RS DIAN HUSADA

MOJOKERTO

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
1
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek
pemberian pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan
jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah seluruh kegiatan yang
dilakukan secara terintegrasi dengan menggunakan pendekatan sistem (input, proses,
output dan outcome) yang meliputi perencanaan, implementasi, pemantauan, penilaian
mutu dan kesesuaian serta memecahkan masalah-masalah yang terjadi secara obyektif
dan sistematik sehingga pelayanan kesehatan dapat berdaya guna dan berhasil guna.

II. LATAR BELAKANG

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
2
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah
sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang
ditetapkan.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit secara berkelanjutan
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis rumah sakit secara berkelanjutan
2. Meningkatkan mutu manajemen rumah sakit secara berkelanjutan
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4. Meningkatkan mutu kerjasama lebih efektif dan efisien
5. Menjamin mutu asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
Kegiatan yang dilakukan untuk tercapainya program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit tahun 2022. Kegiatan tersebut meliputi:
1. Program Peningkatan Mutu
a. Pengukuran indikator mutu
b. Meningkatkan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu berkelanjutan
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
e. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
f. Pelatihan semua staf sesuai perannya
g. Mengkomunikasikan hasil pengukuran kepada staf
2. Program Keselamatan Pasien
a. Pengukuran budaya keselamatan
b. Penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
3. Program manajemen resiko
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
3
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

B. Rincian Kegiatan
1. Program Peningkatan Mutu
a. Pengukuran indikator mutu
Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit (INM RS)
1) Penetapan unit kerja yang menjadi area penilaian Indikator Mutu
Nasional
2) Monitoring dan evaluasi (pencapaian indikator)
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS)
1) Penetapan topik pelayanan terhadap program prioritas yang di ukur
2) Penetapan area prioritas & area implementasi terkait topik pelayanan
yang ditentukan
3) Memilih indikator dan menyusun profil indikator program prioritas
4) Monitoring dan evaluasi (pencapaian indikator)
Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit)
1) Pemilihan indikator mutu prioritas unit dan menyusun profil indikator
2) Monitoring dan evaluasi (pencapaian indikator)
b. Meningkatkan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu berkelanjutan.
1) Melaksanakan siklus Plan-Do-Study-Action (PDSA) terhadap indikator
mutu yang terpantau belum mencapai target yang ditetapkan.
2) Menyusun rekomendasi untuk perbaikan dan mempertahankan
perbaikan.
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis
1) Penetapan topik pelayanan terhadap program yang di ukur
2) Penetapan PPK/CP terkait topik pelayanan
3) Evaluasi kepatuhan PPK/CP
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan.
Pengukuran dilakukan untuk melihat dampak perbaikan mutu terhadap
keuangan dan sumber daya rumah sakit lainnya melalui:
1) Evaluasi kepatuhan CP/PPK
2) Evaluasi indikator mutu prioritas unit
e. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
1) Evaluasi kontrak klinis meliputi:
a) kelengkapan dan kesesuaian syarat administrasi melalui
rekredensial administrasi
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
4
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

b) kesesuaian kompetensi dokter melalui evaluasi kinerja dokter

c) evaluasi kepuasan dokter mitra
2) Evaluasi kontrak manajemen meliputi:
a) kelengkapan dan kesesuaian syarat administrasi
b) evaluasi kepuasan mitra
f. Pelatihan semua staf sesuai perannya
1) Partisipasi dalam ex house training terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Penyelenggaraan in house training terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
g. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu kepada staf
Hasil pengukuran yang dikomunikasikan meliputi masalah mutu dan capaian
data yang disampaikan melalui:
1) Penyelenggaraan rapat koordinasi dengan komite lain dan jajaran
Struktural
2) Penyediaan media komunikasi di unit-unit kerja tentang hasil pengukuran
indikator mutu

