Formulir SKP

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pejabat Penilai,
., .. Januari 20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0
0
0
0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BIAYA
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
TARGET
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
REALISASI
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
10
11
12
PENGHITUNGAN
13
NILAI
CAPAIAN
SKP
14
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
10
#DIV/0!
#DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)
#DIV/0!
Nilai Capaian SKP
#DIV/0!
.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
0
0
NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NO
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
drg Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Penata TK. I / III. D
Kepala UPT Puskesmas Tanjung Uban
UPT Puskesmas Tanjung Uban
1
2
3
4
5

Unsur Utama
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa pd :
individu
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : Individu
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar : Kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar : Kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar : Kategori III
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar : Kategori IV
Melakukan penyuluhan pada : Keluarga
Melakukan penyuluhan pada : Kelompok
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada : Individu
Bertugas sebagai di Puskesmas : Koordinator Rawat Inap
Unsur Penunjang
Pejabat Penilai,
drg Euis Herawati

19660214 199202 2 005
AK
0.001
0.001
0.002
0.003
0.005
0.007
0.003
0.01
0.001
0.25
0.365
0.365
0.73
4.38
1.825
3.955
0.102
0.4
0.365
0.5
Jumlah Unsur Utama :
12.257
KERJA
IPIL*
Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Nurningsih Sinuraya, S.kep

19780924 200502 2 003
Penata Muda TK. I / III.a
Perawat Pelaksana Lanjutan
UPT. Puskesmas Tanjung Uban
TARGET
KUANTITAS /
OUTPUT
365
365
365
1460
365
565
34
40
365
2
rumusan
renpra
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
kegiatan
kegiatan
lap
semester
KUAL /
MUTU
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
Tanjung Uban, 09 Januari 2014

Nurningsih Sinuraya, S.kep

19780924 200502 2 003
BIAYA

NO
1
2
3
4
5
NO
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Penata Tk I/III d
Ka UPT Puskesmas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
16
Unsur Utama
Melakukan Pelayanan Medik Umum Konsul Pertama
Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana
Melakukan Tindakan Darurat Medik (P3K) Tingkat Sederhana
Melakukan Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap
Melakukan Pemulihan Mental Sederhana
Melakukan Pemulihan Fisik Sederhana
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak
Melakukan Pelayanan KB
Melayani/ Menerima Konsul dari dalam
Membuat Catatan Medik Rawat Jalan
Membuat Catatan Medik Rawat Inap
Menguji Kesehatan Individu (0,05 / 10 pasien)
Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana
Melakukan Tugas Jaga di Tempat / RS
Melakukan Pelayanan Gizi
1
2
Unsur penunjang
Menjadi Anggota dalam Organisasi Profesi Dokter
Mengikuti Seminar
0.0022
0.005
0.004
0.003
0.003
0.004
0.0016
0.0016
0.0016
0.0016
0.005
0.002
0.004
0.005
0.005
0.016
0.018
0.75
1
Jumlah
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Catatan :
ARAN KERJA
ERI SIPIL*
NO
1
2
3
4
5
AK

Nama
dr. Rati Wulan Sari
NIP
19771002 200701 2 009
Pangkat/Gol.Ruang
Penata /III c
Jabatan
Dokter Umum
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
BIAYA
3.52
0.25
0.2
0.36
0.3
0.4
0.16
0.16
0.192
0.0048
0.5
3.2
0.48
0.125
0.015
2.112
1.8
1600
50
50
120
100
100
100
100
120
3
100
1600
120
25
3
132
100
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
lap
lap
pasien
lap
jaga
pasien
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
0.75
2
1
2
tahun
kali
100
100
12
12
bln
bln
16.5288
dr. Rati Wulan Sari

19771002 200701 2 009

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO
NO
1
2
3
4
5
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Penata Tk.I / III d
Puskesmas Tanjung Uban
AK
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TAR
KUANT/OUTPUT
UNSUR UTAMA
Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1. Perencanaan
- Mengelola data
- Menyusun rencana kebutuhan
0.009
0.020
1.188
0.192
132
12
2. Pengadaan
- Mengajukan usulan obat program
0.010
0.008
0.006
0.058
12
4. Penyimpanan
- Mengelompokkan perbekalan farmasi
- Menyusun perbekalan farmai
- Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi
0.010
0.007
0.010
0.960
0.840
0.048
120
120
12
5. Penditribusian
- Mengkaji permintaan perbekalan farmasi
0.004
0.384
120
6. Penghapusan
- Merekapitulasi daftar usulan
- Menganalisis daftar usulan
0.008
0.020
1.056
1.056
132
132
7. Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan

farmasi
perbekalan farmasi
0.020
1.024
64
8. Evaluasi kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi
0.030
0.096
Pelayanan Farmasi Klinik

1. Dispensing
a. Resep Individual
- Mengkaji resep (tiap 10 lembar)
- Meracik obat (tiap 10 lembar)
- Memeriksa perbekalan farmasi (tiap 10 lembar)
- Menyerahkan perbekalan farmasi (tiap 10 lembar)
0.004
0.003
0.005
0.006
2.322
0.498
1.451
1.741
7255
1660
7255
7255
2. Visite ke ruang rawat
0.004
0.096
24
3. Penerimaan
- Memeriksa perbekalan farmasi
2.
3.
3. Pelayanan Informasi Obat
0.005
8.300
1660
Pengabdian masyarakat
- Program Khusus Sarana Pelayanan kesehatan
0.250
1.500
4.
Menjadi saksi dalam penghapusan perbekalan farmasi

