KERANGKA ACUAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS ABCD

I. PENDAHULUAN

Dalammemberikanpelayanankepadamasyarakat, seluruh unit pelayanan yang

adadanseluruhkaryawanberkomitmenuntukmemberikanpelayanan yang
bermutudanpeduliterhadapkeselamatanpasien, pengunjung, masyarakat, dankaryawan
yang bekerja di rumahsakit.

Program mutudankeselamatanpasienmerupakan program yang wajibdirencanakan,

dilaksanakan, dimonitor, dievaluasidanditindaklanjutidiseluruhjajaran yang ada di
Puskesmas ABCD, KepalaPuskesmas, penanggungjawabpelayananklinis,
penanggungjawab/coordinator UKM, danseluruhkaryawan

Olehkarenaituperludisusun program peningkatanmutudankeselamatanpasien, yang

menjadiacuandalampenyusunan program-program mutudankeselamatanpasien di unit
kerjabaikuntukpelayananadministrasimanajemen, penyelenggaraan UKM,
danpelayananklinisuntukdilaksanakanpadatahun 2018.

II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas ABCD terletak di pinggir jalan raya Baron yang merupakan jalur wisata,
dengan kejadian kecelakaan lalu lintas cukup tinggi rata-rata tiap bulan terjadi 2 sampai
3 kasus kecelakaan yang dibawa ke puskesmas
B. Kejadian kematian ibu di wilayah puskesmas ABCD cukup tinggi, rata-rata terjadi 2
kematian ibu setiap tahun, secara umum di kabupaten ini rata-rata 4-5 kematian.
C. Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2017 dijumpai kesalahan pemberian obat
pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
D. Dari pelaporan insiden selama bulan Agustus s.d Oktober 2017 dijumpai kondiis reagen
yang telah kadaluarsa dan specimen tertukar sebanyak 2x
E. Peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan untuk penyelenggaraan administrasi
manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis di bagian Obat dan
Laboratorium
F. Pilihan prioritas:
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas ABCD adalah:
a. Admen , area prioritasnya adalah .....,.......
b. UKM, area prioritasnya adalah ......,......,.......
c. UKP, area prioritasnya adalah,.....,.....
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

KETUA TIM MUTU

SEKRETARIS

TIM AUDIT
INTERNAL

Tim mutu Klinis (UKP) &

Tim mutu manajemen Tim mutu UKM
Keselamatan Pasien

Baganorganisisitimmutu di Puskesmas ABCD

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

Garis koordinasi Ka Puskesmas

Garis pelaporan

Ketua m mutu

Ka n mutu Ka m mutu Ka m mutu

admen ukm klini

Unit-unit pelayanan
1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas ABCD.
Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim
PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan
kegiatan dan mengatasi permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk laporan
bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan
kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

