LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM ‘AISYIYAH PADANG
NOMOR : 767/RSU’A/SK/V/2021
PEDOMAN PELAYANAN RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH
PADANG

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI DI

RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PADANG

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Layanan Radiologi merupakan bagian yang terintegrasi dari pelayanan kesehatan secara
menyeluruh. Penyelenggaraan pelayanan radiologi umumnya dan radiologi diagnostik khususnya
telah dilaksanakan di berbagai saranan kesehatan. Mulai dari sarana kesehatan sederhana sampai
sarana kesehatan berskala besar seperti rumah sakit kelas A . Dalam rangka standarisasi pelayanan
radiologi di atas telah di terbitkan SK Menkes No 1014 Tahun 2008 tentang standar pelayanan
radiologi diagnostik di sarana pelayanan kesehatan yang telah di ubah melalui SK MenKes No 410
Tahun 2010.
RSU Aisyiyah Padang adalah rumah sakit umum di Padang dan merupakan rumah sakit
islami. Di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Padang juga telah menyediakan pelayanan Radiologi
khususnya pelayanan radiologi diagnostik. Dengan adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi yang terjadi di masa ini bidang radiologi diagnostik juga telah mengalami kemajuan yang
cukup pesat baik dari peralatan maupun metodenya.
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan radiologi, maka dibuat buku Standart
Pelayanan Radiologi di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Padang.

B. Ruang Lingkup
Pelayanan di unit Radiologi meliputi :
1. Pelayanan Radiodiagnotik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi pengion.
2. Pelayanan Diagnostik Imejing adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi non pengion, antara lain pemeriksaan dengan USG.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Tercapainya standarisasi pelayanan radiologi diagnostik dan Imaging di Rumah Sakit
Umum ‘Aisyiyah Padang.
2. Tujuan Khusus :
a. Sebagai acuan bagi petugas dalam peyelenggaraan pelayanan radiologi diagnostik dan
Imaging.
b. Sebagai tolak ukur dalam menilai penampilan unit Radiologi yang
menyelenggarakan pelayanan Radiologi diagnostik dan Imaging.
c. Sebagai pedoman dalam upaya pengembangan lebih lanjut yang arahannya di sesuaikan
dengan tingkat pelayanan radiologi diagnostik dan Imaging yang telah dicapai dan
proyeksi kebutuhan pelayanan di masa depan.

1
D. Batasan Operasional
1. Radiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang menggunakan energi pengion dan bentuk
energi lainya (non pengion) dalam bidang diagnostik imejing dan terapi, yang meliputi
energi pengion lain dihasilkan oleh generator dan bahan radioaktif seperti sinar rontgen
(sinar-x), sinar gamma, pancaran partikel pengion (elektron, neutron, positron, dan proton)
serta bukan energi pengion (non pengion) seperti antara lain gelombang ultrasonik,
gelombang infrared, gelombang magnetik, gelombang mikro dan radio frekuensi.
2. Radiodiagnostik Imejing adalah cabang dari ilmu radiologi dalam bidang diagnostik yang
menggunakan alat-alat yang memancarkan energi radiasi pengion maupun bukan pengion
yang dihasilkan oleh generator dan bahan radio aktif yang menghasilkan citra (imej) dari
morfologi tubuh manusia dan faal tubuh manusia untuk diagnosis medis yang
menggunakan sinar rontgen (sinar-x), infra red, radio nuklir, ultasonik, magnetis dan emisi
positron.
3. Pesawat sinar-x adalah pesawat atau alat yang memancarkan sinar rontgen (sinar -x) yang
digunakan untuk pemeriksaan radiologi.
4. Ultrasonografi (USG) adalah alat pemeriksaan organ tubuh manusia yang menggunakan
prinsip gelombang suara dengan frekuensi 1 – 10 juta Hz.
5. Foto Rontgen adalah gambar yang dihasilkan dari pemeriksaan yang menggunakan
pesawat sinar - x.
6. Media kontras adalah bahan ionik dan non ionik yang digunakan dalam pemeriksaan
radiologi tingkat sedang.
7. Barang Habis Pakai adalah barang kebutuhan rutin yang sekali habis pemakaiannya untuk
pelayanan pasien.

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Pelayanan radiologi yang berkualitas sangat sangat dipengaruhi oleh Sumber Daya Manusia
yang ada di dalamnya. Maka dari itu Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum ‘Aisyiyah Padang
menentukan persyaratan kualifikasi tenaganya sebagai berikut:
A. Kualifikasi Sumber Daya Insani
1. Kepala Instalasi Radiologi
Syarat menjadi kepala instalasi radiologi adalah Dokter Spesialis radiologi, memiliki
Surat Ijin Praktek (SIP) dan terkredensial.
Kepala instalasi Radiologi adalah seorang dokter Spesialis Radiologi. Tugas pokok
kepala instalasi Radiologi adalh sebagai berikut: Mengatur seluruh kegiatan radiologi,
memberikan masukan atau gagasan kepada atasan untuk pengembangan radiologi, menilai,
menegur dan memotivasi karyawan, berkoordinasi dengan semua staf radiologi,
mengesahkan jadwal dinas jaga, dan melakukan ekspertise radiologi.

2. Koordinator Pelayanan Radiologi

Syarat menjadi koordinator pelayanan radiologi adalah seorang radiografer yang
memiliki STR dan berpengalaman bekerja di radiologi minimal selama 3 tahun dan
terkredensial.
Tugas koordinator radiologi sebagai berikut: Mengatur kegiatan pelayanan radiologi,
menilai dan menegur staf radiologi untuk menjaga mutu pelayanan, meminta arahan dari
kepala instalasi untuk pengembangan kinerja, memberikan saran kepada kepala instalasi,
meminta masukan dari semua staf.