dan atau dokumennya
0.390
1.560
5.
Memimpin satuan unit kerja
0.017
0.017
PENUNJANG TUGAS
Keanggotaan dalam organisai profesi Apoteker
1. Tingkat Prov/Kab/Kota, sebagai :
- Anggota aktif
0.350
0.350
1.
TOTAL
24.744
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Catatan :
KERJA
PIL*
Nama
Ema Wulandari, S.Si, Apt
NIP
19850928 201001 2 020
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan
Apoteker Pertama
Unit Kerja
Puskesmas Tanjung Uban
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
BIAYA
paket
paket
100
100
12
12
bln
bln
paket
100
bln
berita
acara
100
12
bln
paket
paket
paket
100
100
100
12
12
12
bln
bln
bln
paket
100
12
bln
paket
paket
100
100
12
12
bln
bln
laporan
100
12
bln
laporan
100
12
bln
lmbr
resep
lmbr
resep
lmbr
resep
lmbr
resep
100
100
100
100
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
pasien
100
12
bln
kegiatan
100
12
bln
kali
100
12
bln
berita
acara
100
12
bln
tahun
100
12
bln
tahun
100
12
bln

Ema Wulandari, S.Si, Apt

19850928 201001 2 020

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I. PEJABAT PENILAI
Nama
drg. Euis Herawati
NIP
19660214 199202 2 005
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Tk I/IIId
Jabatan
Ka UPT Puskesmas
Unit Kerja
Dinas Kesehatan
NO
1
2
3
4
5

UNSUR UTAMA
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh dokter gigi : sederhana
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut kompleks tingkat I
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
Mengumpulkan data
Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
Menguji kesehatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter gigi sebagai : Anggota
JUMLAH UNSUR UTAMA DITAMBAH UNSUR PENUNJANG
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Catatan :
AK
II. PEGAWAI NEGERI S

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
KUANT/OUTPUT
0.021
0.04
0.06
0.08
0.018
0.05
0.2
0.01
0.04
3.99
2.12
4.2
5.2
2.43
0.5
2
1.9
0.6
22.94
1900
530
700
650
1350
10
10
1900
150
0.75
0.75
23.69
Tanjung Uban, 9 Janua

Pegawai Negeri Sipil Yan
drg. Murni Kurniyanti S

19810328 200903 2
RJA
*
Nama
drg. Murni Kurniyanti Siregar
NIP
19810328 200903 2 006
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda Tk I /III b
Jabatan
Dokter gigi pertama
Unit Kerja
Dinas Kesehatan
TARGET
KUANT/OUTPUT
per 10
pasien
per 10
pasien
per 10
pasien
per 10
pasien
per 10
pasien
lap
lap
per 10
pasien
per 10
pasien
KUAL/MUT
U
100
100
100
100
100
100
100
100
100
1 Kali

drg. Murni Kurniyanti Siregar

19810328 200903 2 006
WAKTU
BIAYA
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
12
bln
NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
II. PEGAWAI NEGERI S
drg. Euis Herawati
1
Nama
19660214 199202 2 005
2
NIP
Penata TK.I / III d
3
Pangkat/Gol.Ruang
Ka UPT Puskesmas Tanjung Uban
4
Jabatan
5
Unit Kerja

UNSUR UTAMA
Menganalisis data
Menyusun rencana tingkat kecamatan
Menyempurnakan rancangan tingkat kecamatan
Menyusun rencana 3 bulan tingkat kecamatan
Menyusun rencana bulanan tingkat kecamatan
Melakukan pengumpulan data sekunder
Melakukan pengolahan data secara manual
Melakukan pemeriksaan objek kelompok II
Mengambil sampel objek kelompok II
Mengolah data
Menentukan diagnosa dn treatment intervensi obyek klpk
I konvisional diagnosa dn treatment intervensi obyek klpk
Menentukan
II sederhana
Membuat instrumen sederhana
Mengumpul data primer
Tabulasi dan pengumpulan data sederhana
Analisis sederhana
Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat
Mengembangkan materi sederhana
Mempersiapkan dan mmemelihara alat peraga
Melakukan pemberdayaan umum
Membuat laporan hasil pemberdayaan
Pengumpulan data tentang masalah kesehatan
UNSUR PENUNJANG
JUMLAH ANGKA KREDIT
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
AK
0.064
0.200
0.180
0.128
0.312
0.009
0.036
0.028
0.024
0.057
0.016
0.016
0.024
0.14
0.024
0.032
0.08
0.008
0.16
0.008
0.032
0.112
0.448
2
1.8
0.256
1.872
0.081
0.324
0.28
0.096
0.114
0.16
0.064
0.096
1.26
0.096
0.32
0.72
0.064
0.32
0.08
0.192
1.12
11.763
KUANT/OUTPUT
7
10
10
2
6
9
9
10
4
2
10
4
4
9
4
10
9
8
2
10
6
10
Catatan :
KERJA
PIL
Nama
Muhammad Nur
NIP
19660913 199003 1 011
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda TK.I / III b
Jabatan
Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
lap
lap
lap
lap
lap
Data
lap
lap
Samp
lap
Rekom
lap
lap
lap
lap
lap
lap
lap
lap
lap
lap
lap
KUAL/M
UTU
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln

Muhammad Nur
19660913 199003 1 011
BIAYA

NO
1
2
3
4
5
NO
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
drg. EUIS HERAWATI

19660212 199202 2 005
Penata Tk. I / III d
Kepala UPT. Puskesmas Tanjung Uban
AK
UNSUR UTAMA
PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMAGING
RADIOGRAFER PELAKSANA *)
Melakukan tindakan teknik radiologi non kontras /
pemeriksaan rutin :
Melakukan radiografi tulang - tulang belakang
0.004
0.14
Melakukan radiografi thorax / costae
0.002
1.2
Melakukan radiografi tulang - tulang ektremitas
0.002
0.55
0.002
0.05
Melakukan radiografi BNO / Abdomen dan Abdomen

Melakukan tindakan processing film :
Melakukan processing film dengan manual / automatik
0.0002
0.207
Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat - alat radiologi
0.0006
0.1788
Melakukan membuat larutan processing film (developer dan fixer)
0.008
0.192
0.0004
0.414
Melakukan identifikasi foto - foto rontgen

RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN *)
Melakukan tindakan teknik radiologi non kontras /
pemeriksaan rutin :
Melakukan pengelolaan ruang radiologi
0.02
5.96
10
mengevaluasi mutu foto rontgen
0.001
1.035
11
Melakukan radiografi tulang - tulang muka dan kepala
0.01
0.7
12
Melakukan radiografi panggul / pelvimetri

RADIOGRAFER PENYELIA *)
Merencanakan Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi dan
Imaging
Membuat Laporan :
0.015
0.45
13
0.06
0.72
14
Bulanan
UNSUR PENUNJANG
Menjadi Anggota Profesi Radiografer
Tingkat Propinsi sebagai :
Pengurus Aktif
0.5
0.5
15
Anggota Aktif
0.35
0.35
12.6468
JUMLAH
Pejabat Penilai,
drg. EUIS HERAWATI

19660212 199202 2 005
Catatan :
RAN KERJA
RI SIPIL*
Nama
SJAPRIANTO, SST
NIP
19791230 200312 1 007
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / III a
Jabatan
Radiografer Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
TARGET
KUAL/
KUANT/OUTPUT
WAKTU
BIAYA
MUTU
35
600
275
25
1035
298
24
1035
298
1035
70
30
Setiap Foto
Rontgen
Setiap
Foto
100
12
bln
Rontgen
Setiap
Foto
Rontgen
Setiap
Foto
100
12
bln
100
12
bln
100
12
bln
Setiap Foto
Rontgen
Setiap
100
12
bln
Lembar
Kerja
Setiap
Larutan
Setiap
Foto
100
12
bln
100
12
bln
100
12
bln
Setiap
Lembar
Kerja
Setiap Foto
100
12
bln
Rontgen
Setiap
Foto
Rontgen
Setiap
Foto
100
12
bln
100
12
bln
100
12
bln
Rontgen
Rontgen
Rontgen
12
Setiap
Laporan
100
12
bln
Setiap Tahun
100
12
bln
Setiap Tahun
100
12
bln

SJAPRIANTO, SST
19791230 200312 1 007

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Unsur Utama
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik/klien pada kasus fisiologis bermasalah
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana protein urine (0,05/10 keg)
Membuat diagnosa kebidanan kasus fisiologis bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah
Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain (0,005/10 keg)
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada persalinan kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada persalinan kala II
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada persalinan kala III
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada persalinan kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir KB sederhana, hormonal oral dan suntik (0,01/10 klien)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
Melaksanakan KIE pada kilen, pasien secara kelompok
Melakukan konseling pada klien pada klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah
Melaksanakan persiapan alat dan obat pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,008/10 keg)
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis (0,003/10 rujukan)
Melaksanakan tugas jaga/sift
Unsur Penunjang
Menjadi Anggota dalam Organisasi Profesi Bidan (IBI)
JUMLAH AK
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005

BAT PENILAI
drg. Euis Herawati
19660214 199202 2 005
Penata Tk I/III d
Ka UPT Puskesmas
NO
1
2
3
4
5
ma
apkan pelayanan Kebidanan
kan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah
kan pemeriksaan fisik/klien pada kasus fisiologis bermasalah
pemeriksaan laboratorium sederhana protein urine (0,05/10 keg)
diagnosa kebidanan kasus fisiologis bermasalah
rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah
kan kolaborasi dengan tim kesehatan lain (0,005/10 keg)
persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah
kan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada persalinan kala I
kan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada persalinan kala II
kan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada persalinan kala III
kan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada persalinan kala IV
kan asuhan kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir KB sederhana, hormonal oral dan suntik (0,01/10 klien)
kan asuhan kebidanan pada kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
kan KIE pada kilen, pasien secara kelompok
konseling pada klien pada klien/pasien pada kasus fisiologis bermasalah
kan persiapan alat dan obat pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,008/10 keg)
rujukan klien/pasien pada kasus patologis (0,003/10 rujukan)
kan tugas jaga/sift
nunjang
nggota dalam Organisasi Profesi Bidan (IBI)
JUMLAH AK
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
memangku jabatan fungsional tertentu
AK
0.003
0.003
0.002
0.005
0.001
0.003
0.005
0.002
0.005
0.005
0.005
0.006
0.01
0.002
0.004
0.002
0.008
0.003
0.008
1.08
1.764
1.08
0.0925
0.54
1.62
0.09
1.18
0.09
0.07
0.07
0.06
0.523
0.25
0.168
0.624
3.04
0.1125
2.512
0.75
0.75
15.716

Nama
Eka Supratini Prayogi
NIP
19870104 200903 2 006
Pangkat/Gol.Ruang
Penata /III A
Jabatan
Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
BIAYA
360
588
540
185
540
540
180
590
18
14
14
10
523
125
42
312
380
375
314
keg
keg
keg
keg
keg
keg
keg
keg
klien
klen
klien
klien
klien
klien
keg
klien
keg
rujukan
8 jam
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
Tahun
100
12
bln

Eka Supratini Prayogi

19870104 200903 2 006
NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
NO
Nama
drg. Euis Herawati
1
NIP
19660214 199202 2 005
2
Pangkat/Gol.Ruang
Penata TK.I / III / D
3
Jabatan
Ka. UPT Puskesmas
4
Unit Kerja
5
NO
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
UNSUR UTAMA
Mencetak Dokumen / Surat keterangan
Menerima Surat Masuk
Menerima Surat Keluar
Mengkoodinir Kegiatan yang bersipat Umum
Mengkoodinir kegiatan perbaikan / pemeliharaan sarana Puskesmas
Mendata dan mengarsipkan file pegawai
Mengolah Absensi Dekumen Pegawai
Memproses Dekumen Model C
Memproses Daftar Penilaian Pegawai
Membuat laporan kepegawaian, absensi, Bezzeting,DUK dll
Membuat Surat Usulan Cuti
Membuat Dokumen Pengajuan
Melaksanakan Kegiatan
UNSUR PENUNJANG
Pejabat Penilai,
AK
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Catatan :
KERJA
SIPIL*
Nama
Atma Supriadi
NIP
19740604 200604 1 018
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda Tk. I / II /b
Jabatan
Pelaksana
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
1,200
157
560
6
8
62
12
43
43
2
22
35
8
KUAL/M
UTU
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
BIAYA
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln

Atma Supriadi
19740604 200604 1 018
NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7

NO
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
1
2
3
4
5

Unsur Utama :
Menerima konsultasi pengkajian berupa pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
pada
: Keluargatindakan keperawatan sederhana pada : Keluarga
Merencanakan
Melakukan penyuluhan pada : Keluarga (Perkesmas)
Unsur Penunjang :
AK
0.01
0.005
0.002
0.003
0.007
0.01
0.04
Jumlah Unsur Utama
Pejabat Penilai,
Drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
1
1.06
0.424
0.636
5.936
0.5
1.6
11.156
N KERJA
SIPIL*
Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Dwi Novaria, AMK

19671119 198811 2 001
Penata / III. A
Perawat Penyelia
TARGET
KUANT /
OUTPUT
100
212
212
212
848
50
40
KUAL /
MUTU
lap
rumusan
renpra
tindakan
tindakan
tindakan
kegiatan
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
BIAYA
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln

Dwi Novaria, AMK

19671119 198811 2 001
FORMULIR SASA
PEGAWAI NEG
NO
I. PEJABAT PENILAI
1
2
3
4
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO

UNSUR UTAMA
Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0.001)
2
3
4
5
6
7
Melaksanakan anamnesa klien/ pasien (0.008/10 keg)

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien/ klien pada kasus fisiologis ( 0.008/10 keg)
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan
Melakukan KIE klien/ pasien secara individu (0.008/ 10 keg)
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis ( 0.007/ 10 keg )
Melakukan rujukan klien/pasien'kasu spatologis (0.01/ 10 rujukan )
Membuat diagnosis kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian kasus fisiologis tanpa masalah( 0.005/10 keg )
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan ( 0.008/ 10 lap )
10
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada kasus patologis(0.005/10 keg )
UNSUR PENUNJANG
Menjadi anggota organisasi IBI sebagai pengurus Ranting
11
TOTAL ANGKA KREDIT
Pejabat Penilai,
drg Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Catatan :

BAT PENILAI
drg Euis Herawati
19660214 199202 2 005
Penata Tk I /III d
Ka UPT Puskesmas Tg.Uban
UPT Puskesmas Tg.Uban
apkan pelayanan kebidanan (0.001)
akan anamnesa klien/ pasien (0.008/10 keg)

n persiapan pelayanan asuhan kebidanan, mempersiapkan pasien/ klien pada kasus fisiologis ( 0.008/10 keg)
akan asuhan kebidanan pada klien/ pasien kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR (0.003)
n KIE klien/ pasien secara individu (0.008/ 10 keg)
apkan alat dan obat pada kasus fisiologis ( 0.007/ 10 keg )
n rujukan klien/pasien'kasu spatologis (0.01/ 10 rujukan )
diagnosis kebidanan sesuai dgn hasil pengkajian kasus fisiologis tanpa masalah( 0.005/10 keg )
n dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan ( 0.008/ 10 lap )
n kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada kasus patologis(0.005/10 keg )

PENUNJANG
nggota organisasi IBI sebagai pengurus Ranting
NGKA KREDIT
memangku jabatan fungsional tertentu
Pejabat Penilai,
drg Euis Herawati

19660214 199202 2 005
NO
1
2
3
4
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Wa dewi sari, A.Md.Keb

19750502 200502 2 008
Pengatur/ II c
Bidan Pelaksana
Unit Kerja
UPT Puskesmas Tg. Uban

TARGET
AK
KUANT/OUTPUT
KUAL/M
UTU
WAKTU
0.001
0.52
520
keg
100
12
bln
0.008
0.008
0.003
0.008
0.007
0.01
2.56
0.2496
1.86
0.4992
0.0084
0.04
320
312
620
624
120
40
keg
keg
keg
keg
keg
rujukan
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
0.005
0.229
458
keg
100
12
bln
0.008
0.032
40
lap
100
12
bln
0.005
0.0365
73
keg
100
12
bln
tahun
100
12
bln
6.51
Wa dewi sari, A.Md.Keb

19750502 200502 2 008
BIAYA
NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
6
7
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
Drg. Euis Herawati
19660214 199202 2 005
1
2
3
4
5

Unsur Utama :
Menerima pengkajian berupa pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
pada
: idividu tindakan keperawatan sederhana pada : individu
Merencanakan
AK
0.002
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.001

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada : individu
Unsur Penunjang :
Jumlah Unsur Utama
Pejabat Penilai,
Drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
0.7
0.35
0.35
0.35
1.4
1.4
1.5
0.35
5.35
KERJA
IPIL*
Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Noviliyah AMK
19831026 201001 2 021
Pengatur / II.c
Perawat Pelaksana
TARGET
KUANT /
OUTPUT
350
350
350
350
1400
700
500
350
KUAL /
MUTU
lap
rumusan
renpra
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
kegiatan
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
12
BIAYA
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln

Noviliyah AMK
19831026 201001 2 021

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005

Unsur Utama :
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada :
individu
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : individu
Unsur Penunjang :
0.005
0.001
0.002
0.003
0.005
0.007
Jumlah Unsur Utama
Pejabat Penilai,
Drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
ARAN KERJA
GERI SIPIL*
NO
1
2
3
4
5

Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Ria Novika Satyati, AMK

19781126 200604 2 028
Penata Muda / III. A
TARGET
AK
2.6
0.52
1.04
6.24
2.6
0.084
KUANT /
OUTPUT
520
520
520
2080
520
12
KUAL /
MUTU
rumusan
renpra
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
BIAYA
bln
bln
bln
bln
bln
bln
13.084

Ria Novika Satyati, AMK

19781126 200604 2 028

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
6
Drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005

Unsur Utama :
Menerima konsultasi pengkajian berupa pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada :
Keluarga
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : Keluarga
Unsur Penunjang :
Pejabat Penilai,
Drg. Euis Herawati

NIP. 19660214 199202 2 005
0.01
0.005
0.002
0.003
0.007
0.01
Jumlah Unsur Utama :
ARAN KERJA
GERI SIPIL*
NO
1
2
3
4
5

Nama
NIP
Pangkat / Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Rosmin Sinaga
19631204 198811 2 003
Penata / III. C
Perawat Penyelia
TARGET
AK
KUANT / OUTPUT
1
1.1
0.44
0.66
6.16
1.5
10.86
100
220
220
220
880
150
lap
rumusan
renpra
tindakan
tindakan
tindakan
KUAL /
MUTU
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln

Rosmin Sinaga
19631204 198811 2 003
BIAYA

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Penata Tk I/III d
Ka UPT Puskesmas
Unsur Utama
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
Melaksanakan tindakan keperawatn dasar kategori III
Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk jaga sore
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk jaga malam
Unsur Penunjang
Jumlah AK
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Catatan :
0.002
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.001
0.012
0.02
SARAN KERJA
GERI SIPIL*
NO
1
2
3
4
5
AK
0.84
0.42
0.42
0.07
0.625
0.07
0.945
0.42
0.948
1.66

Nama
Endang Puji Rianti, AMK
NIP
19820916 200502 2 005
Pangkat/Gol.Ruang
Pengatur II/c
Jabatan
Perawat Pelaksana
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
420
420
420
70
625
35
315
420
79
83
laporan
rumusan
renpra
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
laporan
kali
kali
KUAL/MUT
U
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
BIAYA
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
6.418
Endang Puji Rianti, AMK

19820916 200502 2 005

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
drg. Euis Herawati
NIP
19660214 199202 2005
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Tk. I/ III/ d
Jabatan
Ka UPT Puskesmas Tg. Uban
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
NO
AK
1
2
3
4
5
Mmencatat kunjungan ke register harian Puskesmas

Tanjung Uban
Mengambil status pasien
Memberi Nomor Indek Pasien kunjungan pertama
Mengisi sensus kunjungan
Menyimpan Folder status pasien ke rak
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2005
Catatan :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
5760
5760
580
1
5760
kali
kali
nomor
dok
dok
Tanjung Uban 9 Janu

Pegawai Negeri Sipil Y
AA. Mulyono
19601020 198512
JA
*
AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

AA. Mulyono
19601020 198512 1 002
Penata Muda / III / a
Pelaksana
TARGET
KUAL/MUT
U
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
BIAYA
bln
bln
bln
bln
bln
Tanjung Uban 9 Januari 2014

AA. Mulyono
19601020 198512 1 002

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Penata Tk I/III d
Ka UPT Puskesmas
Unsur Utama
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori 1
Melakukan penyuluhan kepada individu
Melakukan penyluhan kepada keluarga
Melaksanakan tugas limpah
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk jaga sore
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk jaga malam
Unsur Penunjang
_
Jumlah AK
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
0.002
0.001
0.001
0.001
0.001
0.002
0.003
0.001
0.003
0.003
0.001
0.001
0.012
0.02
ARAN KERJA
GERI SIPIL*
NO
1
2
3
4
5
AK
0.708
0.354
0.354
0.273
0.325
0.022
0.186
0.015
0.366
0.324
0.024
0.231
0.552
1.66

Nama
Nidia Rahmayanti, AMK
NIP
19870728 200903 2 003
Pangkat/Gol.Ruang
Pengatur II/c
Jabatan
Perawat Pelaksana
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
354
354
354
273
325
11
62
15
122
108
24
231
46
83
laporan
rumusan
renpra
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
kegiatan
kegiatan
tindakan
kali
kali
kali
KUAL/MUT
U
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
BIAYA
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
5.394
Nidia Rahmayanti, AMK

19870728 200903 2 003

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
drg. Euis Herawati
NIP
19660214 199202 2 005
Pangkat/Gol.Ruang
Penata /III.d
Jabatan
Ka.UPT puskesmas Tg.Uban
Unit Kerja
Puskesmas Tg.Uban
NO
NO
1
2
3
4
5
AK
II. PEGAWAI NEGERI SI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
KUANT/OUTPUT
UNSUR UTAMA
A
PENYIAPAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Memilah-milah, mengumpulkan dan
mengkompilasi data-data
0.006
0.126
21
0.007
0.84
120
0.003
0.09
0.01
1.2
30
120
0.002
0.002
0.002
0.006
0.002
0.006
0.008
0.032
0.04
0.48
12
0.0001
0.213
PENYIAPAN PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI

1. Pemilihan
Merekapitulasi data-data
2. Perencanaanan
Mengumpulkan data-data
Merekapitulasi data-data
4.Penerimaan
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
5.Penyimpanan
Menyimpan perbekalan farmasi
6.Pendistribusian
Mendistribusikan perbekalan farmasi
7. Penghapusan
Mengumpulkan dan membuat daftar usulan/data
8.Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan
farmasi
C
PENYIAPAN PELAYANAN FARMASI KLINIK

1. Dispensing
a. Resep Individual
1). Menerima dn menyeleksi persyaratan administrasi
resep & menghitung harga obatnya
2130
2). Menyiapkan obat dan membuat etiket
8521
0.0005
4.2065
1). Menyiapkan kebutuhan obat untuk tiap kali pemakaian
0.002
2.3
1150
2). Membuat rincian pemakaian obat dan biayanya (80%)
0.01
2.088
261
b. Dosis Unit
2. Penyusunan Laporan kegiatan Farmasi Klinik

- Menyusun Laporan kegiatan farmasi klinik (80%)
D
0.013 0.1248
12
PENGABDIAN MASYARAKAT
- Program khusus Sarana Pelayanan Kesehatan
0.25
0.5
0.5
UNSUR PENUNJANG
Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisten Apoteker
Tingkat Kabupaten sebagai pengurus aktif ( Bendahara)
JUMLAH ANGKA KREDIT
Pejabat Penilai
DRG.EUIS HERAWTI
NIP.19660214 199202 2 005
Catatan :
13.2143
KERJA
PIL*

Nama
Erlis Widarty
NIP
19721017 199203 2 014
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda Tk.I / III.b
Jabatan
AA Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja
Puskesmas Tg.Uban
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
kegiatan
rencana
100
paket
100
paket
paket
100
100
berita
100
berita
acara
100
berita
acara
100
kegiatan
laporan
100
lembar
resep
100
WAKTU
BIAYA
lembar
resep
pemakaian
100
100
lembar
resep
laporan
100
kali
kegiatan
100
tahun
100

ERLIS WIDARTY
NIP.19721007 199203 2 014

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
drg. Euis Herawati
NIP
19660214 199202 2 005
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Tk I/III d
Jabatan
Ka UPT Puskesmas
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
NO
1
2
3
4
5

Unsur Utama
Melaksanakan analisis untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada individu
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II
Sebagai koordinator UGD
AK
0.001
0.001
0.002
0.003
0.005
0.007
0.003
0.004
0.25
0.45
0.45
0.9
5.4
2.47
3.955
1.35
1.4
0.5
Unsur Penunjang
Jumlah AK
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Catatan :
16.88
N KERJA
SIPIL*
Nama
Abdul Rahim
NIP
19690314 199101 1 002
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda Tk.1/ III b
Jabatan
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
450
450
450
1800
494
565
450
350
2
laporan
renpra
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
tindakan
semester
KUAL/MUT
U
100
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
12
12
BIAYA
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln

Abdul Rahim
19690314 199101 1 002
FORMULIR SA
PEGAWAI N
NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
5
6
7
8
9
9
10
11
Menyapu dan mengepel kamar pasien rawat inap

Membersihkan kamar mandi pasien,meja ,tempat tidur dan kaca jendela
Menjaga kebersihan halaman rawat ianap luar dan dalam beserta selokan
Merawat tanaman di sekitar rawat inap
Mengontrol mesin air,instalasi pipa air,kipas angin,lampu,kelistrikan ruagan rawat inap untk megetahui bagianyang rusak dan kotor uyntuk se
Mengonrtol mesin air,instalasi pipa air ,kipas angin,lampu, instalasi listrik dan ace untuk mengetahui bagian yang rusak dan kotor untuk sege
Megecek mesin air,instalasi pipa air,kipas angin,lampu,instalasi listrik dan ace yang di laporkan untuk memastikan kebenaranya dan menent
perbaiki
Mengonrtrol bak tampungan air untuk mengetahui isi dan kondisi airnya
Memperbaiki dan mengganti bagian mesin air,instalasi pipa air,kipas angin, lampu ,instalasi listrik dan ace yang rusak agar menjadi baik
Mengambil sampah di masing - masing tempat sampah di rawat inap untuk di buangdi tempat pembuangan sampah yang sudah di sediakan
Mengumpulkan sampah medis dari temapat yang sudah di sediakan dan juga membakarnya di alat pembakaran
Mengunci kantor dan mengecek masing - masing ruangan kantor untuk memastikan komputer, ace,kontaklistrik apa sudah di matikan
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional umum

ENILAI
drg. Euis Herawati
19660214 199202 2 005
Penata TK.I / III d
Ka UPT Puskesmas Tanjung Uban
ngepel kamar pasien rawat inap

amar mandi pasien,meja ,tempat tidur dan kaca jendela
han halaman rawat ianap luar dan dalam beserta selokan
n di sekitar rawat inap
n air,instalasi pipa air,kipas angin,lampu,kelistrikan ruagan rawat inap untk megetahui bagianyang rusak dan kotor uyntuk segera diperbaiki dan di bersihkan
n air,instalasi pipa air ,kipas angin,lampu, instalasi listrik dan ace untuk mengetahui bagian yang rusak dan kotor untuk segera di perbaiki dan di bersihkan
air,instalasi pipa air,kipas angin,lampu,instalasi listrik dan ace yang di laporkan untuk memastikan kebenaranya dan menentukan bahan yang perlu di ganti atau di
ampungan air untuk mengetahui isi dan kondisi airnya

mengganti bagian mesin air,instalasi pipa air,kipas angin, lampu ,instalasi listrik dan ace yang rusak agar menjadi baik
ah di masing - masing tempat sampah di rawat inap untuk di buangdi tempat pembuangan sampah yang sudah di sediakan
ampah medis dari temapat yang sudah di sediakan dan juga membakarnya di alat pembakaran
dan mengecek masing - masing ruangan kantor untuk memastikan komputer, ace,kontaklistrik apa sudah di matikan
mangku jabatan fungsional umum
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
NO
1
2
3
4
5
AK

Nama
AHMAD SOLIKHIN
NIP
19801001 200801 1 021
Pangkat/Gol.Ruang
Pengatur Muda TK.I / II b
Jabatan
Pelaksana
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
314
96
144
48
6
48
12
48
2
1
96
12
295
kali
kali
Kali
kali
kegiatan
Kali
Kali
Kali
Kali
kegiatan
Kali
Kali
Kali
KUAL/MUT
U
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
BIAYA
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln

AHMAD SOLIKHIN
19801001 200801 1 021

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
NO
1
2
3
4
5
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Penata Tk I/III d
Ka UPT Puskesmas
Unsur Utama
Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama
Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana
Melakukan Tindakan Darurat Medik (P3K) Tingkat Sederhana
Melakukan Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak
Melakukan Pelayanan Gizi
Melakukan Penyuluhan Medik
Membuat Catatan Medik Rawat Jalan
Membuat Catatan Medik Rawat Inap
Menguji Kesehatan Individu
Melakukan Visum et Repertum Tingkat Sederhana
Melakukan Tugas Jaga di Tempat / RS
Memimpin Satuan Unit Kerja Pelayanan Kesehatan
Menjadi Ketua Tim Penanggulangan Penyakit / Wabah tertentu
Unsur Penunjang
Menjadi Anggota dalam Organisasi Profesi Dokter
Jumlah AK
Pejabat Penilai,
drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Catatan :
AK
0.0016
0.005
0.004
0.002
0.0008
0.0008
0.0008
0.0009
0.2
0.001
0.002
0.002
0.003
0.08
4
0.5
1.92
1
0.8
0.1
0.08
0.08
0.08
0.09
3
1.2
0.1
0.05
0.03
6.72
4
0.5
0.75
0.75
20.5
AN KERJA
RI SIPIL*
Nama
dr. Erwinsyah
NIP
19840613 201001 1 010
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Dokter Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
BIAYA
1200
200
200
50
100
100
100
100
15
1200
50
25
10
84
1
1
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
laporan
pasien
pasien
pasien
pasien
kali
tahun
kali
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
tahun
100
12
bln

dr. Erwinsyah
19840613 201001 1 010

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
drg. Euis Herawati
NIP
19660214 199202 2 005
Pangkat/Gol Penata Tk I/III d
Jabatan
Ka UPT Puskesmas
Unit Kerja UPT Puskesmas Tanjung U
NO
1
2
3
4
5
NO
AK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
Unsur Utama
Melakukan Pelayanan Medi
Melakukan Tindakan Khusu
Darurat Medik (P3K)
Tingkat
Sederhana
Melakukan
Kunjungan (Visi
Melakukan Pemeliharaan
Melakukan
Pemeliharaan
Kesehatan Ibu
Kesehatan Bayi dan
Melakukan
Pemeliharaan
Balita
Kesehatan Anak
Melakukan
Pelayanan
Gizi
Melakukan Penyuluhan
Medik
Membuat Catatan Medik
Rawat Jalan
Membuat
Catatan Medik
Rawat Inap
Menguji
Kesehatan
Melakukan
Individu Visum et
Repertum Tingkat
Melakukan
Sederhana Tugas Jaga di
Tempat / RS
Unsur Penunjang
Menjadi Anggota dalam
Organisasi Profesi Dokter
Jumlah AK

Nama
dr. Ricka zamusti
NIP
19800202 200903 2 005
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Dokter Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUT
U
WAKTU
0.0016
0.005
0.004
0.002
0.0008
0.0008
0.0008
0.0009
0.2
0.001
0.002
0.002
0.003
0.08
3.2
0.8
0.68
0.1
0.08
0.08
0.08
0.09
2
1.08
0.1
0.05
0.03
6.72
2000
160
160
50
100
100
100
100
6
2000
50
96
10
90
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
laporan
pasien
pasien
pasien
pasien
kali
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
p
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
0.75
0.75
15.84
tahun
100
12
bln
Pejabat Penilai,

drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
dr. Ricka zamusti

19800202 200903 2 005
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional terte
Uban
nuari 2014
Yang Dinilai
usti
3 2 005
BIAYA

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
drg. Euis Herawati
NIP
19660214 199202 2 005
Jabatan
Ka UPT Puskesmas
NO
1
2
3
4
5
NO
AK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1
Unsur Utama
Melakukan Pelayanan Medi
Melakukan Tindakan Khusu
Darurat Medik (P3K)
Tingkat
Sederhana
Melakukan
Kunjungan (Visi
Melakukan Pemeliharaan
Melakukan
Pemeliharaan
Kesehatan Ibu
Kesehatan Bayi dan
Melakukan
Pemeliharaan
Balita
Kesehatan Anak
Melakukan
Pelayanan
Gizi
Melakukan Penyuluhan
Medik
Membuat Catatan Medik
Rawat
Jalan
Membuat
Catatan Medik
Rawat Inap
Menguji
Kesehatan
Melakukan
Individu Visum et
Repertum Tingkat
Melakukan
Tugas Jaga di
Sederhana
Memimpin
Satuan Unit
Tempat / RS
Kerja Kesehatan
Menjadi
Anggota Tim
masyarakat
Penanggulangan
Penyakit
/Unsur
WabahPenunjang
tertentu
Menjadi Anggota dalam
Organisasi Profesi Dokter
Jumlah AK

Nama
dr. Monika Amanda
NIP
19820830 201001 2017
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Dokter Pertama
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
0.0016
0.005
0.004
0.002
0.0008
0.0008
0.0008
0.0009
0.2
0.001
0.002
0.002
0.003
0.08
4
0.25
1.6
1
0.8
0.1
0.08
0.08
0.08
0.09
2
1
0.1
0.05
0.024
6.72
4
0.25
1000
200
200
50
100
100
100
100
10
1000
50
25
8
84
1
1
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
pasien
lap
pasien
pasien
pasien
pasien
kali
tahun
kali
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
0.75
0.75
18.724
tahun
100
12
bln
Pejabat Penilai,

drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
dr Monika Amanda
19820830 201001 2 017
Catatan :
ban
nuari 2014
Yang Dinilai
nda
2 017
BIAYA

NO
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
Nama
drg. Euis Herawati
NIP
19660214 199202 2 005
Jabatan
Ka UPT Puskesmas
NO
1
2
3
4
5
NO
AK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Unsur Utama
Bertanggung Jawab mengel
Melaksanakan Tugas dan Fungsi Tata U
Mengelola
penyusunan
Membantu
Kepala
UPT. Pus
Mengkoordinasikan
Melaksanakan
pembinaan
rencana
dan
program
tugas-tugas
internal
di
dan
motivasi
bawahan
kerja
ketata
usahan
lingkup
Puskesmas
dalam
rangka
Melaksanakan
memantau
Puskesmas
sebagai
Mengelola
penyusunan
pelaksanaan
tugas,
,mengendalikan,mengeval
pedoman
pelaksanaan
rencana
program
Mengkoordinasikan
dan
peningkatan
produktivitas
uasi
dan dan
menilai
tugas
kerja
UPT
Puskesmas
mengendalikan
dan
pengembangan
pelaksanaan tugas karier
sebagai
pedoman
pelaksanaan
administrasi
bawahan
Mengoreksi
surat-surat
pelaksanaan
tugas
kearsipan, naskah
atau
naskahyang
dinasmasuk
di
dan
perlengkapan
serta
Puskesmas
lingkup
Puskesmas
rumah
tangga
yang
maupun
keluar
masyarakat
dan
menjadi kebutuhan
keprotokolan Ka.
Unsur Penunjang
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah AK
0.00

Nama
Mujiono
NIP
19580207 198105 1 001
Pangkat/Gol.Ruang
Penata / III c
Jabatan
Ka.Subag Tata Usaha
Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
1
312
312
54
1
4
312
1
312
36
1
2
kali
hr
hr
Pegawai
kali
Semester
hr
kali
hr
hr
kali
kali
KUAL/MUT
U
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
Pejabat Penilai,

drg. Euis Herawati

19660214 199202 2 005
Mujiono
19580207 198105 1 001
Catatan :
Uban
nuari 2014
Yang Dinilai
5 1 001
BIAYA
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
Menyusun Rencana Kerja dan Anggaran
REALISASI
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
Kuant/ Output
9
dok
100
bln
dok
Menyelenggarakan Kegiatan Upaya Kesehatan Peorangan

(UKP)
lap
100
12
bln
lap
Menyelenggarakan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM)
lap
100
12
bln
lap
lap
100
12
bln
lap
36
skp
100
12
bln
skp
12
lap
100
12
bln
lap
sk
100
12
bln
sk
dok
100
12
bln
dok
dok
100
bln
dok
lap
100
12
bln
lap
lap
100
12
bln
lap
4
5
6
7
8
9
10
10
Menyelenggarakan Kegiatan Urusan Tata Usaha

Menilai Prestasi Kerja Pegawai
Menyelenggarakan Lokakarya Mini dan Rapat Bulanan
Menetapkan Surat Keputusan
Membuat Uraian Tugas Pegawai
Menyusun Profil Kesehatan Puskesmas
Melaksanakan Tugas Sebagai Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA)
Melaksanakan Tugas Sebagai Pengelola BOK Puskesmas
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
SARAN KERJA
I SIPIL*
REALISASI
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
10
11
12
bln
12
bln
12
bln
12
bln
12
bln
12
bln
12
bln
12
bln
bln
12
bln
PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN SKP
13
14
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
12
bln
0.00
0.00
#DIV/0!
#DIV/0!
.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
dr Untung Siswanto
19710214 200212 1 006

Formulir SKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir SKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

I. Kegiatan Tugas Jabatan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 20..

FORMULIR SASARAN KERJA

drg Euis Herawati

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

drg Euis Herawati

Jumlah Unsur Utama :

Nurningsih Sinuraya, S.kep

Tanjung Uban, 09 Januari 2014

Nurningsih Sinuraya, S.kep

FORMULIR SASARAN KERJA

drg. Euis Herawati

drg. Euis Herawati

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Rati Wulan Sari

FORMULIR SASARAN KERJA

drg. Euis Herawati

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN

7. Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan

8. Evaluasi kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi

Pelayanan Farmasi Klinik

2. Visite ke ruang rawat

3. Pelayanan Informasi Obat

Menjadi saksi dalam penghapusan perbekalan farmasi

Memimpin satuan unit kerja

drg. Euis Herawati

Tanjung Uban, 10 Januari 2014

Ema Wulandari, S.Si, Apt

FORMULIR SASARAN KERJA

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

drg. Euis Herawati

II. PEGAWAI NEGERI S

Tanjung Uban, 9 Janua

drg. Murni Kurniyanti S

Tanjung Uban, 9 Januari 2014

drg. Murni Kurniyanti Siregar

FORMULIR SASARAN KERJA

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

drg. Euis Herawati

Tanjung Uban, 08 Januari 2014

FORMULIR SASARAN KERJA

drg. EUIS HERAWATI

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Melakukan radiografi thorax / costae

Melakukan radiografi tulang - tulang ektremitas

Melakukan radiografi BNO / Abdomen dan Abdomen

Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat - alat radiologi

Melakukan membuat larutan processing film (developer dan fixer)

Melakukan identifikasi foto - foto rontgen

mengevaluasi mutu foto rontgen

Melakukan radiografi tulang - tulang muka dan kepala

Melakukan radiografi panggul / pelvimetri

drg. EUIS HERAWATI

Tanjung Uban, 10 Januari 2014

FORMULIR SASARAN KERJA