IV. TUJUAN:

A. Tujuanumum: meningkatkanmutudankeselamatanpasien di Puskesmas….

B. Tujuankhusus:
1. Meningkatkanmutupelayananklinis
2. Meningkatkanmutumanajemen
3. Meningkatkanmutupenyelenggaraan UKM
4. Meningkatkanpemenuhansasarankeselamatanpasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No KegiatanPokok RincianKegiatan
1 Workshop Lokakaryauntukpenggalangankomitmendanpemah
penggalangankomit aman ttgmutupuskesmasdankeselamatanpasien,
mendanpemahama dengan agenda sbb :
ntentangmutudanke 1. Konsep Mutu dan
selamatanpasien keselamatan
2. Manajemen Risiko
3. KOnsep PDSA
4. Standar AKreditasi untuk
peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien Bab
3,6,9
2. Workshop Lakakaryadenganmasyarakatuntukmendapatmasu
denganmasyarakatu kan, denganagenda
ntukmendapatmasu 1. Standar AKreditasi untuk peningkatan
 kantentangmutudan Mutu dan keselamatan pasien Bab 3,6,9
kinerjapuskesmas 2. Peran serta masyarakat dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3. Program
kegiatanpeningkata
nmutuadministrasi
manajemen
a Pengumpulan, 1). Pengumpulan data indicator penilaiankinerja
analisisdantindaklan admen
jutpenilaian 2). Analisis data
indicator 3).Tindaklanjuthasilanalisis
kinerjaadministrasid
anmanajemenpuske
smas
b Audit internal 1) menyusunrencana audit tahunan
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) melaporkanhasil
auditdanmenyampaikanrekomendasi
5) melaksanakantindaklanjuthasil audit olehpihak
yang diaudit
6) memonitorpelaksanaantindaklanjut audit
c Pertemuantinjauan 1).persiapanpertemuantinjauanmanajemen
manajemen 2).melaksanakanpertemuantinjauanmanajemende
ngan agenda:
 Evaluasi hasil kinerja pelayanan dan prilaku
pemberi layanan
 Evaluasi hasil survey kepuasan pelanggan,
keluhan pelanggan dan umpan balik
 Evaluasi Hasil audit internal
 Evaluasi masalah – maasalah operasional
yang menghambat mutu dan keselamatan
pasien
3).menyampaikanhasilpertemuantinjauanmanajem
enpadapihakterkait
d Evaluasikontrakpiha a).mengidentifikasipekerjaan/pelayanan yang
kketiga diserahkanpadapihakketiga
b).menyusun instrument
evaluasikinerjapihakketiga
c).melaksanakanevaluasikontrak
d).menyampaikanhasilevaluasikontrakpihakketigak
epadapimpinanpuskesmas
4. Program
kegiatanpeningkata
nmutu UKM
a Pengumpulan data, a).pengumpulan data indicator kinerja UKM
analisisdantindaklan b).analisis data
 jutpenilaian c).pelaporanhasilpenilaiankinerja
indicator kinerja d).tindaklanjuthasilpenilaiankinerja
UKM
b Pelaksanaan PDCA a)identifikasimasalah
padatiap-tiap b)analisismasalah
program UKM c)menyusunrencanaperbaikan
d)melaksanakanperbaikan
e)melakukanevaluasihasilperbaikan
f)tindaklanjutthdhasilevaluasiperbaikan

5 Program
kegiatanpeningkata
nmutuklinis
a Penilaian kinerja Memilihdanmenetapkan indicator
pelayanan klinis mutupelayananklinis,
SasaranKeselamataPasiendanmenyusun profil
indicator
Menyusunpanduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melaluisensusharian atau bulanan
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
b SasaranKeselamatan Membuatpanduan system
Pasien pencatatandanpelaporaninsidenkeselamatanpasie
n (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakanpencatatandanpelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukananalisiskejadian KTD dan KNC
Melakukantindaklanjut
c Manajemenrisiko Melaksanakanidentifikasirisiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusunrencanatindaklanjut
Melaksanakantindaklanjut
d Kontakkerjaterkait Menyusunpanduanseleksidanevaluasikontrak/perj
pelayanan klinis anjian kerja
Melaksanakanevaluasikontrak/perjanjiankerja
e Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
ekternaldan internal Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat
PMKP
f Peningkatanmutupe Identifikasirisikopelayanan lab
layananlaboratoriu
Analisisrisikodantindaklanjutnya
m
Pengendalianbahanberbahayadanberacun di lab
 Pemantauanpenggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
g Peningkatanmutupe Identifikasirisikopelayananobat
layananobat Analisisrisikodantindaklanjutnya
Pemantauankebersihan penyediaan obat
H Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan
Meningkatkan kemampuan dalam persiapan
rujukan dari rumah, dan dari puskesmas ke rumah
sakit

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN:

A. Cara melaksanakankegiatan:
Secaraumumdalampelaksanaan program
mutudankeselamatanpasienadalahmengikutisiklus Plan Do Study Action

B. Sasaran :
1. Komitmenkaryawanuntukmeningkatkanmutu
2. Tersusunnyatatanilaimutudanperilakudalampemberianpelayanan
3. Terlaksananyapenilaiankinerjabaik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananyapertemuantinjauanmanajemen
6. Dilakukannyatindaklanjutperbaikanterhadaphasilpenilaiankinerja, audit internal,
danpertemuantinjauanmanajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukansatusiklus PDCA
untukmenyelesaikanpermalahan yang ada
8. Terlaksananyaevaluasikontrakpihakketiga
9. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
10. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
11. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
12. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di pelayanan laboratorium dan
obat
13. Menurunnya angka kematian ibu pada tahun 2018 menjadi 1-2 kasus saja
14. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
15. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
16. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
 C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN &CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No KegiatanPokok Rinciankegi Sasaran Cara Penanggu Pelaks Biaya Sumber

