PEDOMAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Pengertian
d. Ruang lingkup
2. Kebijakan
3. Pengorganisasian
4. Kegiatan
5. Metode
6. Pencatatan dan Pelaporan
7. Monitoring dan Evaluasi

1. PENDAHULUAN:
a. Latar BelakangProfil organisasi
1) Gambaran umum organisasi
2) Visi organisasi
3) Misi organisasi
4) Struktur organisasi
5) Motto
6) Tata nilai
b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam pedoman
ini)
d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi
Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan
kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi manajemen, dan
Keselamatan Pasien

2. KEBIJAKAN MUTU: (tuliskan kebijakan mutu seperti yang disusun dalam

SK Kebijakan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien

3. PENGORGANISASIAN:

(gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas, dan jelaskan uraian

tugas masing-masing)
 PENANGGUNG JAWAB
MUTU

SEKRETARIS

TIM
AUDIT INTERNAL

TIM MUTU
TIM MUTU TIM MUTU KLINIS DAN
ADMEN UKM KESELAMATAN PASIEN

Uraian Tugas :

4. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN

PASIEN:
(Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien)

a. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan

keselamatan pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat
terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh
pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu diawali
diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu dan
penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman dilakukan
dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan
pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya mutu dan
keselamatan perlu disepakati.

b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta

lintas sector terkait
 Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu
dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna
didapatkan melalui workshop dengan masyarakat dan lintas sector
terkait, adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan
balik masyarakat baik melalui sms maupun complain yang diajukan.

c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun
program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator
yang telah disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak
lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu
dan kinerja baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang
dilakukan oleh tim audit internal dengan rencana program audit
yang terjadual selama satu tahun dan periodic.

3) Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan
yang meliputi:…………. , dengan output tinjauan meliputi:……………
Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun

4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu
dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan
pihak ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien.

d. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:

1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator
yang telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak
lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis
kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang
diharapkan dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik
dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak
lanjuti

e Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
 2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator
yang ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada
masing-masing unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan
tindak lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-
masing unit kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja
maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran
Keselamatan Pasien

f Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun

pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun
preventif. Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat
pelayanan UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti.
Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak
terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik risiko
fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang
disediakan.

5. METODA:
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
adalah sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap
capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana
perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil
perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat
megikuti siklus PDCA
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM,
dan UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko,
melakukan analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko
diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif
dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan
terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan
upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi
dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda
RCA.
6. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala
Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap
tiga bulan sekali.

7. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung
jawab mutu berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program
mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten.