5.1.2.a SK Im Puskesmas Dan Kinerja

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRATON
Jl. Musikanan KT II/ 457 Yogyakarta Kode Pos :55131 Telp.(0274) 380880
EMAIL : puskkt@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE :www.jogjakota.go
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRATON

NOMOR 048 TAHUN 2023
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN INDIKATOR KINERJA
PUSKESMAS KRATON
KEPALA PUSKESMAS KRATON
Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen,

pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehatan
perorangan harus dapat menjamin mutu dan keselamatan pasien,
keluarga, masyarakatdan lingkungan;
b. bahwa penyelenggaraan sistem manajemen mutu ditetapkan
berdasarkan standar kinerja dan standar pelayanan minimal serta capaian
sasaran kinerja yang ditetapkan;
c. bahwa dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan,
maka perlu ditetapkan Indikator Mutu dan Indikator Kinerja Puskesmas
Kraton
d. bahwa untuk pengukuran indicator mutu sesuai profil indicator dan
periode pelaporan
e. bahwa untuk menjamin pencapaian indicator mutu perlu dilakukan
monitoring dan validasi selanjutnya perlu dianalisis, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti sebagai bahan perbaikan;
f. bahwa evaluasi terhadap indikator-indikator dan target dilakukan
dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya;
g. dari pertimbangan huruf a sampai dengan f perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pengelolaan Indikator Mutu
Puskesmas Kraton
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 50635);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2016
Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5942);
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2021 Tentang
Percepatan Penurunan Stunting
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 97 Tahun
2014 Tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
2015 Tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 308);
Tentang Penyelenggaraan Imunisasi
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi nomor 14 tahun 2017 mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
857)
2018 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 19)
Tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1335);
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/755/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis
Tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan KesehatanTempat Praktik
Mandiri Dokter Dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat,
Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, Dan Unit Transfusi Darah
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktek Dokter, dan Tempat Praktek Dokter Gigi
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta Nomor 14 Tahun
2023 tentang Penilaian Kinerja Puskesmas;
18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta No 55 Tahun 2023
Tentang Penetapan Sasaran dan Indikator Kinerja Pencapaian Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kota Yogyakarta Tahun
2023
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRATON TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN INDIKATOR KINERJA
KESATU : Penilaian mutu puskesmas dilakukan dengan menetapkan indikator mutu
Puskesmas Kraton yaitu :
a. Indikator Nasional Mutu (INM)
b. Indikator Mutu Pelayanan Puskesmas (IMP-Pel)
c. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP)
d. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
e. Indikator Pencegahandan Pengendalian Infeksi (PPI);
KEDUA : Penilaian kinerja puskesmas dilakukan dengan menetapkan indikator kinerja
Puskesmas Kraton yaitu :
a. Indikator Mutu Kinerja dan Standar Pelayanan Minimal Puskesmas
b. Indikator Kinerja Program Prioritas Nasional
c. Indikator Kinerja PPI
KETIGA : Monitoring dan evaluasi terhadap pencapaian indikator mutu dan indikator
kinerja akan dilaksanakan secara berkala setiap 3 bulan sekali;
KEEMPAT : Indikator mutu dan indikator kinerja puskesmas yang dimaksud
sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
KELIMA : Sejak ditetapkan Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Puskesmas Kraton
Nomor 005 Tahun 2022 tentang Kebijakan Prioritas Peningkatan Mutu, SKP,
dan PPI dan Keputusan Kepala Puskesmas Kraton Nomor 006 Tahun 2022
tentang Penetapan Indikator Mutu Kinerja Dan Standar
Pelayanan Minimal Puskesmas Kraton dinyatakan tidak berlaku;
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila pada
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai
ketentuan
Ditetapkan di Yogyakarta
pada Tanggal 13 April 2023
Kepala,
dr Deo Hadi Nanda

LAMPIRAN 1 : KEBIJAKAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU
DAN INDIKATOR KINERJA
NOMOR : 048 tahun 2023
TANGGAL : 13 April 2023
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

DI PUSKESMAS KRATON
A. INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

1. INDIKATOR NASIONAL MUTU
No Nama Indikator Target
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan 85%
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4 Keberhasilan Pengobatan Pasien Tuberkulosis semua kasus Sensitif
90%
Obat (SO)
5 Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan ante natal care (ANC) sesuai
100%
standar
6 Kepuasan Pasien 76.61%
7 Pelaporan IKP
2. INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

No Pelayanan Indikator Mutu Target
1 PPU Skrining TB pada pasien DM 75%

2 PPG Tumpatan Tetap Paska Perawatan Kaping 75%
3 KIA Ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas mendapat 100%

konsultasi gizi
4 Laboraorium Ketepatan Penulisan Hasil Pemeriksaan 100%
Laboratorium
5 Farmasi Tidak terjadi kesalahan penyerahan obat dan KNC 100%
pada pasien
6 Pendaftaran dan Kepatuhan Petugas mengembalikan Berkas Rekam 100%

Rekam Medik Medis dalam waktu 1 x 24 Jam
7 Gizi (UKP) Kadar Hb meningkat pada ibu hamil anemia 75%
setelah mendapat konsultasi gizi di Puskesmas
Kraton
8 Psikolog Deteksi dini Gangguan Mental Emosional (GME) 80%
pada Bumil
9 Kesehatan Kepatuhan penempatan sampah domestic sesuai 80%
Lingkungan standar
10 Kepegawaian Kelengkapan file dokumen pegawai puskesmas 80%
(KMP) Kraton
3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

1 Penurunan kasus anemia pada ibu hamil 25%
4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Sasaran Keselamatan Pasien IndikatorMutu Target
1 Meningkatkan komunikasi yang Komunikasi efektif secara verbal pada 100%

efektif saat serah terima nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
2 Meningkatkan keamanan obat- Menyusun daftar obat yang perlu 100%
obatan yang harus diwaspadai diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan
3 Memastikan lokasi pembedahan Penandaan Lokasi Sebelum Tindakan 100%
yang benar, prosedur yang benar, (Site Marking) pada PPU (Pelayanan
pembedahan pada pasien yang Pemeriksaan Umum), PPG (Pelayanan
benar Pemeriksaan Gigi dan Mulut) dan KIA
4 Mengurangi risiko cedera pasien Melakukan kajian jatuh pada pasien 100%
akibat terjatuh risiko jatuh di rawat jalan
5. INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN, PENGENDALIAN, INFEKSI

1 Penempatan pasien infeksi dan non infeksi 80%
B. INDIKATOR KINERJA
1. INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS DAN STANDAR PELAYANAN

MINIMAL
NO INDIKATOR TARGET SATUAN
1 2 3 4
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL
I PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
1 Persentase UKBM Posyandu Aktif 80% Posyandu

Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan
2
Pedoman
Rumah
a Persentase pembinaan rumah tangga sehat 100%
Tangga
b Persentase sekolah sehat 20 % Sekolah
3 Proses Pemberdayaan Masyarakat
a Persentase kelurahan siaga aktif 50% Kelurahan
b Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup Sehat 100% Kegiatan
c Capaian Indeks Keluarga Sehat 0,42 IKS
II PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Persentase pemeriksaan kualitas air minum 75% Sampel
Persentase Tempat Fasilitas Umum (TFU) yang

2 75% Lokasi TFU
memenuhi syarat kesehatan
Persentase pembinaan Sanitasi Total Berbasis
3 100% Kelurahan
Masyarakat (STBM) kelurahan
Persentase tempat pengolahan pangan (TPP)
4 63% Lokasi TPP
yang memenuhi syarat kesehatan
III UPAYA KESEHATAN KELUARGA
Presentase ibu hamil mendapatkan pelayanan
1 100% Ibu Hamil
antenatal terpadu sesuai standar
Persentase Ibu Bersalin mendapatkan pelayanan
2 100% Ibu Bersalin
kesehatan sesuai standar
Persentase Bayi Baru Lahir mendapatkan
3 100% Bayi
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase balita yang mendapatkan pelayanan
4 100% Balita
Persentase anak usia sekolah dan remaja yang
5 100% Anak
dilakukan penjaringan kesehatan
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan
6 100% Kegiatan
peduli remaja
Persentase calon pengantin yang mendapatkan Calon
7 100%
skrining kesehatan Pengantin
Persentase pasangan usia subur memperoleh
8 100% PUS
pelayanan kontrasepsi
Persentase lanjut usia yang mendapatkan Usia ≥ 60
9 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar tahun keatas
IV PELAYANAN GIZI
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik
1 90% Ibu Hamil
(KEK) yang mendapatkan tambahan asupan gizi
Persentase Ibu Hamil yang mengonsumsi tablet
2 tambah darah (TTD) minimal 90 tablet selama 80% Ibu Hamil
masa kehamilan
Bayi usia 0
Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan sampai 5
3 70%
mendapat ASI Eksklusif bulan 29
hari
Persentase balita 6 - 59 bulan gizi kurang yang
4 90% Balita
mendapat tambahan asupan gizi
Persentase pelayanan balita stunted mendapatkan
5 100% Balita
intervensi spesifik
Persentase pelayanan balita gizi buruk mendapat
6 100% Balita
Perawatan
Persentase remaja putri mendapatkan tablet
7 60% Remaja Putri
tambah darah
8 Persentase surveilans gizi 100% Balita
Persentase penanganan balita risiko gagal
9 20% Balita
Tumbuh
Persentase remaja putri (Kelas 7 & 10) diperiksa
10 100% Remaja Putri
Hb
11 Balita ditimbang (D/S) 90% Balita
12 Balita naik berat badannya (N/D') 60% Balita
13 Presentase Anak Usia 6-23 bulan yang mendapat 70% Balita
makanan pendamping ASI (MP-ASI)
V PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
A PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Persentase Pelayanan Kesehatan Orang dengan
1 100% Orang
terduga Tuberkulosis (TB) di puskesmas
Persentase Pelayanan Kesehatan orang dengan
2 100% Orang
Risiko Terinfeksi HIV di fasilitas kesehatan
3 DIARE
Persentase Kasus Diare balita ditangani dengan
100% Orang
pemberian oralit dan zinc
4 ISPA
Persentase kasus pneumonia pada balita ditangani 100% Balita
5 DBD
Persentase Angka Bebas Jentik (ABJ) Penampunga
95%
pengambilan sampel dilakukan secara random n Air
6 CAMPAK
a Persentase Kasus suspek campak yang diberi vit A 100% Orang
b Persentase PE suspect kasus campak 100% Kasus

c Persentase kejadian potensial KLB yang di 100% Kejadian
respon < 24 jam
7 Persentase Imunisasi Dasar Lengkap 90% Bayi
Persentase Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
8 90% Anak
MR kelas 1
9 Persentase BIAS DT kelas 1 dan 2 Sekolah Dasar 90% Anak
Persentase BIAS Tetanus Difteri kelas 5 Sekolah

10 90% Anak
Dasar/MI
11 Persentase BIAS HPV Kelas 5 dan 6 90% Anak
12 Persentase siswa SD memperoleh obat cacing 90% Anak
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK

B
MENULAR
Persentase orang usia 15-59 tahun
1 100% Orang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standart
Persentase penderita Hipertensi yang
2 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100% Orang
standart
Persentase penderita Diabetes Melitus yang
3 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100% Orang
Standart
Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan
4 risiko masalah kesehatan jiwa yang mendapatkan 60% Orang
Skrining
Persentase penyandang gangguan jiwa yang
5 60% Orang
memperoleh layanan di Fasyankes
Persentase penderita ODGJ Berat yang
6 mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai 100% Orang
standart
Persentase penduduk yang dilakukan deteksi dini
7 40% Orang
gangguan penglihatan
Persentase penduduk yang dilakukan deteksi dini
8 40% Orang
gangguan pendengaran
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
VI
(PERKESMAS)
Persentase pelayanan Perawatan Kesehatan

1 Masyarakat (Perkesmas) dengan pendekatan 100% Keluarga
Keluarga
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
I UPAYA PENGOBATAN
1 Persentase pelayanan kunjungan rawat jalan 100% Pasien
II UPAYA PELAYANAN KEFARMASIAN