3. Petugas Proteksi Radiasi

Syarat menjadi seorang petugas proteksi radiasi adalah seorang radiografer yang
mempunyai surat ijin bekerja dan memiliki STR.
Tugas seorang petugas proteksi radiasi yaitu: mengawasi dan menanyakan perilaku
semua petugas radiasi, mengatur jadwal kalibrasi alat, mengatur jadwal medical check-up
petugas radiasi.

4. Pelaksana Radiologi
Pelaksana Radiologi yaitu seorang Radiografer yang mempunyai STR dan lulus masa
orientasi di radiologi.
Tugas pelaksana pemeriksaan yaitu melakukan pemeriksaan radiologi yang ada di
Rumah Sakit Umum ‘Aisyiyah Padang.

B. Kebutuhan ketenagaan
Kebutuhan tenaga instalasi radiologi untuk tahun 2022 berdasarkan perhitungan pola
ketenagaan adalah:

NO Jenis Tenaga Jumlah Kebutuhan

1. Kepala Instalasi Radiologi 1

2. Koordinator Radiologi 1
3. Pelaksana 3
4. Administrasi 1

3
C. Pengaturan Jaga
1. Dibuat oleh kepala unit dan dipertanggungjawabkan kepada Kabid Yanmed dan
Jangmed.
2. Dibuat untuk jangka waktu 1 bulan oleh kepala unit.
3. Untuk Radiografer yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, dapat
mengajukan kepada kepala unit Radiologi dan permintaan akan disesuikan dengan
kebutuhan tenaga yang ada.
4. Jadwal dinas terbagi atas : dinas pagi, dinas sore, dan libur. Apabila petugas jaga ada
yang tidak bisa hadir karena kepentingan mendadak maka yang bersangkutan harus
memberi tahu kepada kepala unit 3 jam sebelum dinas pagi, 4 jam sebelum dinas sore,
sebelum memberitahui kepala unit diharapkan analis yang bersangkutan sudah mencari
radiografer pengganti.
D. Jam Kerja
1. Dinas Pagi : pukul 07.30 - 14.00
2. Dinas Sore : pukul 14.00 - 20.00
3. Libur

E. Pengaturan Pekerjaan
1. Dinas Pagi
- Menyiapakan program pemeriksaan yang akan di jalankan
- Menata semua peralatan
- Mengontrol BHP
- Melengkapi Administrasi
- Pelakukan pelayanan pemeriksaan
- Mengisi buku administrasi
- Menghidupkan alat-alat radiologi
2. Dinas Siang
- Menyiapakan program pemeriksaan yang akan di jalankan
- Menata semua peralatan
- Mengontrol BHP
- Melengkapi Administrasi
- Pelakukan pelayanan pemeriksaan
- Mengisi buku administrasi

4
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG RADIOLOGI

B. PERALATAN
1. Persyaratan Peralatan dan perijinan.
a. Semua peralatan harus mempunyai ijin dari BAPETEN
b. Radiasi bocor tidak lebih dari 100 mRem/jam pada jarak 1 m dari fokus.
c. Dilengkapi pengatur diafragma dan lampu kolimator.
d. Kalibrasi dan pemeliharaan secara berkala.

2. Jenis Peralatan
a. Unit Utama
- General X-Ray Stationary : 1 unit
- Ultrasonografi (USG) : 1 unit
b. Peralatan Pendukung
- Computed Radiography (CR) : 1 unit
- Kaset : 2 buah ukuran 35x43 cm
2 buah ukuran 25x30 cm
- Grid : 2 unit
- Baju apron : 1 unit

3. Uji fungsi alat

Uji fungsi alat adalah proses untuk mencari kesalahan pada setiap item peralatan,
mencatat hasilnya, mengevaluasi setiap aspek pada setiap komponen sistem dan
mengevaluasi semua fasilitas dari alat yang dikembangkan. Tujuan uji fungsi alat adalah
memberitahukan bahwa program melakukan suatu fungsi yang diharapkan secara benar
(layak) dan mengidentifikasi perbedaan antara yang diharapkan dengan hasil yang ada. Jika
terjadi kegagalan fungsi alat sistem rujukan berjalan.
Uji kesesuaian dilakuakan setiap 4 tahun sekali dan kalibrasi alat setiap setahun sekali.
Alat-alat yang di uji kesesuaian alat adalah :

5
a. Pesawat X-ray
Alat – alat yang dikalibrasi adalah :
a. Pesawat X-ray
b. USG

6
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pelayanan Radiologi
1. PENDAFTARAN PASIEN
Pasien yang datang sebelum dilakukan pemeriksaan harus didaftar terlebih dahulu.
Pelaksana pendaftaran pasien adalah petugas administrasi dan atau radiogarfer. Syarat untuk
pendaftaran adalah :
• Pasien rawat jalan/rujukan membawa lembar pendaftaran dan lembar surat permintaan
yang sudah diisi dan ditanda tangani dokter pengirim.
• Pasien rawat inap dan IGD membawa lembar surat permintaan pemeriksaan yang sudah
diisi dan ditanda tangani dokter pengirim.
Pendaftaran pasien dicatat menggunakan buku register pasien radiologi dan ditransaksi
di komputer dengan program SIMRS yang dicatat dibuku register meliputi :
- Nomor Rekam Medis
- Nama pasien lengkap
- Umur / tanggal lahir pasien
-Asal pasien (ruangan/rawat jalan)
-Jenis pemeriksaan
-Dokter pengirim
-Jenis penjamin
Pasien yang datang ke radiologi bisa berasal dari dokter internal dan eksternal RSU
‘Aisyiyah Padang.