atan (target yang melaksanaka ngjawab ana biaya
harusdicapa nkegiatan
i)
1 Workshop Lokakarya a.Seluruhkary Lokakarya mini KepalaPusk Penang
penggalanganmutu mini awanberkomi penggalangank esmas gungja
penggalangan tmenuntukpe omitmendanpe wabmu
komitmendan ningkatanmut nyusunantatanil tu
penyusunant udankeselam ai
atanilai atan
b.Disepekatin
yatatanilaidal
ampelayanan
dan , mutu
organisasi
Program
kegiatanmutu
admin
a. Audit internal Penyusunanr Tersusunnyar Rapattim audit Ketuatim Tim
encanadanins encana audit internal audit audit
trumen audit internal internal interna
internal tahun 2015 l
Pelaksanaan Terlaksanany Pengumpulan Tim audit Tim
audit a audit data audit internal audit
internal dengancarawa interna
sesuaidengan wancara, l
jadual audit observasi,
danperiksadoku
men
Analisishasil Hasilanalisist Rapat auditor Auditor Auditor
audit hdtemuan internal internal interna
audit internal bersamaauditee danauditee l
danaud
itee
Tindaklanjuth Terlaksanany PDSA Auditee Audite
asil audit atindaklanjutt e
hdtemuan
audit
Pelaporanhas Tersusunnyal Rapattim audit Ketuatim Tim
il audit aporan audit Audit audit
internal internal internal
Program
kegiatanmutu UKM

Program mutuklinis
A Penilaian kinerja Penyusunan Tersusun Pertemuan
pelayanan klinis indikator indikator pembahasan
pelayanan pelayanan indikator
klinis dan klinis dan
profil profil
indikator indikator
Penyusunan Tersusunnya Pertemuan
panduan panduan pembahasan
penilaian penilaian panduan
kinerja klinis kinerja klinis penilaian
kinerja klinis
Pengumpulan Terkumpulny Pertemuan
data indikator a data pembahasan
kinerja indikator capaian
pelayanan kinerja indikator
 klinis pelayanan pelayanan klinis
klinis
Analisis Hasil analisis PDSA
kinerja kinerja
pelayanan pelayanan
klinis klinis
Tindak lanjut Pelaksanaan PDSA
perbaikan tindak lanjut
B Sasaran
Keselamatan pasien Ketepatan Menggunaka
identifikasi n gelang
pasien identitas di
pasien rawat
inap

Menanyakan
identitas
pasien
minimal 3 :
nama,
alamat,
tanggal lahir
di unit
pendaftaran,
poli,
IGD/ruang
tindakan, Lab,
Obat
Komunikasi Melaporkan
efektif pasien rawat
inap dengan
teknisk SBAR
dan
mendokumen
tasikan
dengan
teknik TUBAK
di RM
Mengurangi Melabel obat-
kesalahan obatan LASA
pemberian dan High alert
obat
Saat
pemberian
ke pasien
menggunaka
n tenik
DAGUSIBU
Tepat Kepatuhan
prosedur petugas
dalam
melakukan
prosedur
tindakan
klinis
Upa ya Kepatuhan
pencegahan mencuci
dan tangan
pengendalian sebelum dan
infeksiya sesudah
melakukan
tindakan

Menggunaka
n APD
 minimal
masker dan
sarung
tangan saat
berkontak
dengan
specimen
atau tubuh
pasien
Upaya Memasang
mengurangi hand rail
angka pasien pada semua
jatuh toilet
pengunjung

Menghitung
skala jatuh
pada pasien
dewasa
menggunaka
n skala morse
dan anak
menggunkan
humpty
dumpty
C Manajemen Risiko
Idnetifikasi
risiko, analisis
dan
menentukan
tindak lanjut
di semua unit
layanan klinis
D Pengendalian dasn
pencegahan infeksi
E

VII. JADUAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN GANTT UNTUK RENCANA SATU TAHUN)

No Kegiatan 2018 2019

No Kegiatan Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Workshop X
penggalanga
n komitmen
 4 Memilih dan X
menetapkan
indikator
kinerja
pelayanan
klinis
5 Menyusun X
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
6 Mencatat x x X x X X x x x x x X
data
indikator
melalui
sensus harian
7 Mengumpulk x x x x X X x x x x x x
an data
indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
8 Analisis X X x X
kinerja
pelayanan
klinis
9 Melakukan
audit klinis
10 Melakukan
RTM
11 Pertemuan
dengan
masyarakat
12

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

 Evaluasiterhadappelaksanaankegiatandilakukantiapbulansesuaidenganjadualkegiatan,
denganpelaporanhasil-hasil yang dicapaipadabulantersebut

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensusharian indicator mutudanpelaporandilakukansetiapbulan

Dilakukanpencatatan dan pelaporanindikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindak lanjut
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas.