PROGRAM KONTROL MUTU RADIOLOGI

KLINIK MITRA ANDA

Jl. Ahmad Yani Timika Papua
 PROGRAM KONTROL MUTU

A. PENDAHULUAN
Jaminan mutu (Quality Assurance) dan control mutu (Quality control) pelayanan
di bidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang terus diperbaharui oleh
Klinik Mitra Anda . Kegiatan jaminan dan control mutu dilator belakangi oleh
peningkatan jumlah kunjungan pasien yang mengakibatakan bertambahnya cakupan
pelayanan yang harus dilakukan dan menuntut kecepatan pelayanan tanpa
mengabaikan mutu dan keamanan. Sehingga diperlukan suatu usaha untuk
memberikan pelayanan prima kepada pelanggan dalam hal ini pasian. Untuk
mencapai hal tersebut maka Klinik Mitra Anda menjalankan beberapa program
standarisasi melalui ISO 9001 : 2008, standarisasi di bidang infeksi nosokomial yaitu
Hospital Infection care Management recommended (HICMR), standarisasi Joint
Commision Internasional (JCI) dan akreditasi sesuai regulasi pemerintah.
Unit Radiologi sebagai bagian dari pelayanan Klinik adalah salah satu unit
yang diharapkan dapat menerapka program standarisasi yang dijalankan. Sebagai
salah satu bagian dari pelayanan Klinik yang diharapkan dapat menerapkan kualiti
obyektif ISO 9001 : 2008 dan JCI accrediatation Standards.
Unit radiologi adalah unit yang menyediakan pelayanan pemeriksaan
radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua pemeriksaan
memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan radilogi dipengaruhi oleh
beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahan pre analitik, analitik dan post analitik. Untuk
menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid baik secara imaging ataupun analisa
hasil gambar yang valid dan sesuai dengan standar maka unit radiologi harus
memiliki sumber daya manusia (SDM), sarana-prasarana , monitoring mutu dan hal
lain yang mendukung output yang baik dari hasil pemeriksaan tersebut.

B. LATAR BELAKANG
Dalam rangka jaminan dan control mutu (QA/QC) pelayanan unit radiologi
maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses pelayanan
radiologi yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan
radiologi. Kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses evaluasi perbaikan mutu
pelayanan radiologi. Untuk mencapai tujuan tersebut diperlukan program jaminan
dan peningkatan mutu secara berkesinambungan dilakukan sehingga dapat
 dilakukan evaluasi yang berkesinambungan pula guna kepentingan pelayanan ke
customer (pasien)

Program yang dilakukan untuk jaminan dan peningkatan mutu unit radiologi adalah:
I. Jaminan Mutu
1. Jaminan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilakukan oleh setiap staf radiologi secara terus menerus agar tidak terjadi atau
mengurangi kejadian error atau penyimpangan sehingga diperoleh hasil yang
tepat. Cakupan objek Jaminan Mutu internal meliputi aktifitas tahap praanalitik,
analitik dan pasca analitik.
2. Jaminan mutu eksternal adalah kegiatan pengawasan yang diselenggarakan
secara periodic untuk monitor kualitas pelayanan yang diberikan dari berbagai
aspek. Jaminan mutu eksternal dilakukan oleh badan pemerintah , badan swasta
dan badan internasional.
II. Peningkatan Mutu
Kegiatan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring mutu pelayanan unit
radiologi guna memenuhi harapan pelanggab internal mauoun eksternal, seperti :
1. Peningkatan mutu dari aspek SDM
2. Peningkatan mutu dari aspek teknologi peralatan radilogi
3. Peningkatan mutu dari aspek pelayanan , antara lain:
a. Waktu tunggu expertise pemeriksa radiologi selesai dalam waktu 30 menit
b. Waktu proses pemeriksaan thorax foto rujukan poliklinik (out patient) 60 menit
c. Reject analysis <1%

C. TUJUAN
Tujuan dari jaminan dan peningkatan mutu unit radiologi adalah :
a. Tujuan umum :
Memastikan bahwa semua proses kegiatan jaminan dan peningkatan mutu
pelayanan di unit radiologi, baik dari aspek aspek SDM, teknologi peralatan dan
aspek pelayanan dilakukan sesuai jadwal, efeltif, efisien dan berkesinambungan
sehingga pelayanan yang diterima oleh pelanggan tepat dan akurat
b. Tujuan khusus
1. Jaminan mutu internal
Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan berhasil baik,
yaitu: 1. Tahan praklinik
Memastikan persiapan pasien,persiapan prosedur dan proses
administrasi sudah benar.
 2. Tahap analitik
Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar serta
tindakan yang dilakukan baik ketepatan faktor eksposi maupun
proteksi radiasi yang dilakukan.
3. Tahap post Analitik
Memastika kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai dengan
criteria
Gambaran dan memastikan hasil yang dikeluarkan dan pemberian
hasil kepada pasien sudah tepat
2. Jaminan mutu eksternal
Memantau dan menilai penampilan unit radiologi dalam bidang sarana dan
prasarana serta memantau pelayanan yang sudah diberikan.
3. Peningkatan mutu
a. Mempertinggi kesiagaan staf dalam memberikan pelayanan sehingga
hasil pemeriksaan yang salah terdeteksi sejal dini perbaikan segera
dilakukan
b. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,
pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengolahan data sampai
dengan pencatatan dan pelaporan telah dilakukan dengan benar
c. Membantu perbaikan kualitas pelayanan kepada pelanggan.

D. SASARAN
Sarana dan prasarana yang ada di unit radiologi terpelihara dengan baik dan
semua kegiatan jaminan dan peningkatan mutu telah diketahui, pahami dan
dijalankan oleh seluruh staf radiologi serta dapat melakukan evaluasi dan tindak
lanjut guna perbaikan kualitas pelayanan radiologi.
Ruang lingkup sasaran :
1. SDM
2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
3. Bakuan mutu (kebijakan SPO, petunjuk teknis, formulir, pedoman
4. Film, alkes dan pendukung lainnya
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan pokok
a. Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pola ketenagaan unit radiologi di
setiap shift sesuai dengan kompetensi yang dibutuhkan, mengacu pada
pedoman Sumber daya Manusia dan pola ketenagaan.
b. Memastikan kegiaatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh
internal radiologi mencakup QA/QC harian, mingguan, bulanan atau tahunan,
dilakukan secara terus-menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan
yang mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat dan akurat.
c. Memastikan unit radiologi mengikuti kegiatan jaminan mutu eksternal
(QA/QC) yang diselenggarakan secara periodic.
2. Rincian kegiatan
Jaminan Mutu Internal
a. Memastikan semua staf mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan kinerjanya dan sudah sesuai kualifikasi dan
kompetensinya dan dilakukan evaluasi secara berkala.
b. Memastikan identifikasi terhadap semua peralatan baik medis maupun non
medis setiap tahunnya dan mengajukan anggaran pengadaan alat sebagai
langkah improvement terhadap teknologi jika dibutuhkan pada pengajuan
budget anggaran setiap tahunnya.
c. Memastikan preventive maintenance, kalibrasi alat dan fasilitas penunjang
dilakukan sesuai program :
1. Non medis mengacu pada system utilitas
2. Medis mengacu pada program peralatan medis
3. Preventive maintenance sesuai standar masing-masing alat.
d. Memastikan ketersediaan kontras dan consumables lainnya yang dibutuhkan
untuk pemeriksaan tersedia dan stock terpantau secara continue

Jaminan Mutu eksternal

a. Memastikan kegiatan mutu eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan secara
periodik oleh pihak lain sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan badan
penyelenggara yang ditunjuk.
b. Memastikan feedback hasil jaminan mutu dari pihak penyelenggara dan
melakukan evaluasi terhadap hasil yang belum selesai.
 Peningkatan Mutu

a. Memastika Key performance indicator (KPI) berjalan dengan baik dan

dilakukan analisa serta dilakukan review KPI tersebut jika diperlukan.
b. Mendukung kegiatan audit internal dan eksternal sebagai salah satu
improvement pelayanan di unit radiologi
c. Memastikan ketersediaan SPO. Petunjuk teknis dan pedoman pemeriksaan
dan lainnya yang digunakan sebagai panduan untuk operasional unit
radiologi serta melakukan review terhadap dokumen terebut jika diperlukan.

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Jaminan mutu internal :
a. Sumber Daya Manusia:
1. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola ketenagaan
dan kompetensi staf pada setiap shifnya .
2. Melakukan uji kompetensi dan kredensial staf satu tahun sekali mengacu
pada profil dan kompetensi sesuai level staf.
3. Melakukan penilaian kinerja tahunan staf
4. Memonitor semua staf mengikuti program dan memastikan feedback hasil
terima dalam bentuk sertifikat fitness.
5. Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan untuk staf radiologi (mengacu
pada program pengembangan,pelatihan danpendidikan staff unit radilogi)
b. Alat diagnostic dan alat pendukung lainnya
a. Dilakukan QA danQC :
- Harian : Pengecekan suhu pengecekan ketersediaanalat mengacu pada:
1. SPO perawatan dan control kualitas alat radiologi
2. SPO perawatan dan QA/QC alat radiologi
3. Formulir kelembaban ruangan
4. Formulir monitoring suhu
- Mingguan :Membersihkan alat proteksi radiasi,mengacu pada :
Formulir pembersihan apron dan grid
- Bulanan seperti : preventive maintenance ,mengacu pada :
Program peralatan medis
- Tahunan :pengujian kelayakan alat proteksi radiasi,mengacu pada :
SPO ujikebocoran alat proteksi radiasi
Formulir hasil uji kelayakan alat proteksi radiasi
 b. Preventive maintenance dan kalibrasi oleh maintenance sesuai standar
masing-masing alat
c. Melakukan pembaharuan terhadap data inventarisasi peralatan diunit radilogi
setiap tahun
d. Membuat pengajuan anggaran sebagaiproses pengadaan alat baru
c. Bakuan mutu (Kebijakan, SPO, petunjuk teknis,pedoman dan formulir )
1. Membuat petunjuk teknis, SPO, kebijakan dan formulir baru jikadiperlukan.
2. Mengevaluasi SPO , petunjuk teknis,kebujakan dan formulir yang ada dan
melakukan revisi terhadap dokumen jika diperlukan denganadanya
perubahan.
d. Film, alkes dan pendukung lainnya
1. Melakukan pemantauan stock inteventory mingguan dan bulanan terhadap
alkes,kontras dan barang consumables .
2. Melakukanpermintaanbarangmengacu pada SPO perbekalan film,kontras
dan ATK radiologi.
3. Staf membuat laporan data pemakaian film,alkes dan akhir bulan akan dibuat
laporan tentang efisiensi pemakainan

Jaminan Mutu eksternal

1. Memonitor pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance (PM check) dari
vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada surat perjanjian kerja sama
dengan vendor masing-masing alat
2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badanyang ditunjuk
3. Memastikan feed back hasil diterima luasi terhadap dan melakukan evaluasi
terhadap hasilb tersebut.

Peningkatan mutu
1. Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa serta membuat tindakan
pencegahan dan pengendalian (TPP) jika diperlukan .
2. Mengikuti dan menjalankan kegiatan audit internal dan eksternal
3. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindaklanjut terhadap kritik dan saran
yang diterima.
F. JADWAL PELAKSANAAN

Subjek Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jaminan mutu internal
SDM Membuat jadwal dinas
Melakukan kredensial
staf
Melakukan penilaian
kinerja staf
Memonitor semua staf
mengikuti program
SHP
Membuat jadwal diklat
staf radiologi
Alat Melakukan QA/QC
diagnostic Internal harian/bulanan
Dan alat dan tahunan
pendukun Melakukan PM check
g dan kalibrasi
lainnya Melakukan
pembaharuan data
inventarisasi peralatan
Membuat pengajuan
anggaran
Bakuan Membuat/merevisi
Mutu SPO,juknis dan
kebijakan dan
pedoman
Mengevaluasi SPO
Juknis,kebijakan dan
pedoman
Film, Melakukan
Kontras Pemantauan stock
Alkes dan Inventory dan
BHP melakukan permintaan
lainnya barang
 Membuat data
pemakaian film ,alkes,
kontras danBHP
Jaminan Mutu eksternal
Memonitor
pelaksanaan QA/QC
dan PM check
Memonitor
Pelaksanaan
Kalibrasi dan uji
kesesuaian alat
Memastikan feed back
Hasil diterima dan
Melakukan evaluasi
Peningkatan Mutu :
Memonitor pencapaian
KPI dan melakukan
analisa
Mengikuti dan
menjalankan kegiatan
audit internal dan
eksternal
Memonitor dan
melakukan evaluasi
serta tindak lanjut

G. EVALUASI
1. Evaluasi langsung dilakukan bila terjadi ketidak sesuaian yang berhubungan
dengan kegiatan operasional
2. Evaluasi program secara keseluruhan dievaluasi setiap tahunnya