CT scan

4.6. Pemberian Ekspertise

Pemberian ekspertise dilakukan oleh dokter spesialis radiologi dengan standar
sebagai berikut:
1. Dalam jam dinas (08.00-14.00) diberikan di ruang ekspertise radiologi
2. Di luar jam dinas (14.00-08.00) Petugas mengirim foto ke dokter spesialis radiologi
melalui email atau whatsap untuk diekspertise.
 BAB V
LOGISTIK

5.1. Jenis kebutuhan barang radiologi terdiri atas :

1. Kebutuhan rutin, yaitu sejumlah barang habis pakaiyang digunakan untuk
pelayanan pasien, terdiri atas: film, cetakan, alat tulis kantor (ATK), tissue USG dan
barang rumah tangga lain
2. Kebutuhan tidak rutin, yaitu sejumlah barang selain barang rutin, seperti: peralatan
elektronik, linen dan lain-lain.

5.2. Pengelolaan kebutuhan barang radiologi

1. Perencanaan, petugas radiologi menghitung jumlah kebutuhan barang setiap
tahun kemudian diajukan ke rumah sakit melalui bidang penunjang. Cara
menghitung berdasarkan jumlah kunjungan pasien atau data tahun sebelumnya
ditambah 7,5 %
2. Alur permintaan
Instalasi radiologi bidang penunjangunit layanan pengadaangudang farmasi
(barang rutin) / gudang barang (tidak rutin) instalasi radiologi
3. Penyimpanan, barang diambil setiap bulan dan penyimpanan dilakukan di ruang
radiologi, kecuali obat-obatan dan media kontras disimpan di apotik dan bila akan
digunakan dilakukan peresepan oleh dokjter spesialis radiologi
4. Penggunaan, barang yang batas kadaluarsanya pendek digunakan terlebih dahulu,
penggunaan obat dan media kontras dilakukan dengan peresepan dokter spesialis
setiap ada pemeriksaan.
5. Pencatatan dan pelaporan, dilakukan setiap bulan bersamaan dengan lapoan
kegiatan bulanan radiologi
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

6.1. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
yang aman dan nyaman, system tersebut meliputi:
Assesmen, resiko dan pengelolaannya, identifikasi, pelaporan dan analisis insiden,
solusi dan implementasi serta meminimalkan insiden

6.2. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meminimalkan kejadian tidak diharapkan di rumah sakit
c.Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi lagi kejadian tidak di
harapkan

6.3. Tata laksana keselamatan pasien

Kegiatan keselamatan pasien di RSUD Mimika dilakukan melalui monitoring indicator
mutu tiap unit kerja tertutama yang berhubungan dengan keselamatan pasien.
- Monitoring, merupakan kegiatan asessmen resiko, bila terjadi penyimpangan atau
terjadi kejadian tidak diinginkan kepala instalasi melaporkan pada pertemuan
manajemen seperti diatur pada tindakan preventif.
- Tindakan preventif, merupakan system yang diharapkan bias mencegah terjadinya
kejadian tidak diharapkan akibat kesalahan melakukan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan, tindakan preventif antara lain:
a. Mencegah kejadian yang tidak diinginkan dan peralatan yang memenuhi
standar K3
b. Evaluasi prosedur secara berkala dan terus-menerus
c. Audit internal
- Pengendalian proses yang tidak sesuai
Laporan identifikasi ditindaklanjuti dengan rapat tertutup direksi dan kepala bidang,
ketua komite dan unit terkait untuk menemukan akar masalah dan mencari jalan
keluar yang terbaik
- Tindakan korektif
Merupakan tindakan pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan seriko.
- Audit mutu internal
Dilakukan secara berkala dan terus menerus tiap 6 bulan, sedang audit eksternal
dilakukan setiap tahun. Hal ini dilakukan untuk menilai proses dan sasaran mutu
termasuk keselamatan pasien di dalamnya.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. Pengertian
Merupakan upaya tindakan untuk keselamatan pasien, peralatan, lingkungan kerja
dan masyarakat dengan cara melakukan pekerjaan yang benar. Keselamatan kerja
merupakan upaya untuk mencegah kecelakaan kerja yang menimbulkan kerugian materi
dan non material.
7.2. Tujuan
a. Mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja
b. Mencegah dan mengendalikan paparan radiasi
c. Mencegah dan mengendalikan penyebaran penyakit akibat kerja
d. Memelihara kebersihan , kesehatan dan ketertiban
e. Membuat peralatan kerja lebih terpelihara
7.3. Klasifikasi kecelakaan kerja
a. Menurut jenis kecelakaan : terpapar radiasi, terjatuh, tersandung, terbentur dan
tersetrum listrik
b. Menurut agen penyebab : Tersentrum listrik dan terpapar radiasi, kepanasan dan
pencayaan kurang
c. Menurut jenis luka dan cederanya: akibat terkena radiasi jadi hitam, akibat
tersetrum listrik jadi melepuh, akibat jatuh jadi patah tulang
d. Menurut lokasi bagian tubuh: di kepala, leher, kaki dsb