2. JENIS PEMERIKSAAN :
a. Foto tanpa bahan kontras
→ adalah pemeriksaan radiologi yang dilakukan tanpa menggunakan bahan/media
kontras.
→ pelaksanaan foto tanpa bahan kontras dapat dilakukan tanpa persiapan lebih
dahulu (kecuali foto polos abdomen / BNO).
Jenis – jenis foto tanpa bahan kontras adalah :
→ Ekstremitas atas dan ektremitas bawah
→ Cranium
→ Thorax
→ BNO
→ Pelvis
→ Vertebra Cervical
→ Vertebra Thoracal
→ Vertebra Lumbal
→ Coxygis
→ Babygram
→ Bone Survey
b. Ultra Sonografi (USG)
→ USG adalah pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi.
→ pemeriksaan USG dapat dilakukan langsung, kecuali pada pemeriksaan tertentu yang
memerlukan persiapan.
→ USG Traktus Urinarius
→ USG Abdomen

7
 → USG Thyroid
→ USG Mammae
→ USG Colli
→ USG Thorax
→ USG Testis

3. INFORMED CONSENT
Pemeriksaan yang mengandung resiko kesehatan terkait dosis radisi x-ray pada pasien.
Pemberian Informasi terkait pemberian inform consent dilakukan sebelum pemeriksaan dan
dilakukan oleh dokter spesialis radiologi atau yang di beri wewenang.

4. PENGOLAHAN FILM
Pengolahan film di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum ‘Aisyiyah Padang
menggunakan Computed Radiography.

5. JAM PELAYANAN
Pelayanan Radiologi dilakukan selama 14 jam, dibagi dalam 2 shift.

6. PETUGAS PELAKSANA
a. Petugas jaga Radiografer adalah radiografer on site 2 shift :
• Jaga pagi (07.30-14.00) : 1 orang
• Jaga siang (14.00-20.00) : 1 orang
• Libur
b. Dokter Spesialis Radiologi
Terjadwal on site jam 08.00-10.00.

B. TATA LAKSANA
1. Pemeriksaan Tanpa Kontras
a. Petugas membaca lembar permintaan pemeriksaan, meliputi:
- Identitas pasien : Nama lengkap pasien, tanggal lahir, dan nomor MR
- Jenis permintaan pemeriksaan
- Diagnosa penyakit pasien
- Jenis penjamin
b. Beri edukasi terkait pemeriksaan yang akan dilakukan
c. Persilahkan masuk pasien dan tutup pintu ruangan.
d. Lakukan identifikasi meliputi nama lengkap pasien, tanggal lahir, dan nomor
MR

1) Jelaskan prosedur pemeriksaan secukupnya.

2) Petugas meminta persetujuan tindakan kepada pasien / keluarga pasien.
3) Sambil menunggu pasien siapkan faktor eksposi.
4) Atur posisi pasien, batas-batas film. Lalu informasikan kepada pasien jika ada aba-
aba yang harus diikuti.
5) Ekspose saat pasien diam.
6) Persilahkan pasien ganti/pakai baju lagi bagi yang ganti.
7) Persilahkan pasien menunggu di ruang tunggu untuk pengecekan hasil rontgen.

8
 8) Bila pasien rawat inap, setelah foto dicek informasikan agar kembali ke ruang
rawatan dan hasilnya ditinggal dahulu. Bila pasien rawat jalan ditunggu atau diambil
saat pasien kontrol ulang.
9) Ambil kaset yang sudah diekpose.
10) Proses film dengan Computed Radiography.
11) Bila radiograf sudah jadi, cocokkan dengan amplop fotonya masing- masing lalu
ditaruh meja Radiolog sesuai urutannya untuk diekspertise.
12) Bila sudah diekspertise, disimpan di lemari/tempat penyimpanan hasil rontgen untuk
diberikan saat pasien atau perawat mengambil hasil rontgen.

C. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Radiologi

Waktu tunggu hasil pemeriksaan Radiologi adalah jarak waktu tunggu hasil pemeriksaan
mulai dari pendaftaran pasien di Radiologi sampai dengan pemberian hasil ekspertise oleh dokter
Spesialis Radiologi.
Berikut adalah pedoman waktu pengambilan hasil pemeriksaan radiologi yang mengacu
pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 1014/MENKES/SK/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Sarana Pelayanan Kesehatan dan Keputusan Menteri
Kesehatan No.129 tahun 2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Radiologi.
Waktu penyelesaian pemeriksaan cito dilakukan kurang dari 1 jam yang termasuk
pemeriksaan cito yaitu dengan trauma kepala, trauma thorax, trauma abdomen, perforasi,
peritonitis, ileus obstruktivus, Hamil dengan KET, Stroke Hemorhagic dan Stroke non Hemorhagic
akut.

Tabel 4.1. Daftar waktu tunggu pemeriksaan radiologi

Waktu Tunggu Hasil
No Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan

1. Pemeriksaan pasien rajal pukul 08.00-17.00 Kurang dari 3 jam

2. Pemeriksaan Pasien rajal pukul 17.00-08.00 Kurang dari 24 jam

3. Pemeriksaan pasien rawat inap Kurang dari 24 jam

4. Pemeriksaan pasien cito Kurang dari 1 jam

5. USG rawat jalan Kurang dari 3 jam

6. USG rawat inap Kurang dari 3 jam

Pemberian ekspertise dilakukan oleh dokter spesialis radiologi dengan standar sebagai
berikut:
1. Di dalam jam kerja.
Pemberian ekspertise di dalam jam kerja diberikan di ruang ekspertise radiologi.
2. Di luar jam kerja.
Pemberian ekspertise diluar jam kerja hanya untuk pemeriksaan CITO. Fasilitas dan
biaya yang timbul menjadi tanggung jawab rumah sakit. Prosedurnya adalah :

9
 a. Ruangan pasien dirawat menghubungi radiologi.
b. Petugas radiologi menghubungi dokter spesialis radiologi tentang posisi berada
dimana serta menanyakan bisa datang atau foto yang diantar ke dokter atau melalui
email.
c. Bila harus diantar/dijemput, petugas menghubungi sopir rumah sakit.

D. Penyerahan Hasil Pemeriksaan.

1. Pasien Rawat Jalan dan Rujukan.
Hasil pemeriksaan radiologi diberikan dengan prosedur sebagai berikut:
a. Petugas radiologi memanggil nama lengkap dan alamat pasien.
b. Petugas radiologi mencocokkan identitas pasien dengan slip pendaftaran pasien.
c. Petugas menulis di buku pengambilan dan di tandatangani oleh pasien.
d. Petugas radiologi memberikan hasil pemeriksaan kepada pasien atau keluarga.
e. Petugas radiologi mempersilahkan pasien dan keluarga kembali ke dokter pengirim dan
mengucapkan terimakasih.
2. Pasien Rawat Inap
Hasil pemeriksaan radiologi untuk pasien rawat inap tidak diberikan saat selesai diperiksa,
karena menunggu ekspertise dokter spesialis radiologi yang mana kalau pagi, ekspertise
dilakukan setelah rawat jalan selesai. Hasil pemeriksaan diberikan dengan prosedur sebagai
berikut:
a. Petugas ruangan/perawat datang ke radiologi.
b. Petugas radiologi mencatat identitas (tanggal pengambilan, nama lengkap pasien, umur,
asal ruangan, no. MR, identitas pengambil, keterangan sudah diekspertise/belum, paraf
pengambil) di buku ekspedisi hasil pemeriksaan yang telah disediakan.
c. Petugas radiologi memberikan hasil pemeriksaan ke petugas ruangan/perawat dan
mengucapkan terimakasih.

E. Rujukan
Radiologi melakukan pelayanan Radiologi sesuai dengan kemampuan yang telah
ditentukan. Pemeriksaan Radiologi yang tidak bisa dikerjakan Rumah Sakit Umum ‘Aisyiyah
Padang dirujuk ke Radiologi yang lebih mampu.
1. Syarat Radiologi rujukan :
a. memiliki surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin.
b. memiliki sertifikat akreditasi dari program akreditasi Radiologi yang diakui.
c. mempunyai bukti dokumen bahwa radiologi rujukan ikut serta program kendali
mutu.
2. Pemeriksaan radiologi yang dirujuk yaitu karena keterbatasan alat dan apabila terjadi
kegagalan fungsi alat.

10
 BAB V
LOGISTIK

A. Tujuan
1. Terjaminnya bahan habis pakai medis sesuai dengan jumlah kebutuhan untuk pelaksanaan
pemeriksaan radiologi.
2. Terjaminnya kualitas bahan habis pakai medis sesuai yang dibutuhkan untuk pemeriksaan
radiologi.
3. Efisien penggunaan bahan habis pakai medis.

B. Jenis BHP Medis Di Instalasi Radiologi

1. BHP Utama
BHP MEDIS
a. Kaset CR ukuran 25x30 cm dan 35x43 cm
b. Film rontgen 11x14 inch
c. Film USG
2. BHP Pendukung
a. Jelly
b. Handscoon Gloves
c. Masker

3. Barang Kebutuhan Radiologi

a. Amplop Rontgen sedang dan besar
b. Amplop USG
c. Spidol Boardmarker besar
d. Spidol kecil
e. Isi Staples
f. Klip kertas
g. Kertas ukuran A4
h. Kertas ukuran F4
i. Buku batik besar isi 200 lembar
j. Buku batik besar isi 100 lembar
k. Buku batik kecil isi 100 lembar
l. Map gobi
m. Pulpen

4. STOK MINIMAL
Stok minimal BHP yang tersedia di instalasi Radiologi harus bisa memenuhi
kebutuhan untuksebulan lebih satu minggu. Jika terjadi kekosongan film x-ray dan bahan
lainnya bisa segera menghubungi pengadaan farmasi.

C. Sistem Perencanaan
1. TAHUNAN
2. BULANAN

D. Prosedur Pengadaan
Penanggung jawab BHP merencanakan dan mencatat BHP medis yang di butuhkan tiap
bulan dan tahunan. Kebutuhan tersebut ditulis dalam formulir Pengadaan. Formulir pengadaan
diserahkan kepada bagian pengadaan setelah diverifikasi oleh Bagian manajemen.

11
E. Prosedur Penyimpanan
1. Penerimaan barang
BHP diterima dan dicek oleh penerima barang. Kemudian dicek lagi oleh penerima hasil.
2. Penyimpanan barang
Barang dimasukkan ke almari penyimpanan radiologi dan dicatat dalam buku penerimaan
barang.
3. Penataan dan pemakaian barang
Barang ditata berurutan sesuai tanggal expired. FIFO (First In First Out). Bertujuan untuk
meminimalisir kadaluarsa.

12
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan Pasien adalah Pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau
bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat,
kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

B. Tujuan
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
b. Meminimalkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
c. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi lagi kejadian tidak diharapkan
(KTD).

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

1. Melakukan identifikasi pasien sesuai prosedur
2. Meningkatkan Komunikasi efektif
3. Melakukan hand hygiene
4. Menggunakan APD yang benar

13
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Pengertian
Merupakan upaya tindakan untuk keselamatan pasien, peralatan, lingkungan kerja dan
masyarakat dengan cara melakukan pekerjaan yang benar.Ini merupakan tugas semua orang yang
berada di rumah sakit termasuk instalasi radiologi. Sehingga dengan kata lain keselamatan kerja
adalah dari, oleh dan untuk setiap tenaga dan orang lain yang berada di rumah sakit. Keselamatan
kerja merupakan sarana untuk mencegah kecelakaan kerja yang menimbulkan kerugian materi dan
non materi.