2. Program Keselamatan Pasien

a. Pengukuran budaya keselamatan
1) Melakukan survey budaya keselamatan kepada staf
2) Menyusun laporan survey budaya keselamatan sebagai dasar upaya
penerapan sasaran keselamatan pasien
b. Penerapan sasaran keselamatan pasien
1) Sosialisasi sasaran keselamatan pasien
2) Internalisasi sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
1) Pencatatan dan pelaporan IKP
2) Tindak lanjut pelaporan IKP dengan investigasi sederhana ataupun
RCA
3. Program manajemen resiko
a. Mengidentifikasi risiko sehingga tersusun risk register RS
b. Mengelola risiko dengan menyusun FMEA
c. Memantau risiko
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
5
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

V. CARA MELAKUKAN KEGIATAN

Dalam upaya melaksanakan kegiatan-kegiatan tersebut, maka cara yang dilakukan
adalah sebagai berikut:
A. Pengumpulan hasil pencapaian indikator mutu dan membuat analisa serta
menyusun laporannya.
B. Melaksanan kegiatan Plan-Do-Study-Action (PDSA) terhadap indikator mutu yang
belum berhasil mencapai target.
C. Melakukan evaluasi terhadap Clinical Pathway yang telah ditetapkan
D. Melakukan evaluasi terhadap kontrak kerjasama dan evaluasi kepuasan mitra
kerjasama
E. Menyelenggarakan pelatihan PMKP
F. Menyelenggarakan rapat koordinasi Komite Mutu
G. Membuat media informasi capaian indikator mutu
H. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
I. Tindak lanjut kejadian insiden keselamatan pasien berupa investigasi sederhana
maupun RCA
J. Telusur lingkungan, survey, wawancara personal, analisa data, diskusi kelompok,
dll

VI. SASARAN
Sasaran program PMKP di RS DIAN HUSADA Mojokerto meliputi :

A. Terdapat area prioritas yang ditetapkan untuk pengukuran mutu

B. Tersedia indiktor mutu nasional, mutu prioritas rumah sakit dan mutu unit kerja.
C. Tersedia profil indikator mutu nasional, mutu prioritas rumah sakit dan mutu unit
kerja.
D. Tersedia dokumen pengumpulan data, analisis data, validasi data, dan pelaporan
data indikator mutu.
E. Tersedianya hasil pengukuran data dan melakukan perbaikan berdasarkan atas hasil
perbandingan dengan RS lain.
F. Terdapat PPK/ clinical pathway yang ditetapkan untuk dilakukan monitoring dan
evaluasinya.
G. Tersedia pelaporan insiden keselamatan pasien dan hasil analisisnya (investigasi
sederhana, RCA).
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
6
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

H. Tersedia hasil pengukuran dan evaluasi terhadap budaya keselamatan pasien.

I. Tersedia daftar risiko/risk register RS dan hasil analisis proaktif metode FMEA
terhadap proses kritis dan risiko tinggi.
J. Tersedia laporan kegiatan PMKP setiap 3 (tiga) bulan ke Direktur RS dan pemilik
RS setiap 1 tahun sekali.
K. Tersedia bukti tindak lanjut feedback dari laporan kegiatan PMKP.
L. Evaluasi kegiatan program PMKP terlaksana setiap 3 (tiga) bulan melalui rapat
koordinasi oleh seluruh bagian.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tabel rencana kegiatan dan anggaran pelaksanaan kegiatan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit sebagaimana terlampir.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan PMKP dilakukan secara berkala sebagai berikut:
A. Setiap 3 (tiga) bulan dilakukan evaluasi terhadap pencapaian indikator mutu
dan dilakukan analisis dari Indikator Mutu Nasional, Indikator Mutu Prioritas
dan Indikator Mutu Unit dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
B. Setiap 3 (tiga) bulan dilakukan evaluasi dan analisis terhadap capaian
implementasi PPK/CP
C. Setiap 6 (enam) bulan dilakukan pelaporan penerapan keselamatan pasien.
D. Khusus untuk kejadian sentinel paling lambat 2x24 jam setelah kejadian dan
melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
7
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan capaian mutu dilakukan oleh unit-unit kerja di rumah sakit.
Jenis pencatatan dan pelaporan yang dilakukan berbeda berdasarkan kebutuhan masing-
masing unit kerja. Demikian pula dengan periode pelaporan.
Berikut kegiatan pencatatan dan pelaporan yang terjadi di RS DIAN HUSADA
terkait upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
A. Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu
1. Pencatatan indikator mutu dilakukan setiap hari pada monitoring harian.
2. Pelaporan dan evaluasi kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan setiap 3 bulan untuk indikator mutu, 6 bulan untuk
penerapan keselamatan pasien (IKP), dan 2x24 jam untuk kejadian sentinel
oleh Direktur kepada Ketua Yayasan Dian Husada Mojokerto.
3. Secara terperinci teknis pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien tertuang di dalam
Pedoman Sistem Manajemen Data Mutu RS DIAN HUSADA Mojokerto.
B. Komite Mutu dalam menjalankan program mutu pelayanan RS berkoordinasi
dengan seluruh kepala bidang/kepala bagian yang ada; dengan komite di RS,
yaitu Komite PPI, Komite K3, Komite Keperawatan; dengan sub bagian EDP,
Sekretariat serta unit kerja di RS; dan dengan sub komite di internal Komite
Mutu, yaitu Sub Komite Mutu, Sub Komite KPRS dan Sub Komite Manajemen
Risiko.
C. Pelaporan kegiatan PMKP adalah sebagai berikut:
1. Komite Mutu Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program kegiatannya
kepada Direktur RS DIAN HUSADA Mojokerto, termasuk pelaksanaan
upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, dan manajemen risiko
termasuk didalamnya dokumen HFMEA.
2. Komite PPIRS melaporkan hasil surveillance secara berkala kepada Direktur
RS DIAN HUSADA Mojokerto dan memberikan tembusan kepada Komite
Mutu RS.
3. Kepala Bagian Administrasi melaporkan penilaian kinerja karyawan secara
berkala kepada Direktur RS DIAN HUSADA Mojokerto dan memberikan
tembusan kepada Komite Mutu RS.
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