7.4. Upaya pencegahan

a. Desain ruangan dibuat sesuai standar proteksi radiasi, dipasang lampu merah
petunjuk alat radiasi sedang aktif
b. Peralatan listrik dipasang grounding untuk mencegah kesetrum listrik
c.SDM diberi petunjuk teknis dan bekerja sesuai SPO
d. Dilakukan kalibrasi setiap tahun dan pengelolaat alat rutin
e. Pengawasan terhadap petugas, dan diikutkan dalam pelatihan dan workshop yang
mendukung pekerjaan.
 BAB VIII
PROTEKSI RADIASI
Peralatan radiologi adalah alat yang mengeluarkan sinar-x dan bias membahayakan
tubuh manusia maka diperlukan pengendalian untuk tindakan pengamanan. Maka
digunakanlah prosedur mutu sebagai berikut :
1. Bangunan ruang sinar-x dibangun sesuai standar Depkes RI untuk pengamanan bagi
petugas , pasien dan lingkungan dari bahaya radiasi
2. Petugas dan pasien :
- Petugas bila sedang terpancar sinar-x berada di balik perisai yang telah dilapisi
timbale setara 2 mm Pb
- Lampu merah dinyalakan saat pemeriksaan sedang berlangsung, sebagai tanda
peringatan agar orang tidak masuk ruang pemeriksaan
- Pengantar atau petugas yang membantu pemeriksaan dipakaikan baju apron
3. Pengelolaan film monitoring radiasi petugas sesuai dengan instruksi kerja
- Petugas radiasi waji memakai alat monitoring radiasi saat bekerja di medan
radiasi
- PPR selalu mengingatkan dan mengirim film monitoring radiasi secara rutin serta
menyampaikan hasilnya kepada semua petugas radiasi yang bersangkutan.
4. Pengukuran paparan dan kalibrasi
- Minimal setahun sekali dilakukan kallibrasi dan pengukuran paparan radiasi
disekitar ruang sinar-x
- Setiap ada alat sinar-x baru dan perubahan ruangan, maka PPR melakukan
koordinasi dengan IPSRS untuk uji kesesuaian dan kalibrasi.
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

9.1. Pengertian
Mutu pelayanan instalasi radiologi harus memiliki standar mutu yang jelas artinya
harus mempunyai indicator dan standar. Dengan demikian pelanggan dapat
membedakan pelayanan yang baik dan tidak melalui indicator dan standarnya.

9.2. Indikator mutu pelayanan dan standar mutu radiologi

Mutu terkait pada 3 hal, input, proses dan output. Sehingga pengukuannya dapat
diunakan 3 variabel, yaitu: indicator mutu input, proses dan output.
Pengukurannya sebagai berikut:
1. Indikator input, merupakan segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan pasien, meliputi: tenaga, fasilitas dan peralatan. Penjelasan masing-
masing indikator adalah sebagai berikut:
a. Kelengakapan peralatan, tujuannya adalah untuk menilai sampai sejauh mana
manajemen berhasil memenuhi kelengkapan minimal peralatan medis pada
masing-masing unit:
- Cara mengukur:
bobot peralatan yang ada / bobot peralatan standar
- Sumber data daftar inventaris rumah sakit
- Waktu pengukuran pada akhir tahun
- Petugas yang mengukur adalah kepala ruangan
- Pemilik indikator adalah bidang pelayanan
- Standar 80%
b. Kelayakan peralatan
Tujuannya untuk memenuhi sampai sejauh mana manajemen berhasil
memenuhi kelayakan minimal peralatan medis masing-masing unit.
- Cara mengukur:
Peralatan yang sudah dikalibrasi / peralatan yang wajib dikallibrasi x 100 %
Peralatan yang baik / peralatan yang ada x 100 %
- Sumber data daftar inventaris rumah sakit
 - Waktu pengukuran pada akhir tahun
- Petugas yang mengukur adalah kepala ruangan
- Pemilik indikator adalah bidang pelayanan
- Standar 80%
c. Ketersediaan SDM
Tujuan untuk mennilai sampai sejauh mana rumah sakit berhasil memenuhi
ketersediaan tenaga minimal untuk pelayanan pasien
- Cara mengukur:
Tenaga perunit / tenaga sesuai standar x 100 %
Peralatan yang baik / peralatan yang ada x 100 %
- Sumber data kepegawaian
- Waktu pengukuran pada akhir tahun
- Petugas yang mengukur adalah kepala ruangan
- Pemilik indikator adalah kepegawaian
- Standar 80%
d. Ketersediaan ruangan
Tujuan untuk menilai sampai sejauh mana rumah sakit berhasil memenuhi
ketersediaan ruangan dengan luas minimal untuk pelayanan pasien.
- Cara mengukur:
Luas ruangan perunit / luas ruangan standar x 100 %
- Sumber data inventaris rumah tangga
- Waktu pengukuran pada akhir tahun
- Petugas yang mengukur adalah kepala ruangan
- Pemilik indikator adalah bagian rumah tangga
- Standar 80%
2. Indikator proses
Proses adalah interaksi professional antara pemberi pelayanan dengan pasien
a. Dilaksanakan audit mutu internal setahun 2 kalli sesuai dengan prosedur mutu
audit internal
b. Dilaksanakan survey akreditasi tiap 3 tahun sekali sesuai dengan jadwal survey
c. Dilaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan radiologi tiap bulan
 3. Indikator output
Hasil pelayanan kesehatan merupakan alat untuk menilai mutu pelayanan, dimana
indikator mutu tertuang dalam table sebagai berikut:

1. Pengulangan foto
Judul Pengulangan foto rontgen yang disebabkan reject foto sebagai akibat :
faktor eksposi, faktor posisi, faktor pasien, faktor pasien, faktor
processing dan faktor lainnya.
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pengulangan foto rontgen
Definisi Pengulangan foto rontgen akibat kesalahan faktor, ekspose, faktor
operasional posisi, faktor pasien, faktor processing dll
Pengumpulan Setiap bulan
data
Periode Setiap 12 bulan
analisis
Numerator Jumlah foto diulang selama 1 bulan
Denominator Jumlah foto setiap bulan
Sumber data Laporan bulanan radiologi
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi
jawab

2. Belum ekspertise
Judul Foto rontgen yang belum diekspertise oleh dokter spesialis radiologi
Tujuan Untuk mengetahui jumlah foto rontgen yang belum terbaca oleh
dokter spesialis radiologi
Definisi Belum ekspertise adalah diserahkannya foto rontgen tanpa disertai
operasional adanya pembacaan foto rontgen oleh dokter spesialis radiologi
Pengumpulan Setiap bulan
data
 Periode Setiap 12 bulan
analisis
Numerator Jumlah foto yang belum diekspertise selama 1 bulan
Denominator Jumlah foto setiap bulan
Sumber data Laporan bulanan raddiologi
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi
jawab

3. Hasil terlambat
Judul Foto rontgen yang terlambat dibaca oleh dokter spesialis
Tujuan Untuk mengetahui jumlah pengulangan foto rontgen yang terlambat
dibaca oleh spesialis radiologi
Definisi Hasil foto terlambat adalah foto rontgen terlambat dibaca oleh dokter
operasional spesialis radiologi yang disebabkan foto rontgen tersebut dipinjam
basah dahulu dan terlambat dikembalikan ke radiologi
Pengumpulan Setiap bulan
data
Periode Setiap 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah foto terlambat dibaca selama 1 bulan
Denominator Jumlah foto setiap bulan
Sumber data Laporan bulanan radiologi
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi
jawab
 BAB X
PENUTUP

Pelayanan radiologi RSUD Mimika merupakan bagian integral sistem pelayanan rumah
sakit. Upaya peningkatan mutu radiologi berarti upaya peningkatan mutu rumah sakit.
Namun suatu program mutu pelayanan tidak akan berarti bila tidak ada evaluasi secara baik.
Parameter yang digunakan dalam evaluasi yaitu antara lain:
a. Tersedianya fasilitas radiologi dalam keadaan baik dan standar
b. Kepatuhan terhadap standar prosedur operasional (SPO)
c. Kecilnya angka penolakan dan pengulangan film rontgen
d. Tingginya kepercayaan pasien dan dokter pengirim
e. Makin singkatnya respon time
f. Makin meningkatnya kunjungan radiologi
g. Makin menurunnya komplain terhadap pelayanan radiologi
h. Makin meningkatnya jasa pelayanan pegawai radiologi
Pedoman pelayanan radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi pelaksanaan
kegiatan untuk pelayanan pasien, sehingga indicator mutu output dapat dicapai.