BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai karakteristik dan organisasi
yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang
beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang
berkembang sangat pesat perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pelayanan yang
bermutu.

Pelayanan Radiologi di rumah sakit bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan medik
melalui pelayanan radiodiagnostik konvensional dan pelayanan ultrasonografi bagi pasien
pasien untuk pelayanan rutin maupun gawat darurat yang berasal dari rawat jalan, rawat inap
maupun pasien rujukan yang berasal dari rumah sakit atau institusi lainnya.

Agar Pelayanan Radiologi yang diselenggarakan berjalan dengan baik dan bermutu, maka
Instalasi Radiologi harus didukung oleh pedoman dalam pengelolaan seluruh kegiatan yang
bersifat manajerial ataupun teknis.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan profesionalitas Instalasi Radiologi Rumah
Sakit maka disusunlah suatu standar baku yang dapat dijadikan acuan dan pedoman bagi
seluruh petugas Instalasi Radiologi dalam menjalankan program dan kegiatan sehari-hari.

B. TUJUAN
1. Terlaksananya pelayanan Radiologi yang dapat meningkatkan mutu pelayanan medis RS
melalui pelayanan radiodiagnostik bagi pasien-pasien yang berasal dari dalam maupun dari luar
RS.
2. Memberikan pelayanan Radiodiagnostik kepada pasien yang membutuhkan guna
menunjang diagnosa suatu penyakit.
3. Terlaksananya pengelolaan Instalasi Radiologi yang bermutu dalam melaksanakan
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung jawab dalam
penyelenggaraan program Instalasi Radiologi.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasien RS Hermina Tangerang meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, pasien umum, pasien
jaminan asuransi dan perusahaan.
Tahapan pemeriksaan diInstalasi Radiologi meliputi Penerimaan dan perjanjian
pasien,Pemeriksaan pasien, proses pencetakan film, Analisa film ( pembacaan film oleh
radiolog),Penyerahan hasil.
Ruang lingkup mencakup standar pelayanan pemeriksaan yang ada sbb :
1. Standar Pelayanan Pemeriksaan terdiri dari :
a. Pemeriksaan radiologi konvensional
b. Pemeriksaan dengan kontras
2. Sistem Rujukan
Rujukan dilakukan pada jenis pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan di Radiologi RS
Hermina Tangerang.
3. Pemantapan Mutu
Pemantapan mutu internal
Pemantapan mutu eksternal
4. Keamanan dan keselamatan kerja / kewaspadaan universal
Ketentuan umum di Radiologi
Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerja di Radiologi
Persyaratan tempat kerja
Tata ruang dan fasilitas Radiologi
Manajemen keamanan kerja di radiologi
5. Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
perkembangan ilmu dan tehnologi terkini
6. Memiliki peralatan Radiologi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dengan
tetap memperhatikan prinsip efektifitasdan efesiensi sesuai dengan kebutuhan

D. BATASAN OPERASIONAL
Radiologi RS Hermina Tangerang memberikan pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat
kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien rujukan. Pelayanan yang diberikan adalah :
1. PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS :
b. BNO IVP
c. HSG
d. Appendicogram

2. PEMERIKSAAN NON KONTRAS / KONVENSIONAL :

a. Cranium
b. Thorax
c. Sinus Paranasal
d. Vertebrae
e. Extremitas atas
f. Extremitas bawah
g. Abdomen
h. Pelvis

3...PEMERIKSAAN USG :
USG Kepala
USG Abdomen
USG Thyroid
USG Mammae
USG Ginjal
USG Testis

E. DASAR HUKUM
1. UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan
2. Per.Menkes RI Nomor 780/Menkes/PER/VIII/2008 Tentang Penyelengaraan Pelayanan
Radiolog
3. Kep.Menkes RI Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di sarana Pelayanan Kesehatan
4. Kep.Menkes RI Nomor 375 /Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Radiografer
5. UU No 10 Tahun 1997 Tentang Ketenaga nukliran
6. Pedoman Teknis Sarana Dan Prasarana Rumah sakit Kelas C Kementrian Kesehatan RI Tahun
2010
BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam
keberhasilan kegiatan penyelenggaraan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit.
Pada dasarnya kegiatan Radiologi harus dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi
pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh / memiliki kewenangan untuk
melaksanakan kegiatan di bidang yang menjadi tugas atau tanggung jawabnya. Agar
pelayanan radiologi dapat terselenggara dengan mutu yang dapat dipertanggung jawabkan,
maka pelayanan Radiologi harus dilakukan oleh tenaga yang profesional
Dibawah ini adalah kualifikasi tenaga dengan jumlah minimal untuk instalasi radiologi RS
Hermina Tangerang