Penggunaan
1 Persentase penggunaan obat rasional 95%
obat rasional
Persentase ketersediaan obat indikator dan Obat dan
2 98%
vaksin indikator vaksin
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN
1 UKGM
Persentase posyandu yang dilakukan pembinaan
a 50% Posyandu
UKGM
b Persentase pembinaan kesehatan gigi pada TK 50% TK
2 Kesehatan Olahraga
Persentase pembinaan kelompok olahraga yang
a 25% Kelompok
ada di masyarakat
b Persentase pembinaan kebugaran ASN 25% Orang
3 Kesehatan Kerja
a Persentase pembinaan Pos UKK 100% Pos UKK
b Persentase pelayanan kesehatan di pos UKK 100% Pekerja
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional
Persentase Penyehat Tradisional yang memiliki Penyehat
a 25%
STPT Tradisional
Persentase pembinaan penyehat tradisional di Penyehat
b 50%
Wilayah Tradisional
5 Pelayanan Lain – Lain
Persentase pembinaan kebugaran calon jamaah Calon
a 75%
Haji Jamaah Haji
Persentase pembinaan kesehatan calon jamaah Calon
b 100%
Haji Jamaah Haji
C. INDIKATOR KINERJA PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
NO INDIKATOR TARGET
1. Pencegahan dan Penurunan Stunting
a. Persentase pemberian vitamin A Bayi dan Balita 100%
b. Kamapanye asupan protein hewani pada ibu hamil, ASI Eksklusif, dan 100%
MPASI kepada bayi dan balita melalui Kampanye Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
2. Penurunan Jumlah Kematian Ibu dan Jumlah Kematian Bayi
a. Jumlah Kematian Ibu N/A
b. Persentase Ibu Hamil ANC Trimester 1 dengan USG (K1) 100%
c. Jumlah Kematian Neonatus N/A
3. Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
a. Cakupan DPT/HB/HIB Booster 95%
b. Cakupan MR Booster 95%
4. Program Penanggulangan Tuberkulosis
a. Penemuan Kasus Tuberkulosis 82
b. Penemuan Kasus Tuberkulosis Bakteriologis 44
c. Kontak Erat Investigasi Kontak 885
d. Kontak Serumah 133
e. Terapi Pencegahan Tuberkulosis 77
f. Penemuan Kasus Tuberkulosis Resisten Obat 2
g. PenemuanTuberkulosis Anak 7
5. Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Faktor Risikonya
a. Penemuan Kasus Diabetes Melitus

Target
Indikator
L P Total
1 Patehan 111 119 230
2 Panembahan 171 184 355
3 Kadipaten 124 135 259
Total 406 438 844
b. Penemuan Kasus Hipertensi Untuk Seluruh Pasien Usia ≥ 15 Tahun
Target
Indikator
L P Total
1 Patehan 230 246 476
2 Panembahan 355 382 737
3 Kadipaten 258 280 538
Total 843 908 1.757
c. Skrining Penyakit Tidak Menular
Target
Indikator
L P Total
1 Patehan 1.899 1.935 3.834
2 Panembahan 2.939 3.024 5.963
3 Kadipaten 2.162 2.223 4.385
Total 7.000 7.182 14.182

D. INDIKATOR KINERJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NO INDIKATOR TARGET
1. Abses Gigi <2%
2. Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ( KIPI ) <2%
Kepala,
dr. Deo Hadi Nanda

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton
NOMOR : 048 tahun 2023
TANGGAL : 13 April 2023
A. Profil Indikator INM
1. INM Kepatuhan Identifikasi Pasien

1 Judul/Nama indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Dasar • Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

Pemikiran/Alasan
2017 Tentang Keselamatan Pasien.
memilih
• Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien.
• Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
3 Dimensi Mutu o Efektif Keselamatano Berorientasi o Tepat-waktu

(Bisa lebih dari satu) (effective) kepada pasien
pasien (safe) (timely)
(people-centred)
o Efisien o Adil (equitable) o Terintegrasi
(efficient) (integrated)
4 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi
pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
5 Definisi operasional • Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
• Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi layanan dengan menggunakan minimal dua dari
tiga penanda identitas, yaitu : nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat.
• Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan
identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.
• dentifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
6 Jenis indikator o Input Proses o Outcome o Proses &
Outcome
7 Satuan pengukuran Persen %
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
8 Numerator
benar secara benar dalam periode observasi
9 Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
10 Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

identifikasi pasien secara benar secara benar dalam
Formula/rumus periode observasi X 100 %

