PENGUMPULAN DATA BERKALA INDIKATOR MUTU KLINIS

PUSKESMAS .....

N Jenis Indikator Nilai Januari Februari Maret April Mei Juni

o Pelayanan Kriteria Indikator 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 UGD Input 1. Pemberi pelayanan kegawat daruratan 100 %
yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku
2. Ketersediaan tim Penanggulangan 1 Tim
bencana
Proses 3. Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 10 menit
Gawat Darurat terlayani
setelah pasien
datang
Output 4. Ketepatan pelaksanaan triase ≥ 90 %

Outcome 5. Kepuasan pasien ≥ 70 %

2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan dokter sesuai standar 100 %

Rawat Jalan permenkes No 75/2014

Proses 2. Jam buka pelayanan 08.30 s/d

13.30 setiap
hari kerja
kcuali Jum’at
: 08.00 – 11.0
 3. Waktu periksa pasien ≤ 15 menit

Output 4. Peresepan obat sesuai formularium 100 %

5. Pencatatan dan Pelaporan TB di ≥ 60%
Puskesmas
Outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 80 %
3 Pelayanan Input 1. Ketersediaan peralatan bedah minor 100 %
tindakan 2. Ketersediaan ruang tindakan bedah Sesuai dengan
bedah minor minor permenkes
75/2014
3. Ketersediaan dokter/dokter gigi untuk Sesuai dengan
melakukan bedah minor permenkes
75/2014
Proses 4. Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
sisi
5. Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
orang
6. Tidak adanya kejadian salah tindakan 100 %
pada operasi
7. Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 %
benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
8. Komplikasi anestesi ≤6%
Output 9. Kejadian infeksi luka operasi ≤ 1 % (???)
Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
4 Persalinan Input 1. Ketersediaan tenaga dokter dan bidan 100 %
untuk pertolongan persalinan normal

2. Ketersediaan tim PONED 100 % sudah

terlatih
Proses 3. Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan
APN
4. Pertolongan persalinan dengan penyulit 100 %
 oleh dokter terlatih 100 %
5. Konseling peserta KB mantap oleh bidan
terlatih
Output 6. Tidak terjadinya kematian ibu karena 100 %
persalinan
Outcome 7. Kepuasan pasien ≥ 80 %
5 Pelayanan Input 1. Penanggung jawab laboratorium sesuai 100 %
laboratorium dengan permenkes No 75/2014
2. Fasilitas dan peralatan laboratorium 60 %
sesuai permenkes 75/2014
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan + 15 – 90
laboratorium menit
tergantung
pemeriksaan
spesimen
4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen 95 %
pemeriksaan
Tersedia
5. Kemampuan Mikroskopis TB Paru
tenaga,
peralatan, dan
reagen untuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis
Output 6. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 %
pemeriksaan laboratorium

7. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100 %

eksternal
Outcome 8. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
Outcome 9. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai
Farmasi persyaratan
permenkes No
75/2014
 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai
persyaratan
permenkes No
75/2014
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan
updated paling
lama 3 thn
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 5 menit
5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 10 menit
Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan
gizi penghitungan
pola
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi ketenagaan
Tersedia
3. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian diit pada pasien konsultasi
Output 4. Terjadi nya perubahan pola diit pada ≤ 20 %
pasien yg sudah mendapatkan konsultasi
gizi
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
8 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga 100 %
pasien miskin
keluarga
miskin Proses 2. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan ≤ 15 menit
pasien keluarga miskin
3. Tidak adanya biaya tambahan yang 100%
ditagihkan pada keluarga miskin
Output 4. Pasien keluarga miskin yang dilayani 100%
Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
9 Pelayanan Input 1. Jam buka pendaftaraan pasien 08.00 s/d
rekam medik 12.00
Setiap hari
 kerja kecuali
Jum’at : 08.00
2. Pemberi pelayanan rekam medis – 11.00
Sesuai dengan
persyaratan
permenkes No
75/2015
Proses 3. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit
medis rawat jalan

Output 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 100 %

jam setelah selesai pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent setelah 100 %
mendapatkan informasi yang jelas
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
10 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola 100 %
limbah limbah puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai
pengelolaan limbah :padat, cair peraturan
perundangan
Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai
peraturan
perundangan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai
peraturan
perundangan
Output 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30
mg/l
b.COD < 80
mg/l
c.TSS < 30
mg/l
d.PH 6-9
11 Administrasi Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai ≥ 90 %
dan persyaratan kompetensi dalam struktur
manajemen organisasi Puskesmas
 2. Adanya peraturan internal Puskesmas Ada
3. Adanya peraturan karyawan Puskesmas Ada
4. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada
karyawan
5. Adanya perencanaan strategi bisnis Ada
Puskesmas
6. Adanya perencanaan pengembangan Ada
SDM
Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil 100 %
lokakarya mini
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 %
pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 %
10. Pelaksanaan rencana pengembangan ≥ 90 %
SDM
11. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian informasi ≤ 2 jam
tagihan pasien rawat inap
Output 13. Cost recovery ≥ 60 %
14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas 100 %
kinerja
15. Karyawan mendapat pelatihan minimal ≥ 60 %
20 jam pertahun
16. Ketepatan waktu pemberian jasa medis 100 %
12 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam
ambulan
2. Penyedia pelayanan ambulans supir
ambulans
terlatih
3. Ketersediaan mobil ambulans Mobil
ambulans
Proses 4. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit
ambulans
 5. Waktu tanggap pelayanan ambulans ≤ 30 menit
kepada masyarakat yang membutuhkan (DO mulai
masyarakat
meminta
sampai dengan
ambulan
berangkat dari
pkm)
Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans 100 %
yang menyebabkan kecacatan atau
kematian
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

13 Pemeliharaan Input 1. Adanya Penanggung Jawab fasilitas 100 %

fasilitas dan dan utilitas puskesmas
utilitas 2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
Puskesmas Proses 3. Waktu tanggap kerusakan alat≤ 15 ≥ 80 %
menit
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
sesuai jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
Output 6. Alat pemeriksaan medis dan 100 %
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang masih
berlaku
14 Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim pencegahan dan ≥ 75%
dan pengendalian infeksi yang terlatih
pengendalian 2. Ketersediaan APD di setiap unit ≥60 %
infeksi pelayanan klinis
3. Rencana program pencegahan dan Ada
pengendalian infeksi di Puskesmas
Proses 4. Pelaksanaan program sesuai rencana 100 %
5. Penggunaan APD saat melaksanakan
tugas 100%
Output 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 75%
 infeksi nosokomial/health care
associated infection (HAI) di
Puskesmas.

KETERANGAN:

√ = YA

X = TIDAK
 PUSKESMAS ……

N Jenis Indikator Nilai Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

o Pelayanan Kriteria Indikator I 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 UGD Input 6. Pemberi pelayanan kegawat daruratan 100 %
yang bersertifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku
7. Ketersediaan tim Penanggulangan 1 Tim
bencana
Proses 8. Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 10 menit
Gawat Darurat terlayani
setelah pasien
datang
Output 9. Ketepatan pelaksanaan triase ≥ 90 %

Outcome 10. Kepuasan pasien ≥ 70 %

2 Pelayanan Input 7. Ketersediaan dokter sesuai standar 100 %

Rawat Jalan permenkes No 75/2014

Proses 8. Jam buka pelayanan 08.30 s/d

13.30 setiap
hari kerja
kcuali Jum’at
: 08.00 – 11.0
9. Waktu periksa pasien ≤ 15 menit

Output 10. Peresepan obat sesuai formularium 100 %

11. Pencatatan dan Pelaporan TB di ≥ 60%
Puskesmas
Outcome 12. Kepuasan pasien ≥ 80 %
3 Pelayanan Input 11. Ketersediaan peralatan bedah minor 100 %
 tindakan 12. Ketersediaan ruang tindakan bedah Sesuai dengan
bedah minor minor permenkes
75/2014
13. Ketersediaan dokter/dokter gigi untuk Sesuai dengan
melakukan bedah minor permenkes
75/2014
Proses 14. Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
sisi
15. Tidak adanya kejadian operasi salah 100 %
orang
16. Tidak adanya kejadian salah tindakan 100 %
pada operasi
17. Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100 %
benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
18. Komplikasi anestesi ≤6%
Output 19. Kejadian infeksi luka operasi ≤ 1 % (???)
Outcome 20. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
4 Persalinan Input 10.Ketersediaan tenaga dokter dan bidan 100 %
untuk pertolongan persalinan normal

11.Ketersediaan tim PONED 100 % sudah

terlatih
Proses 12. Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan
APN
13. Pertolongan persalinan dengan penyulit 100 %
oleh dokter terlatih
14. Konseling peserta KB mantap oleh bidan 100 %
terlatih
Output 15. Tidak terjadinya kematian ibu karena 100 %
persalinan
Outcome 16. Kepuasan pasien ≥ 80 %
5 Pelayanan Input 8. Penanggung jawab laboratorium sesuai 100 %
laboratorium dengan permenkes No 75/2014
9. Fasilitas dan peralatan laboratorium 60 %
 sesuai permenkes 75/2014
Proses 10. Waktu tunggu hasil pelayanan + 15 – 90
laboratorium menit
tergantung
pemeriksaan
spesimen
11. Tidak adanya kejadian tertukar specimen 95 %
pemeriksaan
Tersedia
12. Kemampuan Mikroskopis TB Paru
tenaga,
peralatan, dan
reagen untuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis
Output 13. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 %
pemeriksaan laboratorium

14. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100 %

eksternal
Outcome 17. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
Outcome 18. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
6 Pelayanan Input 8. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai
Farmasi persyaratan
permenkes No
75/2014
9. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai
persyaratan
permenkes No
75/2014
10. Ketersediaan formularium Tersedia dan
updated paling
lama 3 thn
Proses 11. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 5 menit
12. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 10 menit
 Output 13. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian obat
Outcome 14. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
7 Pelayanan Input 6. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan
gizi penghitungan
pola
7. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi ketenagaan
Tersedia
8. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %
pemberian diit pada pasien konsultasi
Output 9. Terjadi nya perubahan pola diit pada ≤ 20 %
pasien yg sudah mendapatkan konsultasi
gizi
Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
8 Pelayanan Input 6. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga 100 %
pasien miskin
keluarga
miskin Proses 7. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan ≤ 15 menit
pasien keluarga miskin
8. Tidak adanya biaya tambahan yang 100%
ditagihkan pada keluarga miskin
Output 9. Pasien keluarga miskin yang dilayani 100%
Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
9 Pelayanan Input 7. Jam buka pendaftaraan pasien 08.00 s/d
rekam medik 12.00
Setiap hari
kerja kecuali
Jum’at : 08.00
– 11.00
8. Pemberi pelayanan rekam medis
Sesuai dengan
persyaratan
permenkes No
75/2015
Proses 9. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit
medis rawat jalan
 Output 10. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 100 %
jam setelah selesai pelayanan
11. Kelengkapan Informed Concent setelah 100 %
mendapatkan informasi yang jelas
Outcome 12. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
10 Pengelolaan Input 6. Adanya penanggung jawab pengelola 100 %
limbah limbah puskesmas
7. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai
pengelolaan limbah :padat, cair peraturan
perundangan
Proses 8. Pengelolaan limbah cair Sesuai
peraturan
perundangan
9. Pengelolaan limbah padat Sesuai
peraturan
perundangan
Output 10. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30
mg/l
b.COD < 80
mg/l
c.TSS < 30
mg/l
d.PH 6-9
11 Administrasi Input 17. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai ≥ 90 %
dan persyaratan kompetensi dalam struktur
manajemen organisasi Puskesmas
18. Adanya peraturan internal Puskesmas Ada
19. Adanya peraturan karyawan Puskesmas Ada
20. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada
karyawan
21. Adanya perencanaan strategi bisnis Ada
Puskesmas
22. Adanya perencanaan pengembangan Ada
SDM
Proses 23. Tindak lanjut penyelesaian hasil 100 %
 lokakarya mini
24. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 %
pangkat
25. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 %
26. Pelaksanaan rencana pengembangan ≥ 90 %
SDM
27. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
keuangan
28. Kecepatan waktu pemberian informasi ≤ 2 jam
tagihan pasien rawat inap
Output 29. Cost recovery ≥ 60 %
30. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas 100 %
kinerja
31. Karyawan mendapat pelatihan minimal ≥ 60 %
20 jam pertahun
32. Ketepatan waktu pemberian jasa medis 100 %
12 Pelayanan Input 8. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam
ambulan
9. Penyedia pelayanan ambulans supir
ambulans
terlatih
10. Ketersediaan mobil ambulans Mobil
ambulans
Proses 11. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit
ambulans
12. Waktu tanggap pelayanan ambulans ≤ 30 menit
kepada masyarakat yang membutuhkan (DO mulai
masyarakat
meminta
sampai dengan
ambulan
berangkat dari
pkm)
Output 13. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans 100 %
yang menyebabkan kecacatan atau
 kematian
Outcome 14. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %

13 Pemeliharaan Input 7. Adanya Penanggung Jawab fasilitas 100 %

fasilitas dan dan utilitas puskesmas
utilitas 8. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
Puskesmas Proses 9. Waktu tanggap kerusakan alat≤ 15 ≥ 80 %
menit
10. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
sesuai jadwal pemeliharaan
11. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
Output 12. Alat pemeriksaan medis dan 100 %
laboratorium yang digunakan
mempunyai bukti kalibrasi yang masih
berlaku
14 Pencegahan Input 7. Adanya anggota tim pencegahan dan ≥ 75%
dan pengendalian infeksi yang terlatih
pengendalian 8. Ketersediaan APD di setiap unit ≥60 %
infeksi pelayanan klinis
9. Rencana program pencegahan dan Ada
pengendalian infeksi di Puskesmas
Proses 10. Pelaksanaan program sesuai rencana 100 %
11. Penggunaan APD saat melaksanakan
tugas 100%
Output 12. Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 75%
infeksi nosokomial/health care
associated infection (HAI) di
Puskesmas.

KETERANGAN:

√ = YA

X = TIDAK
 ANALISIS MONITORING MUTU KLINIS
PUSKESMAS ……..

TANGGAL PELAKSANAAN :
NO KEGIATAN / JENIS INDIKATOR YG DINILAI ANALISIS MASALAH TINDAK LANJUT
PELAYANAN

Ket:
Analisis masalah berisi tentang : ketenagaan, biaya, sarana, metode, sasaran.