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Instalasi Dokter Umum, karyawan tetap 1 orang
Penunjang Medis
2 Dokter Spesialis Dokter Spesialis Radiologi, paruh 3 orang
Radiologi waktu
3 Kepala Pelayanan DIII Radiodiagnostik dan 1 orang
Radiologi Radioterapi dengan pengalaman
kerja minimal 2 tahun.
4 Pelaksana Radiologi DIII Radiodiagnostik dan Pelayanan radiologi buka
Radioterapi 24 jam jumlah petugas
minimal 2 orang dalam 1
hari
Penambahan jumlah
petugas berdasarkan
jumlah alat ( 2 orang /
alat )

1. ORGANISASI DAN SDM

 a. Instalasi Radiologi berada di bawah Manajer Penunjang Medis
b. Instalasi Radiologi dipimpin oleh Kepala Instalasi dengan kualifikasi tertentu
c. Pelayanan Radiologi dilakukan oleh tenaga Radiografer dengan jumlah dan
memenuhi kualifikasi sesuai dengan pola ketenagaan yang telah ditetapkan.
d. Setiap petugas baru di Instalasi Radiologi mengikuti program orientasi karyawan
baru.
e. Setiap petugas Instalasi Radiologi mengikuti program pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan dan
ketrampilan staf.

a. STRUKTUR ORGANISASI :

STAFF MEDIK MANAJER

FUNGSIONAL PENUNJANG MEDIS
RADIOLOGI Dr Emi R

KEPALA INSTALASI
RADIOLOGI
Dr Sophia U

PJ administrasi
radiografer
PELAKSANA
adhie, ipan

b. URAIAN JABATAN
a. Uraian Jabatan Kepala Instalasi Penunjang Medis (terlampir)
b. Uraian Jabatan Kepala Pelayanan Radiologi(terlampir)
c. Uraian jabatan PJ adminstrasi ( terlampir)
d. Uraian Jabatan Pelaksana (terlampir)
e. Uraian Jabatan Staff Medik Fungsional Radiologi (terlampir )
c. HUBUNGAN KOORDINASI INSTALASI RADIOLOGI DENGAN UNIT
LAIN

PARI

PERSONALIA
KOMITE MEDIK

PERAWATAN RUMGA

RADIOLOGI

REKAM MEDIS KEUANGAN

FARMASI MARKETING

BAPETEN BPFK

Hubungan Internal (dengan unit lain didalam RS) :

1. SMF / YanMed : Penyusunan SPM dan SOP Pelayanan Medis Radiologi

2. Perawatan : Menerima pasien rujukan pemeriksaan radiologi
3. Farmasi : Pengadaan perbekalan farmasi.
4. Personalia : Rekruitmen, Diklat Karyawan
5. Rekam Medis : Pendokumentasian hasil pemeriksaan
6. PPI dan K3RS : - Penggunaan APD
- Laporan Penyakit Akibat Kerja (PAK)
7. Keuangan
Kasir : Pembayaran tindakan rawat jalan.
Laporan BHP
8. Marketing : Penetapan tarif dan promosi
9. Rumah Tangga :
Tata Graha : Kebersihan Ruangan
IPSRS : Pemeliharaan, Perbaikan, Kalibrasi Alat dan Pembuangan
Limbah
 Laundry : Penyediaan Linen
Gudang Umum : Pengadaan ATK.

Hubungan Ekternal (dengan institusi diluar RS) :

1. BAPETEN : Perijinan pesawat radiologi dan Petugas Proteksi Radiasi
2. PARI : Surat Ijin Radiografer
3. BPFK : Kalibrasi alat
4. BATAN : Evaluasi dosis radiasi yang di terima oleh pekerja radiasi

A. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Dalam melakukan pelayanan Radiologi, ketenagaan di instalasi radiologi pengaturannya
harus tepat, dibuat dalam daftar dinas petugas yang terdiri dari 2 (dua) shift, agar pelayanan
dapat berjalan sesuai dengan standar waktu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
Kebutuhan tenaga radiografer idealnya adalah 2 radiografer / alat ( sesuai KEPMENKES No.1014 /
MENKES /SK /XI/2008 tentang standar pelayanan diagnostik di sarana pelayanan kesehatan)
Adapun setiap shift ketenagaan di Radiologi dapat didiatur sebagai berikut :
1) Mengetik/menginput data pasien
2) Mencetak transaksi pembayaran
3) Mempersiapkan pasien
4) Membantu dalam pemberian informasi yang menyangkut kepentingan pemeriksaan
Radiologi
5) Melaksanakan pemeriksaan Radiologi
6) Proses pencetakan gambaran radiologi
7) Mencatat data pasien pada buku registrasi
8) Mengetik/menginput nama dokter yang membaca pada program komputer
9) Pembacaan foto oleh dokter radiologi
10) Melakukan print hasil bacaan foto
11) Bertanggung jawab terhadap penyimpanan arsip
12) Bertanggung jawab atas penyerahan hasil
13) Bertanggung jawab atas kerapihan dan kebersihan alat alat radiologi ( perangkat X
Ray, USG, dll)
B. PENGATURAN JAGA
a. Pelayanan Radiologi diselenggarakan selama 24 jam , 7 hari seminggu.
Pukul 07.00 14.00

Pukul 14.00 21.00

Pukul 21.00 07.00. ( On Call )

Setiap hari kerja harus ada dokter spesialis radiologi on-site minimal 2 jam /hari.
(format jadwal terlampir)
b. Jadwal rutin petugas radiologi adalah sesuai dengan jadwal pelayanan radiologi di RS
(format jadwal terlampir).
c. Jika ada kebutuhan pembuatan ekspertise diluar jadwal praktek dokter radiologi maka
hasil pemeriksaan akan diantar ke dokter spesialis radiologi oleh kurir.
d. Jika ada kebutuhan pemeriksaan yang harus dilakukan oleh dokter diluar jam praktek
maka dokter akan dipanggil dengan melakukan konfirmasi sebelumnya.
 BAB III

SARANA DAN FASILITAS

A. DENAH RUANGAN
Gedung
a. Lokasi
Instalasi Radiologi merupakan salah satu instalasi yang bukan saja memberikan
pelayanan untuk pasien rawat inap,tetapi juga pasien rawat jalan dan rujukan.Karena
itu Instalasi Radiologi sebaiknya terletak di daerah yang mudah dicapai dari dalam
maupun luar rumah sakit.
Sirkulasi bagi pasien dan pengantar pasien disarankan terpisah dengan sirkulasi staf.
Ruang konsultasi dilengkapi dengan fasilitas untuk membaca foto.
b. Ruang
Sarana dan prasarana ditujukan bagi terselenggaranya pelayanan radiologi yang
aman, efektif, efisien bagi pasien dan petugas serta lingkungan sekitarnya
Persyaratan luas dan proteksi radiasi mengacu kepada Buku Sarana dan prasarana
rumah sakit kelas C tahun 2010.Ada ijin BAPETEN sesuai UU no.10 tahun 1997
tentang Ketenaganukliran
Menurut fungsinya dalam garis besar ruangan Radiologi dibagi dalam :
Loket Pendaftaran
Meja + kursi
Komputer + printer
Alat Tulis
Ruang pemeriksaan
Tanda bahaya Radiasi berupa lampu merah didepan pintu kamar periksa
sebagai tanda bahwa pesawat radiologi sedang dioperasikan serta tanda
bahaya radiasi lainnya yang dapat dilihat dengan jelas
Ukuran ruangan minimal : 12 m2
Kamar pemeriksaan dibuat agar paparan radiasi keluar tidak lebih dari 0,25
mSv/jam apabila pesawat radiologi sedang dioperasikan
 Tebal dinding 15 cm beton atau bata setebal 25 cm dengan plesteran atau
yang setara dengan 2mm Pb.
Pintu dan jendela kayu harus diberi penahan radiasi Pb setebal 2 mm.
Kaca jendela menggunakan kaca Pb.
Ruangan x-ray memakai AC
Ruang kontrol / operator
Peralatan proteksi radiasi yang cukup memadai baik kualitas maupun
kuantitas
Ruang administrasi dan rekam medis
Lemari arsip
Meja + kursi
Komputer + Printer
Telpon
Ruang dokter untuk expertise
Meja + Kursi
Komputer
Film viewer
WC
Kloset
Wastafel.
Kran air
Ruang tunggu
Ruang tunggu ada akses langsung ke ruang pemeriksaan
Ruangan nyaman dilengkapi dengan pendingin udara

c. Sumber Listrik
Untuk dapat memberikan pelayanan Radiologi yang baik dan aman,diperlukan aliran
listrik yang cukup dengan tegangan yang konstan dan tidak ada aliran listrik
terputus.Hal ini perlu bukan saja supaya pemeriksaan tidak terhenti,tetapi mengingat
beberapa jenis alat memerlukan perawatan dan penyimpanan pada suhu tertentu dan
tetap, Idealnya selain sumber listrik PLN ,juga disediakan cadangan sumber listrik
 dari generator ,mengingat Instalasi Radiologi harus dapat memberikan pelayanan
selama 24 jam .

B. STANDAR FASILITAS

Peralatan
Instalasi Radiologi harus menyediakan peralatan sesuai jenis pelayanan yang dilakukan dan
jumlah minimal yang tercantum dalam tabel tersebut

1. Daftar alat Alkes

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 X Ray Konvensional 1 Buah
2 Bucky stand 1 buah
3 R/F table 1 buah
4 USG 6 buah
5 Mobile unit 1 buah
6 Kaset 2 buah untuk setiap ukuran
7 Apron 0,25 mmPb 2 buah
8 Film badge / TLD (jumlah personil +1 1 buah untuk setiap petugas + 1
buah kontrol
kontrol)

2. ATK dan Fasilitas Lain

NO NAMA ALAT JUMLAH

1 Lemari arsip 1
2 Rak hasil 1
3 Komputer 1
4 Meja computer 1
5 AC 1
6 Exhaust fan 2
7 Telepon 1
9 Stabilizer 1
 10 Meja Administrasi 2
11 Kursi Administrasi 2
13 Lampu baca film 1
14 Formulir Pemeriksaan / Hasil Radiologi tersedia

3. Alat Pelindung Diri

NO NAMA ALAT JUMLAH
1 Masker
Sesuai kebutuhan
2 Sarung Tangan Dispossible
3 Shielding yang berlapis 2,5 mmPb 1 buah
4 Apron 0,25 mmPb
a. Ruang Radiologi 1 buah
b.. ICU 1 buah
5 Film badge / TLD (jumlah personil +1 kontrol) 1 buah untuk setiap
petugas + 1 buah kontrol

KEGIATAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT KESEHATAN

Untuk menjamin tersedianya alat yang berkualitas dan siap pakai dalam setiap pelayanan Instalasi Radiologi
maka perlu diadakan program pemeliharaan alat secara rutin.
1. Program pemeliharaan alat secara rutin terbagi menjadi dua kegiatan :
a. Pemeliharaan yang dilaksanakan oleh radiografer
b. Pemeliharaan dan perbaikan yang dilaksanakan oleh Teknisi Alkes
Rincian masing-masing kegiatan diatur dalam Program Pemeliharaan Alat Kesehatan (terlampir)
2. Program Kalibrasi Alat :
Penanggung Jawab kegiatan kalibrasi alat adalah Teknisi Alkes
Jenis alat yang dikalibrasi adalah alat X-Ray dan USG
Pelaksana adalah pihak ketiga (Rekanan alat/BPFK) yang dilakukan didalam Rumah Sakit.
Kegiatan kalibrasi dilaksanakan 2 tahun sekali dengan jadwal yang dibuat oleh teknisi alkes
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PENDAFTARAN DAN PEMERIKSAAN

1.Pasien Rawat Jalan

Pasien

Menyerahkan Form Pemeriksaan

Petugas

Memeriksa Kelengkapan Form

Menginformasikan tarif,
waktu pemeriksaan,persiapan
pasien ,dan pengambilan hasil
Membuat bukti transaksi radiologi

Pasien

Membayar Transaksi di Kasir

Pasien

Menunjukan Bukti transaksi ke

Petugas Radiologi

Pemeriksaan Radiologi

Pasien

Pengambilan hasil radiologi

2.Pasien Rawat Inap

Perawat Ruangan

Input P.O
Menghubungi Petugas radiologi untuk
rencana pemeriksaan Radiologi
Mengantar pasien ke ruang radiologi

Pemeriksaan Radiologi

Petugas

Menginformasikan hasil pemeriksaan

telah selesai

Perawat Ruangan

Mengambil Hasil Pemeriksaan

3. Alur Pemeriksaan Khusus dan USG

Rawat Jalan Rawat Inap

Perawat Ruangan
Pasien
Input P.O
Membuat Perjanjian Pemeriksaan Membuat Perjanjian Pemeriksaan

Petugas Radiologi

Menginformasikan
Persiapan Tindakan dan Tarif

Petugas Radiologi

Mengatur jadwal pemeriksaan antara

Dokter Konsultan,
Perawatan dan Poliklinik.
Menginformasikan jadwal
Pemeriksaan
kepada pasien / perawat ruangan

Pasien Perawat Ruangan

Datang ke Instalasi Radiologi Mengantar Dokter Konsultan ke

sesuai jadwal Ruang Perawatan untuk
pemeriksaan USG
Mengantar pasien ke Inst.Radiologi
untuk pemeriksaan khusus

Pemeriksaan Radiologi

Pasien Perawat Ruangan

Pengambilan Hasil Pemeriksaan Pengambilan Hasil Pemeriksaan
4. Alur pemeriksaan pasien rujukan ke radiologi luar Rumah Sakit

Rawat Inap
Perawat Ruangan

Menghubungi Petugas radiologi

untuk rencana pemeriksaan
radiologi rujukan

Petugas Radiologi

Menghubungi RS Rujukan
menanyakan biaya, persiapan pasien
dan membuat perjanjian

Petugas Radiologi

Memberitahukan kepada perawat

biaya,persiapan pasien dan sudah
dijadwalkan untuk pemeriksaan
tersebut

Perawat Ruangan

Mengantar dan mendampingi

pasien ke Inst.Radiologi RS
Rujukan untuk pemeriksaan

Perawat

Mengambil hasil pemeriksaan dan

dilaporkan ke dokter DPJP
B. PERSIAPAN PEMERIKSAAN

1. Persiapan Pemeriksaan BNO-IVP pada pasien Dewasa.

- Pasien membuat perjanjian pemeriksaan BNO-IVP terlebih dahulu dengan petugas
Radiologi.
- Pasien melakukan pemeriksaan Ureum dan Kreatinin di Instalasi Laboratorium.
- 1 (satu) hari sebelum pemeriksaan , pasien dianjurkan untuk makan makanan lunak
(rendah serat), seperti bubur kecap, bubur sumsum dan susu.
- 10 (sepuluh) jam sebelum pemeriksaan, pasien makan terakhir.
- 9 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum obat pencahar (Bisacodyl 30 mg atau
garam inggris 30 gram yang diseduh dengan 150 cc air hangat).
- Setelah itu pasien puasa sampai pemeriksaan dilakukan.
- Sebelum pemeriksaan, pasien disarankan untuk tidak merokok ataupun banyak
bicara.
- Pasien dianjurkan buang air besar/kecil sebelum pemeriksaan dilakukan.

2. Pemeriksaan BNO-IVP pada Anak.

Pasien melakukan pemeriksaan ureum dan kreatinin di Instalasi Laboratorium.
Persiapan Pemeriksaan BNO-IVP pada anak < 12 tahun.
Pasien diberi pencahar sesuai yang diresepkan/rekomendasikan oleh DPJP.
Pasien puasa 4 6 jam sebelum pemeriksaan.
Persiapan Pemeriksaan BNO-IVP pada anak umur > 12 tahun mengikuti persiapan
BNO-IVP pada orang dewasa.

3. Persiapan Pemeriksaan HSG.

a. Pemeriksaan HSG dilakukan pada hari ke-9 sampai ke-12 dari Hari Pertama
Haid Terakhir atau sesuai rekomendasi dokter pengirim.
b. Dari awal haid, pasien tidak boleh bersenggama.
c. Pasien membawa pembalut wanita 1 (satu buah).
d. Pasien dianjurkan buang air besar/kecil sebelum pemeriksaan dilakukan.

4. Persiapan Pemeriksaan Appendicogram.

Pasien diberi minum cairan Barium Sulfat (Dewasa : BaSO4
100 Gram + air sebanyak + 200 ml, Anak : BaSO4 50 gram + air
sebanyak + 150 ml).
Untuk pasien dewasa, pemeriksaan dilakukan 10 14 jam setelah
minum cairan BaSO4
Untuk pasien anak-anak, pemeriksaan dilakukan 8 12 jam setelah
minum cairan BaSO4
C. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan radiologi dengan kontras dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi
sedangkan pemeriksaan radiologi non kontras dilakukan oleh radiografer.
Pemeriksaan USG dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi
Standard pelayanan secara teknis diatur dalam SPO Instalasi Radiologi (terlampir)
Pemeriksaan radiologi yang tidak dapat dilakukan di Rumah Sakit Hermina Hospital Group
maka di rujuk ke radiologi Rumah Sakit Rujukan

D. PENCETAKAN FILM
Pelaksanaan pencetakan film dengan menggunakan sistem otomatik prosesing.
Buka kasset di kamar gelap.
Ambil film yang telah di ekspos
Masukkan film ke tray prosesing
Film keluar dari alat prosesing sudah kering

E. PEMBERIAN EXPERTISE
Ekspertise radiologi dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi didalam maupun diluar jam kerja

F.PENYERAHAN HASIL
Hasil pemeriksaan radiologi diserahkan ke pada pasien setelah dibaca oleh dokter spesialis
radiologi atau bisa diberikan tanpa ada hasil bacaan dari dokter radiologi jika dalam keadaan
emergensi atau atas permintaan DPJP.
 BAB V
LOGISTIK

C. STANDAR OBAT-OBATAN
Instalasi Radiologi harus menyediakan obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Basic Life
Support akibat reaksi terhadap bahan kontras :
NO OBAT
1 Oksigen
2 Adreenerjik ( Adrenalin /epineprin dll )
3 Antihistamin
4 Dopamin
5 Peralatan suntik, Wing nedle
6 Infus set
7 Tiang infus

D. KEBUTUHAN LOGISTIK BAHAN HABIS PAKAI (BHP)

NO BHP
1 Film
2 USG paper
3 Jelly
4 Kassa
5 Micropore
6 Betadine
7 Kateter
8 Syringe
9 Wing Needle
10 Kontras
11 Alkohol

E. KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR (ATK) :

 NO ATK
1 Amplop Rontgen
2 Map USG
3 Lampiran Hasil
4 Formulir Persetujuan Tindakan Medis
5 Resep
6 Bukti Transaksi Radiologi

F. KEGIATAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT KESEHATAN

Untuk menjamin tersedianya alat yang berkualitas dan siap pakai dalam setiap pelayanan
Instalasi Radiologi maka perlu diadakan program pemeliharaan alat secara rutin.
1. Program pemeliharaan alat secara rutin terbagi menjadi dua kegiatan :
Pemeliharaan yang dilaksanakan oleh radiografer
Pemeliharaan dan perbaikan yang dilaksanakan oleh Teknisi Alkes
Rincian masing-masing kegiatan diatur dalam Program Pemeliharaan Alat Kesehatan
2. Program Kalibrasi Alat :
a. Penanggung Jawab kegiatan kalibrasi alat adalah Teknisi Alkes
b. Jenis alat yang dikalibrasi adalah alat X-Ray dan USG
c. Pelaksana adalah pihak ketiga (Rekanan alat/BPFK) yang dilakukan didalam
Rumah Sakit.
d. Kegiatan kalibrasi dilaksanakan 2 tahun sekali dengan jadwal yang dibuat oleh
teknisi alkes

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan bahwa Radiologi
hendaknya menjamin bahwa keselamatan dan kepentingan pasien selalu menjadi
pertimbangan utama dan diletakkan lebih tinggi. Disamping itu, Instalasi Radiologi
hendaknya memperlakukan semua pasien secara adil dan tanpa diskriminasi.
Prinsipnya dalam melakukan segala sesuatu hendaknya dilakukan dengan tingkah laku yang
baik dan benar.
B. TUJUAN
1. Agar dalam melakukan kegiatan diInstalasi Radiologi, senantiasa mengedepankan
tatanan etika , sehingga menghasilkan personal yang profesional yang terikat dengan
kode etik sesuai profesi.
2. Agar petugas Radiologi mempunyai tanggung jawab untuk tidak mengikatkan diri
dalam praktek yang dilarang oleh hukum dan hendaknya menegakkan reputasi
profesinya.

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN

Ruang lingkup keselamatan pasien di Radiologi meliputi :
1. Pelayanan radiologi yang pada hakikatnya adalah bagian dari perawatan pasien
(patient care).
2. Keharusan pengaturan keselamatan (safety) dan etika (ethics).
Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan didalam etika Radiologi yang antara lain :
1. Pengumpulan Informasi
a. Radiologi hendaknya mengumpulkan informasi yang memadai untuk identifikasi
pasien secara tepat, tetapi hendaknya tidak mengumpulkan informasi pribadi yang
tidak perlu.
b. Keselamatan staf dan pasien merupakan sesuatu yang utama bila kemungkinan
terdapat penyakit menular.

2. Pemeriksaan
Semua prosedur yang dilakukan pada pasien memerlukan persetujuan pasien.
Dalam situasi darurat, persetujuan dapat menjadi tidak mungkin dan dalam
keadaan tersebut dapat dilakukan prosedur yang diperlukan, asalkan merupakan
yang terbaik bagi pasien.
Privasi yang layak selama pemeriksaan hendaknya tersedia dan sesuai

3. Kinerja Pemeriksaan
Semua pemeriksaan Radologi hendaknya dilakukan menurut standar yang tepat
dan dengan tingkat keahlian dan kompetensi profesi yang diharapkan.
Segala bentuk pemalsuan hasil sama sekali tidak dapat diterima.

4. Pelaporan Hasil
Hasil pemeriksaan Radiologi yang diberikan ke pasien adalah bersifat rahasia
kecuali jika pengungkapan hal tersebut disetujui pasien atau dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan.
Keputusan yang berkenaan dengan pernyataan persetujuan mengenai pelaporan
 hasil ke pihak lain (misalnya: praktisi konsultan dimana pasien tersebut dirujuk)
hendaknya dilakukan dengan hati-hati dan dengan mempertimbangkan tata cara
setempat.
Radiologi mempunyai tanggung jawab tambahan untuk menjamin, sejauh
mungkin, pemeriksaan diinterpretasikan dengan benar dan digunakan untuk
kepentingan terbaik pasien.

5. Penyimpanan dan Retensi Rekaman Medik

Radiologi hendaknya menjamin bahwa informasi disimpan sedemikian hingga
terdapat perlindungan yang layak terhadap kehilangan, akses oleh yang tidak
berwenang, dan penyalahgunaan lainnya.
Retensi rekaman medik dapat diatur dengan berbagai persyaratan wajib atau
perundang-undangan dalam negara yang berbeda dan persyaratan tersebut perlu
dipertimbangkan bersama dengan lembaga profesional yang relevan.

