PROGRAM KONTROL MUTU

INSTALASI RADIOLOGI RSUD BAJAWA

TAHUN 2023
A. PENDAHULUAN
Jaminan mutu (Quality Assurance) dan Kontrol Mutu (Quality Control)
pelayanan di bidang jasa Kesehatan merupakan salah satu point yang terus
diperbaharui oleh RSUD Bajawa. Kegiatan Jaminan dan Kontrol Mutuini dilatar
belakangi oleh peningkatan jumlah kunjungan pasien yang mengakibatkan
bertambahnya cakupan pelayanan yang harus dilakukan dan menuntut
kecepatan pelayanan tanpa mengabaikan mutu dan keamanan dari Tindakan
yang dilakukan, sehingga diperlukan sebuah usaha untuk dapat memberikan
pelayanan prima kepada pelanggan dalam hal ini pasien. Untuk mencapai hal
tersebut maka RSUD Bajawa beberapa program standarisasi melalui ISO
9001;2008, standarisasi di bidang infeksi nosocomial yaitu Hospital Infection
Care Management Recommended (HICMR), standarisasi Join Commission
International (JCI) dan Akreditasi Nasional sesuai regulasi pemerintah.
Unit Radiologi sebagai bagian dari pelayanan RS adalah salah satu unit yang
diharapkan dapat menerapkan program srandarisasi yang dijalankan. Sebagai
salah satu bagian dari pelayanan RS yang diharapkan dapat menerapkan
quality objective ISO 9001 : 2008 dan JCI Accreditation Standards.
Unit radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan pelayanan pemeriksaan
radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua
pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan Radiologi
dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahapan pre analitik,
analitik dan post analitik. Untuk menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid
baik secara imaging ataupun analisa hasil gambaran (expertise) yang valid dan
sesuai dengan standar maka unit radiologi harus memiliki sumber daya
manusia (SDM), sarana dan prasarana, monitoring mutu dan hal lain yang
mendukung output yang baik dari hasil pemeriksaan tersebut.
B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka Jaminan dan Kontrol Mutu (QA/QC) pelayananunit radiologi
maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses pelayanan
radiologi yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan radiologi, kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses
evaluasi perbaikan mutu pelayanan di radiologi. Untuk mencapai tujuan
tersebut diperlukan program Jaminan dan peningkatan mutu yang secara
berkesinambungan pula (continuous improvement), guna kepentingan pelayanan
ke customer.
 Program yang dilakukan untuk Jaminan dan peningkatan mutu unit radiologi
adalah :
I. Jaminan Mutu:
1. Jaminan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh setiap staf radiologi secara terus menerus agar tidak
terjadi atau mengurangi kejadian error atau penyimpangan sehingga
diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat. Cakupan objek Jaminan mutu
internal meliputi aktivitas:
a. Tahap pra analitik
b. Tahap analitik
c. Tahap pasca analitik
2. Jaminan Mutu Eksternal adalah kegiatan pengawasan yang
diselenggarakan secara periodic untuk memonitor kualitas pelayanan yang
diberikan dari berbagai aspek. Jaminan mutu eksternal dilaksanakan oleh
badan pemerintah, badan swasta atau badan internasional.
II. Peningkatan Mutu:
Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring mutu
kualitas pelayanan unit radiologi guna memenuhi harapan pelanggan internal
maupun eksternal, seperti:
1. Peningkatan mutu dari aspek SDM
2. Peningkatan mutu dari aspek teknologi peralatan radiologi
3. Peningkatan mutu dari aspek pelayanan, antara lain:
a. Waktu tunggu expertise pemeriksaan radiologi CITO selesai dalam
waktu 120 menit pada saat jam praktek dokter.
b. Waktu proses pemeriksaan thorax foto rujukan poliklinik (out patient)
180 menit pada saat jam praktek dokter.
c. Reject film analysis < 2%
C. TUJUAN
Tujuan dari Jaminan dan Peningkatan Mutu unit radiologi adalah:
a. Tujuan umum:
Memastikan bahwa semua proses kegiatan Jaminan dan peningkatan mutu
pelayanan di unit radiologi, baik dari aspek SDM, tekhnologi peralatan dan
aspek pelayanan dilakukan sesuai jadwal, efektif, efisien dan
berksesinambungan sehingga pelayanan yang diterima oleh pelanggan
(customer) tepat dan akurat.
b. Tujuan khusus:
 1. Jaminan Mutu Internal
Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan berhasil
baik, yaitu:
a. Tahapan Pre Analitik
Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses
administrasi sudah benar.
b. Tahapan Analitik
Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakan
yang dilakukan baik ketetapan faktor eksposi, maupun proteksi radiasi
yang dilakukan.
c. Tahap Post Analitik
Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan kriteria
gambaran dan memastikan hasil yang dikeluarkan dan pemberian hasil
kepada pasien sudah tepat.