4. Kepala Unit Laboratorium melaporkan hasil pengendalian mutu internal

laboratorium klinis secara berkala kepada Direktur dan memberikan
tembusan kepada Komite Mutu RS.
5. Kepala Unit Radiologi melaporkan hasil pengendalian mutu internal
laboratorium klinis secara berkala kepada Direktur dan memberikan
tembusan kepada Komite Mutu RS.
6. Kepala Unit kerja melaporkan hasil penilaian indikator mutu unitnya secara
berkala kepada Direktur dan memberikan tembusan kepada Komite Mutu RS.

Mojokerto, 04 Januari 2022

Mengetahui,

Direktur Ketua Komite Mutu

dr. Benny Nugroho S. dr. Felicia Putri H.

Menyetujui,
Ketua YLPKM

Dian Lestari P, S. Kom

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
9
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RS DIAN HUSADA MOJOKERTO
TAHUN 2022

NAMA PROGRAM RINCIAN

NO SASARAN ANGGARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ACCONTAB LE COORDINATION
SASARAN KERJA KEGIATAN
Peningkatan
1
kunjungan
Peningkatan
2
kualitas klaim
3 Kendali mutu
kendali biaya :
Program Pengukuran mutu Penetapan unit 100% V Direktur Unit Kerja
PMKP indikator termasuk kerja yang
indikator nasional menjadi area
mutu (INM), penilaian
indikator mutu Indikator Mutu
prioritas rumah Nasional (IMN)
sakit (IMP RS) dan
indikator mutu
prioritas unit (IMP
Unit)
Penetapan topik V Direktur Unit Kerja
pelayanan
(terhadap
program prioritas
yang di ukur)
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
10
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

NAMA PROGRAM RINCIAN

NO SASARAN ANGGARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ACCONTABLE COORDINATION
SASARAN KERJA KEGIATAN
Penetapan area V Direktur Unit Kerja
prioritas & area
Implementasi (
unit kerja terkait
topik pelayanan
Memilih indikator V Direktur Unit Kerja
dan menyusun
profil indikator
program prioritas
Pemilihan V Unit Kerja Komite Mutu
indicator mutu
prioritas unit dan
menyusun profil
indikator
Monitoring dan V V V V Unit Kerja Komite Mutu
Evaluasi
(pencapaian
indikator
Meningkatkan Melaksanakan V V V V Unit Kerja Komite Mutu
perbaikan mutu dan Plan-Do-Study-
mempertahankan Action(PDSA) 100%
perbaikan
berkelanjutan
Mengurangi varian Penetapan topik V Komite Medis Komite Mutu
dalam praktek klinis pelayanan
dengan menerapkan terhadap program
PPK/Algoritme/Prot yang di ukur 80%
okol dan melakukan
pengukuran dengan
clinical pathway
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
11
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

NAMA PROGRAM RINCIAN

NO SASARAN ANGGARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ACCONTAB LE COORDINATION
SASARAN KERJA KEGIATAN
Penetapan V Komite Medis Komite Mutu
PPK/CP terkait
Evaluasi V V V V V V V V V V V V Komite Medis Komite Mutu
kepatuhan
CP/PPK
Mengukur dampak Evaluasi 100% V V V V V V V V V V V V Komite Medis Komite Mutu
efisiensi dan kepatuhan
efektivitas prioritas CP/PPK
perbaikan terhadap
keuangan dan
sumber daya
misalnya SDM
Pelaporan dan Pencatatan dan 100% V V V V Sub Komite Komite Mutu
analisis insiden pelaporan Keselamatan
keselamatan pasien Sentinel, KTD, Pasien
KNC, KTC, dan
KPC
Analisa Risk V V V V Sub Komite Komite Mutu
Grading, Keselamatan
investigasi Pasien
sederhana, RCA
dan FMEA
Penerapan sasaran Melakukan 100% V Sub Komite Komite Mutu
keselamatan pasien pengukuran Keselamatan
Menganalisa V Sub Komite Komite Mutu
hasil, dan Keselamatan
melaporkan Pasien
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
12
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

NAMA PROGRAM RINCIAN

NO SASARAN ANGGARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ACCONTABLE COORDINATION
SASARAN KERJA KEGIATAN
Evaluasi kontrak Penyelenggaraan V Komite Mutu
80%
klinis dan kontrak kerjasama
Evaluasi kinerja V Komite Medis Komite Mutu
Dokter
Evaluasi V V V V V V V V V V V V Kabag/Kabid Komite Mutu
kepuasan mitra
Pelatihan semua staf Penyelenggaraan SDI Komite Mutu
sesuai perannya pelatihan mutu
dalam program dan keselamatan
100%
peningkatan mutu pasien
dan keselamatan
pasien
Mengkomunikasikan Penyelenggaraan 100% V V V V Admin Komite Mutu
hasil pengukuran rapat koordinasi
mutu meliputi dengan Komite
masalah mutu dan lain, dan jajaran
capaian data kepada Struktural
staf
II Program Pengukuran budaya Melakukan 100% V Sub Komite Komite Mutu
Pasien Safety keselamatan pengukuran Keselamatan
budaya Pasien
Menganalisa 100% V Sub Komite Komite Mutu
hasil, dan Keselamatan
melaporkan Pasien
Pelaporan insiden Pencatatan dan Sub Komite Komite Mutu
keselamatan pelaporan Keselamatan
Sentinel, KTD, 100% V V V V V V V V V V V V Pasien
KNC, KTC, dan
KPC
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
13
RS DIAN HUSADA MOJOKERTO

NAMA PROGRAM RINCIAN

NO SASARAN ANGGARAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ACCONTAB LE COORDINATION
SASARAN KERJA KEGIATAN
Analisa Risk Sub Komite Komite Mutu
Grading, Keselamatan
investigasi 100% V V V V V V V V V V V Pasien
sederhana, RCA
dan FMEA.
III Program Manajemen resiko V Sub Komite Komite Mutu
manajemen Identifikasi risiko 100% Manajemen resiko
resiko
V Sub Komite Komite Mutu
Prioritas risiko 100% Manajemen resiko

V Sub Komite Komite Mutu

Analisis risiko 100% Manajemen resiko

V Sub Komite Komite Mutu

Pengendalian
100% Manajemen resiko
risiko
Penyusunan V Sub Komite Komite Mutu
Daftar Risiko 100% Manajemen resiko
(Risk Register)
Melakukan V Sub Komite Komite Mutu
analisis proaktif Manajemen resiko
metode FMEA
100%
terhadap proses
kritis dan berisiko
tinggi