B. Tujuan
a. Mencegah dan mengurangi kecelakaan kerja.
b. Mencegah dan mengendalikan paparan radiasi.
c. Mencegah dan mengendalikan penyebaran dan timbulnya penyakit akibat kerja.
d. memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban.
e. menerapkan ergonomi di tempat kerja.
f. Membuat peralatan kerja lebih terpelihara.

C. Klasifikasi Kecelakaan Kerja.

a. Menurut jenis kecelakaan
- terpapar radiasi
- terjatuh
- tersandung
- terbentur
- terkilir
- terpeleset
- tersetrum listrik.
- tertusuk jarum
b. Menurut agen penyebab
- penyebab alat radiasi seperti tersetrum listrik dan terpapar radiasi.
- penyebab lingkungan seperti pencahayaan kurang, kepanasan.
c. Menurut jenis luka dan cideranya
- Akibat terkena radiasi jadi hitam dll
- Akibat terkena arus listrik jadi melepuh
- Akibat terbentur jadi tergores, patah tulang, keseleo, terkilir , nyeri.
d. Menurut lokasi bagian tubuh
- di kepala, leher, kaki dll
- luka umum dsb

D. Upaya Pencegahan

a. Desain Ruangan, dibuat sesuai aturan yang berlaku dan memenuhi standar proteksi radiasi.
Di pasang lampu merah petunjuk radiasi di setiap pintu ruang yang di dalamnya ada alat
sinar-x.
b. Peralatan dipasang grounding untuk menghindari kesetrum listrik. Dan dilengkapi dengan
cara menggunakan alat tersebut.
c. Untuk SDM diberikan petunjuk teknis dan SPO. Juga saling komunikasi antar pekerja.
d. Pengawasan terhadap semua petugas dan SDM yang ada perlu diikutkan dalam pelatihan
dan workshop yang mendukung pekerjaan.

14
15
 BAB VIII
PROGRAM PROTEKSI RADIASI

Berhubung peralatan radiologi ada alat yang mengeluarkan sinar-x, yang mana merupakan
radiasi pengion yang bisa membahayakan tubuh manusia maka diperlukan pengendalian untuk
tindakan pengamanan. Maka ditentukan prosedur mutu sebagai berikut :
1. Bangunan ruang sinar-x didesain sesuai standar Depkes RI untuk pengamanan bagi petugas,
pasien dan lingkungan dari bahaya radiasi.
2. Petugas dan Pasien
- Petugas bila sedang terpancar sinar-x berada dibalik perisai yang telah dilapisi timbal
setara 2 mm pb.
- Lampu merah dinyalakan saat pemeriksaan sedang berlangsung, sebagai tanda peringatan
agar orang tidak masuk.
- Pengantar atau petugas yang membantu pemeriksaan dipakaikan baju apron.
3. Pengelolaan film monitoring radiasi petugas sesuai dengan instruksi kerja.
- Petugas radiasi wajib memakai alat monitoring radiasi saat bekerja dimedan radiasi.
- PPR selalu mengingatkan dan mengirim film monitoring radiasi secara rutin, serta
menyampaikan hasilnya kepada semua petugas radiasi yang bersangkutan.
4. Pengukuran paparan dan Kalibrasi
- Minimal setahun sekali dilakukan kalibrasi dan pengukuran paparan radiasi disekitar ruang
sinar-x.
- Setiap ada alat sinar-x baru dan perubahan ruangan, maka PPR melakukan koordinasi
dengan IPSRS untuk uji kesesuaian dan kalibrasi. Dilanjutkan untuk uji kesesuain
dilakukan 4 tahun sekali dan perpanjang izin alat setiap 3 tahun sekali.

16
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

A. Pengertian
Mutu pelayanan instalasi radiologi harus memiliki standar mutu yang jelas, artinya setiap
pelayanan radiologi harus mempunyai indikator dan standar. Dengan demikian pelanggan dapat
membedakan pelayanan yang baik dan tidak melalui indikator dan standarnya.

B. Indikator Mutu Pelayanan dan Standar Mutu Radiologi

Mutu terkait pada 3 hal, input, proses dan output. Sehingga pengukurannya dapat digunakan
3 variabel yaitu: indikator mutu input, proses dan output. Pengukurannya sebagai berikut:
1. Angka Kesesuaian Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Radiodiagnostik Konvensional Rawat
Jalan Pelayanan Jam 08.00 – 17.00 dalam Kurun Waktu Kurang dari 3 Jam
Judul Indikator Angka Kesesuaian Penyelesaian Pemeriksaan
Radiodiagnostik Konvensional Rawat Jalan Pelayanan Jam
08.00 – 17.00 dalam Kurun Waktu Kurang dari 3 Jam

Definisi Operasional Angka Kesesuaian Waktu Penyelesaian Pemeriksaan

Radiodiagnostik Konvensional Rawat Jalan Pelayanan
Jam 08.00 – 17.00 dalam Kurun Waktu Kurang dari 3
Jam adalah kegiatan sejak dimulainya penginputan data
pasien di SIMRS sampai hasil bacaan radiograf selesai di
input pada SIMRS dalam kurun waktu 3 jam

Tujuan Peningkatan Mutu 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan pada

radiologi
2. Mengoptimalkan waktu tunggu pasien atas
pelayanan hasil bacaan radiograf pada pasien
rawat jalan
3. Meningkatkan kepuasan pelanggan dalam
pelayanan di radiologi rawat jalan