6. Pengaturan Keuangan
a. Radiologi hendaknya tidak masuk ke dalam pengaturan finansial dengan praktisi
perujuk atau lembaga pembiayaan dimana pengaturan tersebut berlaku sebagai
bujukan bagi pemeriksaan rujukan atau pasien atau penghubung dengan penilaian
independen dari dokter mengenai apa yang terbaik bagi pasien.
b. Bila memungkinkan, ruangan yang digunakan untuk pemeriksaan hendaknya
benar-benar bebas dan terpisah dari ruangan praktisi perujuk, tetapi bila hal ini
tidak mungkin, pengaturan finansial dilakukan sesuai dengan praktik umum
komersial.
c. Radiologi hendaknya mencoba menghindari situasi yang memungkinkan
timbulnya konflik kepentingan.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) Radiologi merupakan bagian dari pengelolaan
Radiologi secara keseluruhan. Instalasi Radiologi dalam melakukan berbagai tindakan dan
kegiatan selalu berhubungan dengan radiasi . Bagi petugas Radiologi yang selalu kontak
dengan Radiasi dan pasien , maka berpotensi untuk terpapar radiasi dan terinfeksi kuman .
Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke
masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat.
Petugas harus memahami keamanan radiologi dan tingkatannya, mempunyai sikap dan
kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaan sesuai SPO.
Pengamanan kerja di Instalasi Radiologi pada dasarnya menjadi tanggung jawab setiap
petugas . Untuk mengkoodinasikan, menginformasikan, memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan keamanan di instalasi radiologi, terutama untuk pemeriksaan radiologi yang
melakukan berbagai jenis pelayanan dan kegiatan pada satu sarana.
Kepala Pelayanan Radiologi adalah penangung jawab tertinggi dalam pelaksanaan K3
Radiologi
Dalam pelaksanaannya Kepala Pelayanan Radiologi dapat menunjuk seorang petugas atau
membentuk tim K3 Radiologi
Petugas atau tim K3 Radiologi mempunyai kewajiban merencanakan dan memantau
pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas radiologi, mencakup :
a. Gunakan monitoring radiasi ( TLD) setiap kali bekerja di area radiasi
b. Lakukan Kalibrasi dan pengujian kebocoran alat secara rutin
c. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metode/prosedur
dan pelaksanaan kerja.
d. Memastikan semua petugas Radiologi memahami dan dapat meminimalisir
bahaya radiasi
e. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam instalasi radiologi yang
memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja
f. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi yang telah
dilakukan jika ada kejadian yang menyangkut keselamatan kerja.
g. Menyediakan kepustakaan/rujukan K3 yang sesuai dan informasi untuk petugas
Radiologi tentang perubahan prosedur, metode, petunjuk teknis dan pengenalan pada
alat baru
h. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas Radiologi
i. Memantau petugas Radiologi yang sakit atau absen yang mungkin berhubungan
dengan pekerjaan di Instalasi Radiologi dan melaporkannya pada pimpinan Radiologi.
j. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infeksi di buang secara aman setelah
melalui proses dekontaminasi sebelumnya
k. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 Radiologi bagi seluruh petugas
Radiologi
 l. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di Radiologi dan
melaporkan kepada Kepala Pelayanan radiologi
m. Setiap Instalasi Radiologi sebaiknya membuat pokok-pokok K3 Radiologi yang
penting dan ditempatkan di lokasi yang mudah dibaca oleh setiap petugas Radiologi.

A. Kesehatan petugas Radiologi

Pada setiap calon petugas Radiologi harus dilakukan pemeriksaan kesehatan lengkap termasuk
foto toraks dan Laboratorium
Keadaan kesehatan petugas Radiologi harus memenuhi standar kesehatan yang telah ditentukan
di radiologi
Untuk menjamin kesehatan para petugas Radiologi harus dilakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Pada wanita hamil dilarang bekerja di area medan radiasi
b. Pemantuan kesehatan
c. Kesehatan setiap petugas Radiologi harus selalu dipantau, untuk itu setiap petugas
harus mempunyai Kartu dosis yang tersimpan dengan baik. Minimal setiap tahun
dilaksanakan pemeriksaan kesehatan rutin termasuk pemeriksaan Radiologi.
B. Sarana dan prasarana K3 yang perlu disiapkan di radiologi adalah :
a. Apron
b. Kacamata Pb
c. Pelindung thyroid
d. Sarung tangan Pb
e. Sarung tangan
f. Shielding yang berlapis 2,5 mm Pb
g. Dinding tembok yang berlapis Pb
h. Pintu ruang pemeriksaan dilapisi Pb.setebal 2,5 mm Pb
i. Masker
j. Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin desinfektan) dan air mengalir
C. Pengamanan pada keadaan darurat
a. Sistem tanda bahaya
b. Sistem evakuasi
c. Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
d. Alat komunikasi darurat baik di dalam maupun ke luar Radiologi
e. Sistem informasi darurat
 f. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat
g. Alat pemadam kebakaran

BAB VIII
PROTEKSI RADIASI

Radiasi sangat bermanfaat bagi manusia tetapi juga mempunyai potensi bahaya yang perlu
dikendalikan.Untuk dapat mengendalikan potensi bahaya tersebut maka diperlukan tindakan
proteksi radiasi.
Upaya proteksi radiasi di RS Hermina Tangerang terbagi menjadi :
 1 .Proteksi Radiasi terhadap pasien:
-Kurangi kesalahan foto seminimal mungkin.
-Gunakan faktor eksposi sesuai kebutuhan / obyek.
-Gunakan jarak foto sesuai prosedur pemeriksaan.
-Batasi luas lapangan penyinaran (kolimasi) sesuai obyek.
-Usahakan pada saat pemeriksaan berlangsung yang berada dalam ruang
pemeriksaan hanya pasien atau jika pasien harus didampingi keluarga /
petugas.maka pendamping wajib mengunakan pelindung / apron.
- Pada wanita hamil pemeriksaan radiologi hanya boleh dilakukan atas persetujuan
dokter SpOG

2. Proteksi Radiasi Untuk petugas

Kurangi kesalahan pembuatan foto /pengulangan foto
Saat melakukan pemeriksaan petugas harus berada di ruang kontrol yang sudah
dilapisi timbal.
Gunakan monitoring radiasi ( TLD) untuk mengetahui dosis radiasi yang telah
diterima petugas.
Lakukan evaluasi monitoring radiasi (TLD) setiap tiga bulan sekali oleh BATAN.