2. Jaminan Mutu Eksternal
Memantau dan menilai penampilan unit radiologi dalam bidang sarana
dan prasarana serta memantau pelayanan yang sudah diberikan.
3. Peningkatan Mutu
a. Mempertinggi kesiagaan staff dalam memberikan pelayanan sehingga
hasil pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini dan perbaikan
penyimpangan dapat dilakukan segera sebelum hasil pemeriksaan
diserahkan kepada pasien/klinisi yang mengirim
b. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,
pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengolahan data sampai
dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar
c. Membantu perbaikan kualitas pelayanan kepada pelanggan.
D. SASARAN
Sarana dan prasarana yang ada di unit radiologi terpelihara dengan baik dan
semua kegiatan Jaminan dan peningkatan mutu telah diketahui, pahami dan
dijalankan oleh seluruh staf radiologi serta dapat melakukan evaluasi dan
tindak lanjut guna perbaikan kualitas pelayanan di radiologi.
Ruang lingkup sasaran:
1. SDM
2. Alat diagnostic dan alat pendukung lainnya
3. Bakuan mutu (Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir,
Pedoman/guideline)
 4. Film, kontras, Alkes dan pendukung lainnya.
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok:
a. Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pola ketenagaan Unit
Radiologi disetiap shift sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan,
mengacu pada pedoman Sumber Daya Manusia dan Pola Ketenagaan.
b. Memastikan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan
oleh internal radiologi mencakup QA/QC harian, mingguan, bulanan atau
harian, dilakukan secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini
kesalahan (error) yang mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksaan
sehingga hasil pemeriksaan yang tepat dan akurat.
c. Memastikan unit radiologi mengikuti kegiatan Jaminan mutu eksternal
(QA/QC) yang diselenggarakan secara periodik.
2. Rincian Kegiatan
Jaminan Mutu Internal
a. Memastikan semua staf mendapatkan Pendidikan dan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan kinerjanya dan sudah sesuai kualifikasi dan
kompetensinya dan dilakukan evaluasi secara berkala.
b. Memastikan identifikasi terhadap semua peralatan baik medis ataupun
non medis setiap tahunnya dan mengajukan anggaran pengadaan alat
sebagai langkah improvement terhadap tekhnologi jika dibutuhkan pada
pengajuan budget anggaran setiap tahunnya.
c. Memastikan preventive maintenance, kalibrasi alat dan fasilitas penunjang
dilakukan sesuai program:
1) Non medis mengacu pada Program Sistem Utilitas
2) Medis mengacu pada program Peralatan Medis
3) Preventive Maintenance setiap alat sesuai standar masing-masing alat.
d. Memastikan ketersediaan kontras dan consumables lainnya yang
dibutuhkan untuk pemeriksaan tersedia dan stock terpantau secara
continue.
Jaminan Mutu Eksternal
a. Memastikan kegiatan Jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang
diselenggarakan secara periodic oleh pihak lain sesuai jadwal yang telah
ditentukan dengan badan penyelenggara yang ditunjuk.
b. Memastikan feedback hasil Jaminan mutu dari pihak penyelenggara dan
melakukan evaluasi terhadap hasil yang belum sesuai.
 Peningkatan Mutu:
a. Memastikan Key Performance Indicator (KPI) berjalan dengan baik dan
dilakukan analisa serta dilakukan review KPI tersebut dilakukan.
b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksternal sebagai salah satu
improvement pelayanan di unit radiologi.
c. Memastikan ketersediaan SPO, Petunjuk Teknis dan pedoman/guideline
pemeriksaan dan lainnya yang digunakan sebagai panduan untuk
operasional unit radiologi serta melakukan review terhadap dokumen
tersebut jika diperlukan.
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Jaminan Mutu Interal:
1. Sumber Daya Manusia:
a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola
ketenagaan dan kompetensi staf pada setiap shift.
b. Melakukan uji kompetensi dan kredensial staf satu tahun sekali mengacu
pada Profil Kompetensi sesuai Level Staf.
c. Melakukan penilaian kinerja tahunan staf.
d. Memonitor semua staf mengikuti program dan memastikan feedback hasil
diterima dalam bentuk sertifikat fitness.
e. Membuat jadwal Pendidikan dan pelatihan untuk staf radiologi (Program
tersendiri, mengacu pada Program Pengembangan, Pelatihan dan
Pendidikan Staff Unit Radiologi)
2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
a. Dilakukan QA dan QC:
- Harian : pengecekan suhu, pengecekan ketersediaan alat, mengacu
pada:
 SPO Perawatan dan kontrol kualitas alat radiologi
 SPO Perawatan dan QA/QC alat radiologi
 Formulir Monitoring Suhu
 Formulir Pembersihan Alat Panoramic Unit Radiologi
- Mingguan : membersihkan alat proteksi radiasi mengacu pada:
 Formulir Pembersihan Apron dan Grid
- Bulanan seperti : preventive maintenance, mengacu pada:
 Program Peralatan Medis
- Tahunan : pengujian kelayakan alat proteksi radiasi, mengacu pada:
 SPO Uji Kebocoran Alat Proteksi Radiasi
  Formulir Hasil Uji Kelayakan Alat Proteksi Radiasi
b. Preventive maintenance dan kalibrasi oleh maintenance sesuai standar
masing-masing alat
c. Melakukan pembaharuan terhadap data inventarisasi peralatan di unit
radiologi setiap tahun
d. Membuat pengajuan anggaran untuk proses pengadaan alat baru
3. Bakuan mutu (Kebijakan, SPO, Petunjuk Teknis, Formulir,
Pedoman/guideline)
a. Membuat SPO, Petunjuk Teknis, Kebijakan dan Formulir baru jika
diperlukan.
b. Mengevaluasi SPO, Petunjuk Teknis, Kebijakan dan Formulir yang ada dan
melakukan revisi terhadap dokumen jika diperlukan dengan adanya
perubahan.
4. Film, Kontras, Alkes dan Pendukung lainnya
a. Melakukan pemantauan stock inventori mingguan dan bulanan terhadap
alkes, kontras dan barang consumables.
b. Melakukan permintaan barang mengacu pada SPO Perbekalan film,
kontras dan ATK radiologi.
c. Staf membuat laporan data pemakaian film, alkes dan kontras dan akhir
bulan akan dibuat laporan tentang efisiensi pemakaian.
Jaminan Mutu Eksternal
1. Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance (PM check) dari
vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada surat perjanjian kerja sama
dengan vendor masing-masing alat.
2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan yang
ditunjuk.
3. Memastikan feedback hasil diterima dan melakukan evaluasi terhadap hasil
tersebut.
Peningkatan Mutu
1. Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat Tindakan
Pencegahan dan Pengendalian (TPP) jika diperlukan.
2. Mengikuti dan menjalankan kegiatan audit internal dan eksternal.
3. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap kritik dan
saran yang diterima.
 G. JADWAL PELAKSANAAN

Subjek Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jaminan Mutu Internal
Membuat Jadwal
Dinas X X X X X X X X X X X X
Melakukan uji
kompetensi dan
kredential staf  X
Melakukan
penilaian kinerja
staf radiologi X X
Sumber Daya (performance
Manusia apraisal) X X X X X X X X X X
Memonitor
semua staf
Mengikuti jadwal program HRD
mengikuti
program SHP
Membuat jadwal
Mengikuti jadwal program HRD dan program dari
pendidikan dan
instansi terkait seperti PARI atau vendor yang
pelatihan untuk
melakukan pendidikan/pelatihan
staf radiologi
Melakukan
QA/QC internal
(Harian, Bulanan X X X X X X X X X X X X
dan Tahunan)

Preventive
maintenance dan
kalibrasi oleh
maintenance Mengikuti jadwal dari maintenance
sesuai standar
masing-masing
alat
Melakukan
pembaharuan
Alat diagnostik dan terhadap data
alat pendukung inventarisasi X X
lainnya peralatan di unit
Radiologi setiap
tahun
Melakukan
pembaharuan
terhadap data
inventarisasi X X
peralatan di unit
Radiologi
Membuat
pengajuan
anggaran Capital X X
expenditure
(Capex)
 Bakuan mutu Membuat
(Kebijakan, SPO, /merevisi SPO,
Petunjuk Teknis, Petunjuk Teknis, X X X X X X X X X X X X
Formulir, Kebijakan dan
Pedoman/guideline) Formulir Baru
Mengevaluasi
SPO, Petunjuk
Teknis, X X X
Kebijakan dan
Formulir
Melakukan
pemantauan
stock inventori
mingguan dan
bulanan
terhadap alkes,
X X X X X X X X X X X X
kontras dan
barang
consumables dan
Film, Kontras, melakukan
Alkes dan permintaan
pendukung lainnya barang
Staf membuat
laporan data
pemakaian film,
alkes dan
kontras dan X X X X X X X X X X X X
akhir bulan akan
dibuatkan report
tentang efisiensi
pemakaian
Jaminan Mutu Eksternal
Memonitor
pelaksanaan
QA/QC atau
preventive
maintenance (PM
Check) dari
vendor terkait
Mengikuti jadwal dari maintenance dan MOU
sesuai jadwal
yang tertera pada
surat perjanjian
kerja sama
dengan vendor
masing-masing
alat.
Memonitor
pelaksanaan
X
kalibrasi dan uji
kesesuaian alat