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Dasar Pemikiran / Alasan Waktu tunggu sangat mempengaruhi kepuasan pasien

Pemilihan Indikator dalam pelayanan radiologi di rumah sakit

Numerator (N) Jumlah Penyelesaian Pemeriksaan Radiodiagnostik

Konvensional Rawat Jalan Pelayanan Jam 08.00 – 17.00
dalam Kurun Waktu Kurang dari 3 Jam

Denominator (D) Jumlah keseluruhan pemeriksaan Yang di survei

Formula Pengukuran N/D x 100 %

Metodelogi Pengumpulan Sensus Harian :

Data 1. Petugas radiologi mencatat waktu pada lembar
respone time disaat akan melakukan pemeriksaan
radiodiagnostik konvensional pasin rawat jalan
2. Petugas mutu melakukan pengukuran waktu tunggu
pelayanan di radiologi rawat jalan

17
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh pemeriksaan rawat
jalan pemeriksaan radiodiagnostik konvensional yang
dilayani)

Frekuensi Pengumpulan 1 Bulan

Data & Pelaporan

Frekuensi Analisis Data 1 Bulan

Nilai Ambang / Standart ≥ 85%

Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah pemeriksaan yang waktu

tunggunya sesuai dengan jumlah yang diamati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan dengan
metode PDSA (Plan, Do, Study, Action)
3. Menggali faktor penyebab munculnya
ketidaksesuaian
4. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
5. Membuat laporan ke Komite PMKP

Sumber Data SIMRS

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi

Pengumpulan Data

Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka Kesesuaian Waktu

Tunggu kepada Komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat dipublikasi
melalui media komunikasi rumah sakit

2. Angka Ketidakbutuhan Pengulangan Pemeriksaan dikarenakan Reject Analysis pada

Pelayanan Radiologi
Judul Indikator Angka Ketidakbutuhan pengulangan pemeriksaan
dikarenakan Reject Analysis pada Pelayanan Radiologi

Definisi Operasional Yang di maksud dengan Ketidakbutuhan pengulangan

pemeriksaan dikarenakan Reject Analysis adalah tidak
perlunya pengulangan dalam pemeriksaan.

Tujuan Peningkatan Mutu Untuk Meminimalisir ataupun Mengurangi Pengulangan

Pemeriksaan pada Pelayanan Radiologi

Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan Pasien

Dasar Pemikiran / Alasan Kesesuaian pemeriksaan berpengaruh pada keamanan

Pemilihan Indikator pasien dalam melakukan pemeriksaan dan
meminimalisir radiasi yang diterima oleh pasien

18
Numerator (N) Jumlah pemeriksaan yang tidak dibutuhkan
pengulangan

Denominator (D) Jumlah keseluruhan pengulangan pemeriksaan

konvensional per bulan

Formula Pengukuran N/D x 100%

Metodelogi Pengumpulan Rekap Bulanan :

Data 1. Petugas Radiologi melakukan pencatatan
pengulangan pemeriksaan konvensional yang tidak sesuai
dengan standart
2. Hasil pengulangan pemeriksaan konvensional dicatat
pada form pelaporan Pengulangan (Reject Analysis)
3. Menghitung jumlah keseluruhan pengulangan
pemeriksaan konvensional per bulan
Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh pasien pemeriksaan
konvensional)

Frekuensi Pengumpulan 1 Bulan

Data & Pelaporan

Frekuensi Analisis Data 1 Bulan

Nilai Ambang / Standart 95%

Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah keseluruhan

ketidaksesuaian dan kesesuaian pemeriksaan
konvensional pada pelayanan Radiologi
2. Mencatat dengan formulir pengulangan
pemeriksaan konvensional
3. Analisa dilakukan dalam waktu 1 bulan dengan
metode PDSA (Plan, Do, Sudy, Action)
4. Menggali Faktor penyebab munculnya
ketidaksesuaian pengulangan pemeriksaan
konvensional
5. Membuat usulan perbaikan bersama unit
Radiologi
6. Merekap data dalam satu bulan dan di laporkan
kepada Komite PMKP

Sumber Data Formulir Pengulangan (Reject Analysis) Pemeriksaan

Konvensional di Radiologi

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi

Pengumpulan Data

Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka Kesesuaian Waktu

Tunggu kepada Komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat dipublikasi

19
 melalui media komunikasi rumah sakit

3. Angka Kesesuaian Suhu Udara Ruang Pemeriksaan (20°- 24o)

Judul Indikator Angka Kesesuaian Suhu Udara Ruang Pemeriksaan (20°-

24o)

Definisi Operasional Angka Kesesuaian Suhu Udara Ruang Pemeriksaan (20°-

24o) adalah ukuran harian (pagi, siang, malam) suhu
udara ruang pemeriksaan yang sesuai dengan standart
(20°- 24o)

Tujuan Peningkatan Mutu Untuk Memenuhi Standart Kesesuaian Suhu Udara

Ruang Pemeriksaan (20°- 24o)

Dimensi Mutu Efisiensi

Dasar Pemikiran / Alasan Untuk Mengetahui seberapa besar suhu udara ruang
Pemilihan Indikator pemeriksaan sesuai dengan standart (20°- 24o) yang
dilakukan pengecekan sebanyak 3 kali dalam 1 hari
(pagi, siang, malam)

Numerator (N) Jumlah Pengamatan Suhu Udara Ruang yang Sesuai

Suhu (20°- 24o)

Denominator (D) Jumlah Keseluruhan Pengamatan Suhu Udara Ruang

Pemeriksaan

Formula Pengukuran N/D x 100%

Metodelogi Pengumpulan Sensus Harian :

Data 1. Petugas radiologi setiap hari (pagi, siang, malam)
melakukan pengecekan suhu ruang udara
pemeriksaan yang tertera pada temperature
2. Petugas radiologi mencatat hasil pengecekan
tersebut pada formulir suhu udara ruang
pemeriksaan
3. Petugas radiologi menghitung jumlah besar suhu
yang sesuai dengan standart

Cakupan Data Jumlah 100% populasi (seluruh pengecekan suhu yang

di catat 3 kali (pagi, siang, malam) dalam 1 hari)

Frekuensi Pengumpulan 1 Bulan

Data & Pelaporan

Frekuensi Analisis Data 1 Bulan

Nilai Ambang / Standart 100%

20
 Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah kesesuaian suhu udara
ruang pemeriksaan (20°- 24o) sesuai dengan
jumlah yang diamati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan dengan
metode PDSA (Plan, Do, Study, Action)
3. Menggali faktor penyebab munculnya
ketidaksesuaian
4. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
5. Membuat laporan ke Komite PMKP

Sumber Data Formulir Suhu Udara Ruang pemeriksaan yang Sesuai

(20°- 24o)

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi

Pengumpulan Data

Publikasi Data 1. Membuat Laporan Angka Kesesuaian Suhu Udara

Ruang Pemeriksaan kepada Komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat dipublikasi
melalui media komunikasi rumah sakit

4. Angka Ketepatan Waktu Penyelesaian Pemeriksaan Cito Radiologi

Judul Indikator Angka ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan cito

radiologi

Definisi Operasional Pemeriksaan Cito adalah pemeriksaan radiologi yang

sifatnya mendesak untuk kepentingan diagnosis dan

tindakan segera terhadap pasien.

Waktu penyelesaian pemeriksaan cito adalah tenggang

waktu mulai pasien sampai selesai pemeriksaan

Tujuan Peningkatan Mutu Untuk kepentingan diagnosis dan tindakan

segera terhadap pasien.

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Dasar Pemikiran / Alasan Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan cito sangat

Pemilihan indikator berpengaruh terhadap diagnose dan terapi ke pasien.

Numerator (N) Jumlah pemeriksaan cito yang di laporkan secara tepat

waktu

Denominator (D) Jumlah seluruh pemeriksaan cito yang di laporkan

Formula Pengukuran N/D X 100%

21
 Metodologi Pengumpulan Sensus harian
Data
1. Petugas radiologi melakukan pengukuran waktu
penyelesaian pemeriksaan cito
2. Hasil pengukuran dicatat dalam buku hasil kritis
3. Menghitung jumlah pemeriksaan cito radiologi

Cakupan Data Jumlah100% populasi (seluruh permintaan pemeriksaan

cito )

Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data dan Pelaporan

Frekuensi Analisis Data 1 bulan

Nilai Ambang/Standar ≥ 90%

Metode Analisis Data 1. Membandingkan jumlah pemeriksaan yang waktu

tunggunya sesuai dengan jumlah pemeriksaan yang
diamati
2. Analisis dilakukan dalam waktu 1 bulan dengan
metode PDSA (Plan, Do, Study, Action)
3. Menggali faktor penyebab munculnya
ketidaksesuaian
4. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite
terkait
5. Membuat laporan ke Komite PMKP

Sumber Data Buku hasil krtis radiologi

End point : buku

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi

Pengumpul Data

Publikasi Data 4. Membuat Laporan Angka kesesuaian waktu

penyelesaian pemeriksaan cito ke Komite PMKP
5. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
6. Hasil ynag teruji validalitasnya dapat dipublikasikan
melalui media komuniasi rmah sakit.

5. Kejadian Kegagalan Fungsi Alat Radiologi

Judul Indikator Kejadian kegagalan fungsi alat radiologi

Definisi Operasional Kegagalan fungsi alat adalah kodisi dimana alat tidak
dapat digunakan untuk melakukan pemeriksaan radiologi

Tujuan Peningkatan Mutu Untuk keakuratan diagnosis

22
 Dasar Pemikiran / Alasan Alat radiologi yang berfungsi dengan baik berpengaruh
Pemilihan indikator terhadap informative hasil radiograf dan mendiagnosa
penyakit

Numerator (N) Kejadian kegagalan fungsi alat radiologi

Denominator (D) -

Formula Pengukuran -

Metodologi Pengumpulan Petugas radiologi apabila menemukan kegagalan fungsi

Data alat menulis di formulir IKP

Cakupan Data Seluruh peralatan radiologi

Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data dan Pelaporan

Frekuensi Analisis Data 1 bulan

Nilai Ambang/Standar 0 kejadian

Metode Analisis Data
Sumber Data
1. Analisis apabila ada kejadian kegagalan fungsi alat
2. Menggali faktor penyebab kegagalan fungsi alat
3. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/komite
terkait
4. Membuat laporan ke Komite PMKP
Formulir IKP

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi

Pengumpul Data

Publikasi Data Membuat Laporan kejadian kegagalan fungsi alat ke

Komite PMKP

6. Angka Kepuasan Pasien Radiologi Rawat Jalan terhadap Pelayanan Pemeriksaan Radiologi

Judul indikator Angka Kepuasan Pasien Radiologi Rawat Jalan terhadap

Pelayanan Pemeriksaan Radiologi

Definisi Operasional Kepuasan pasien terhadap pelayanan Radiologi adalah

Tujuan Peningkatan Mutu
Dimensi Mutu
penilaian pasien terhadap pelayanan radiologi rawat jalan
dengan cara memberikan tanda cek list puas dan tidak
puas
Mengetahui kualitas pelayanan yang di berikan kepada
pasien
Kesinambungan pelayanan, kenyamanan dan keselamatan

Dasar Pemikiran/ Alasan Tingkat kepuasan menjadi tolok ukur mutu rumah sakit
pemilihan indikator
Unit Radiologi

23
Numerator (N) Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan
radiologi
Denominator (D) Jumlah pasien radiologi yang disurvei
Formula pengukuran N/D x 100%
Metodologi Pengumpulan survei pasien radiologi rawat jalan
Data
Cakupan Data Semua pasien radiologi rawat jalan yang disurvei
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data dan Pelaporan
Frekunsi Analis Data 1 bulan
Nilai ambang /Standar ➢ 90 %

Metode Analis Data 1. Petugas radiologi rumah sakit menyediakan

questioner yang berisi tentang kepuasan pelayanan
radiologi untuk di isi oleh pasien yang akan disurvei.
2. Petugas radiologi rumah sakit mengumpulkan hasil
pengisian questioner dari pasien yang disurvei untuk
di hitung.
3. Merekap hasil dan dilaporkan kepada tim PMKP
4. Tim PMKP melakukan analisis dan melaporkan
kepada dierektur

Sumber Data Questioner kepuasan pasien

Penanggung Jawab Bagian mutu rumah sakit
Pengumpul Data
Publikasi Data 1. Membuat laporan angka kepuasan pasien terhadap
pelayanan kepada komite PMKP
2. Presentasi rapat evaluasi mutu pelayanan
3. Hasil yang teruji validitasnya dapat di publikasi
melalui media komunikasi rumah sakit.

24
 BAB X
KEY PERFORMANCE INDICATOR (KPI)

Sebuah perusahaan membutuhkan metode penilaian yang objektif untuk menilai kinerja atau
produktivitas karyawan yang bekerja. Setiap perusahaan, tanpa terkecuali pasti membutuhkan
penilaian kinerja karena dari situ akan dapat dilihat dengan jelas apakah perusahaan mengalami
kemajuan atau malah justru kemunduran. Banyak sekali metode yang tersedia, namun yang paling
populer dan dianggap paling objektif sehingga digunakan di RSU ‘Aisyiyah Padang adalah apa
yang disebut KPI atau Key Performance Indicators.
Pada umumnya Key Performance Indicators berisikan angka-angka yang mutlak. Angka
atau hasil penjumlahan dari angka-angka atau bisa dibilang skor tersebut akan menunjukkan salah
satu indikator kinerja seorang pegawai atau karyawan yang bekerja di RSU ‘Aisyiyah Padang.
Perancangan kerangka KPI di RSU ‘Aisyiyah Padang diawali dengan penerjemahan visi
dan misi serta tujuan berdirinya Rumah Sakit untuk menjadi sasaran strategis. Kemudian membuat
inisiatif strategis yang berfungsi mewujudkan target strategis Rumah Sakit Umum Aisyiyah
Padang.
Langkah selanjutnya adalah dengan membuat perhitungan terhadap bobot dari sasaran
strategis beserta target dan ukuran strategisnya. Pengukuran tersebut dilakukan terhadap aspek
kinerja yang dapat diukur yang secara umum akan menunjukkan kinerja rumah sakit. Hasil yang
didapat dari pengukuran tersebut akan menjadi bahan masukan atau pertimbangan bagi rumah sakit
untuk memperbaiki kinerja agar dapat bersaing dengan yang lain.
Adapun KPI di Instalasi Radiologi RSU ‘Aisyiyah Padang adalah sebagi berikut:

Jabatan Bobot Penilaian Target

Pelaksana KPI Utama Kecepatan waktu hasil 100 %

(50%)
Kepuasan 100 %

KPI Basic Kedisiplinan 100 %

(50%)
Standar Pelayanan 100 %

Kerapihan 100 %

Kehadiran kegiatan RS 100 %

Kepuasan 100 %

Kepala KPI Utama Serapan 100 %

Ruang (50%)
Nilai rata - rata tim 100 %

Kecepatan waktu hasil 100 %

KPI Basic Kedisiplinan 100 %

(50%)
Standar Pelayanan 100 %

Kerapihan 100 %

Kehadiran kegiatan RS 100 %

25
Pengajian 100 %

Sholat Jama'ah 100 %

Kepuasan 100 %

26
 BAB XI
PENUTUP

Pelayanan radiologi RSU Aisyiyah Padang merupakan bagian integral sistem pelayanan
rumah sakit. Upaya peningkatan mutu radiologi berarti upaya peningkatan mutu rumah sakit. Mutu
Pelayanan dimulai dengan penyusunan program mutu tiap unit, termasuk instalasi radiologi.
Namun suatu program mutu pelayanan tidak akan berarti bila tidak ada evaluasi secara baik.
Parameter yang digunakan dalam evaluasi yaitu antara lain :
a. Tersedianya fasilitas radiologi dalam keadaan baik dan standar.
b. Kepatuhan terhadap Standar Prosedur Operasional (SPO).
c. Kecilnya angka penolakan dan pengulangan film rontgen.
d. Tingginya kepercayaan pasien dan dokter pengirim.
e. Makin singkatnya respon time.
f. Makin meningkatnya kunjungan radiologi.
g. Makin menurunnya komplain terhadap pelayanan radiologi.
h. Makin meningkatnya jasa pelayanan / kesejahteraan pegawai radiologi.

Pedoman pelayanan radiologi ini diharapkan menjadi acuan bagi pelaksanaan kegiatan
untuk kegiatan pelayanan pasien, sehingga indikator mutu output dapat dicapai. Sedang bagi
manajemen pedoman pelayanan ini dapat bermanfaat untuk pemenuhan kebutuhan sumber daya
sehingga indikator mutu input dapat tercapai juga.

Ditetapkan di Padang
Pada tanggal : 25 Mei 2021
Direktur RSU ‘Aisyiyah Padang

dr. Silvi Korprina

27