3. Proteksi Radiasi untuk Lingkungan.

Lapisi dinding bangunan instalasi radiologi dengan timbal ( P b) setebal 2,5 mm
Pasang tanda bahaya radiasi pada pintu ruang pemeriksaan X - Ray
Pasang lampu merah di atas pintu ruang pemeriksaan Ray

4. Proteksi radiasi untuk pemeriksaan radiologi mengunakan mobile x ray

a. Gunakan shielding / tabir berlapis Pb setebal 2,5 mm untuk melindungi pasien di
sekitar yang terpapar radiasi
b. Letakkan pasien di sisi tepi tembok untuk menghindari pasien disekitar terpapar
radiasi.
c. Pemeriksaan radiologi dengan mobile x Ray hanya dilakukan untuk pasien
ICU,perina ,OK dan pasien yg tidak dapat dimobilisasi.
d. Batasi luas penyinaran sesuai obyek yang di minta
e. Gunakan jarak foto sesuai kebutuhan
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

A. LATAR BELAKANG :
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Instalasi radiologi maka
disusun suatu indikator untuk mengukur kualitas pelayanan instalasi.

B. TUJUAN :
 Meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Radiologi secara efektif dan efisien
Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Instalasi Radiologi melalui indikator mutu
pelayanan.

C. SASARAN :
Tercapainya mutu pelayanan radiologi yang dapat menunjang mutu pelayanan medis sesuai
dengan tuntutan dan perkembangan ilmu pengetahuan.

D. STANDAR MUTU PELAYANAN RADIOLOGI UNTUK PENGENDALIAN MUTU :

STANDAR
NO INDIKATOR MUTU
MUTU
1 Prosentase kunjungan pasien RWJ dan RWI ke Instalasi Radiologi > 2,5%
2 Persentase kepuasan dokter mengenai hasil expertise pemeriksaan dokter 80 %
Radiologi
3 Prosentase jumlah lembar film yang harus diulang akibat kesalahan petugas 2%
4 Prosentase kepuasan pasien terhadap pelayanan Instalasi Radiologi 80 %
5 Patient Safety -
6 Kecepatan pelayanan (dihitung mulai dari form permintaan diterima oleh < 1 jam
petugas radiologi s/d foto basah siap dikirim )
7 Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing -
8 Perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. -
9 Pengetesan reagensia dan larutan. -
10 Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. -

E. PENYUSUNAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU :

1. Kegiatan Analisa dan Evaluasi :
Melakukan analisa dan evaluasi terhadap pencapaian standar mutu yang dilakukan setiap
1 tahun sekali
Melakukan analisa dan evaluasi terhadap hasil kuesioner dokter dan pasien yang
dilakukan 1 tahun sekali.
2. Dari hasil analisa dan evaluasi data-data diatas dibuat program kerja tahunan yang berisi
program rutin dan program peningkatan mutu (tidak rutin).

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN :

 1. Rekapitulasi data rutin dilakukan setiap tiga bulan.
2. Pelaporan Pencapaian Standar Mutu dilakukan tiga bulan sekali.
3. Penyusunan Program Kerja Tahunan disusun 1 tahun sekali.

G. TINDAK LANJUT
Dilakukan program-program perbaikan sebagai tindak lanjut dari hasil analisa dan evaluasi
kinerja
1. Tindak lanjut segera jika dari hasil evaluasi diperlukan suatu tindakan segera yang jika
tidak dilakukan akan mengganggu pelayanan
2. Tindak lanjut perbaikan mutu yang dituangkan dalam program kerja tahun berikutnya
berdasarkan hasil evaluasi kinerja tahun berjalan.

PENUTUP

Pedoman pelayanan Radiologi yang sudah disusun merupakan jenis-jenis pelayanan standar
yang harus dimiliki oleh Radiologi dengan standar pelayanan yang sudah ditetapkan. Namun
demikian mengingat kondisi masing-masing Radiologi yang terkait sumber daya dan fasilitas
yang tidak merata maka diperlukan pentahapan dalam melaksanakan standar pelayanan
Radiologi. Mengingat standar pelayanan Radiologi yang sudah disusun maka seyogyanya
menjadi prioritas dalam melakukan perencanaan pelayanan Radiologi.
Buku pedoman pelayanan Radiologi ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan karena
memuat tentang ketentuan-ketentuan dalam melakukan pelayanan di Radiologi.
 TIM PENYUSUN

TIM HHG
DR EMI RAHMAWATI
DR SRI MULYANI
ADHIE OKVIYANTO