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi.
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada
12 Sumber data Hasil Observasi
13 Sampel Melakukan o Tidak  Ya

sampling:
Metoda  Simple o Systematic o
Sampling: random random sampling Convenient
sampling sampling
Besar Sampel: 128
14 Penyajian o Diagram o Diagram o Diagram pai √ Bentuk tabel
data/rencana analisis batang garis &grafik seperti
(Bisa lebih dari satu) diaplikasi INM/KP
15 Wilayah pengamatan • Pelayanan Pemeriksaan Umum,
• Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
• Pelayanan Pemeriksaan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana ,
• Pelayanan Farmasi
• Pelayanan Laboratorium
16 Desain/Metode o Retrospektif  Concurrent

pengumpulan data
17 Penanggung jawab Penanggungjawab Tim Keselamatan Pasien
indikator
18 Pengumpul data • Koordinator Pelayanan Pemeriksaan Umum
indikator
• Koordinator Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
• Koordinator Pelayanan Pemeriksaan Ibu, ,Anak dan Keluarga
Berencana
• Koordinator Pelayanan Farmasi
• Koordinator Pelayanan Laboratorium.
19 Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
20 Periode pelaporan Tri bulan
21 Rencana penyebaran Internal : Internal unit setiap bulan.

hasil capaian
Pihak Monev setiap 3 bulan bersama PJ Mutu dan Kepala
terkait : Puskesmas.
Publik : Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
22 Instrumen/Formulir Formulir Pengukuran Kepatuhan Identifikasi Pasien

pengumpulan data
23 Target capaian 100%
2. INM Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)
1 Judul/Nama Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

indikator
2 Dasar Untuk mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan dalam kebersihan
Pemikiran/Alasan tangan sesuai ketentuan WHO (enam langkah pada lima momen)
memilih
3 Dimensi Mutu o Efektif Keselamatan o Berorientasi o Tepat-waktu
(Bisa lebih dari (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
satu) (people-centred)
o Efisien o Adil (equitable) o Terintegrasi
4 Tujuan Untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan petugas kesehatan
dalam kebersihan tangan agar dapat menjamin keselamatan pasien
dengan cara mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
5 Definisi operasional Mencatat jumlah peluang dilakukan kebersihan tangan petugas sesuai
indikasi dibandingkan dengan peluang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan sesuai indikasi dalam satu periode pengamatan
6 Jenis indikator o Input  Proses o Outcome o Proses &
Outcome
8 Numerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi
9 Jumlah peluang seharusnya kebersihan tangan sesuai indikasi dalam satu

Denominator
periode pengamatan
10 Jumlah peluang KT yang dilakukan sesuai indikasi
Formula/rumus Jumlah peluang seharusnya kebersihan tangan sesuai X 100 %
indikasi dalam satu periode pengamatan
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang
pelayanan pasien serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning
service, sopir ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan
pasien/specimen yang akan diobservasi
12 Sumber data Data sekunder
13 Sampel Melakukan √ Tidak o Ya

sampling:
Metoda o Simple o Systematic o Convenient
Sampling: random random sampling
sampling sampling
Besar Sampel: Minimal 200 peluang (Peluang adalah indikasi
kebersihan tangan dalam 20 menit periode
pengamatan)
14 Penyajian o Diagram o Diagram garis o Diagram pai √Data disajikan
data/rencana batang dalam bentuk
analisis tabel & grafik
(Bisa lebih dari seperti di
satu) aplikasi
INM/KP
15 Wilayah • Pengamatan dilakukan selama maksimal 20 menit dalam satu

pengamatan
periode pengamatan.
• Pelayanan Pemeriksaan Umum
• Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
• Pelayanan Pemeriksaan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
• Pelayanan Psikologi
• Pelayanan Gizi
• Pelayanan Farmasi
16 Desain/Metode o Retrospektif √ Concurrent
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Penanggungjawab INM KTT, Ketua Tim Mutu
indikator
18 Pengumpul data Penanggungjawab PPI
indikator
19 Frekuensi Bulanan, Triwulanan, Tahunan
pengumpulan data
20 Periode pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
21 Rencana Internal : Internal unit setiap bulan.

penyebaran hasil
capaian Pihak terkait : Monev setiap 3 bulan bersama PJ Mutu dan Kepala
Puskesmas.
22 Instrumen /Formulir Form Pengamatan KKT dalam Daftar Tilik PPI

pengumpulan data
23 Target capaian ≥ 85%
3. INM Kepatuhan Penggunaan APD (KPA)

1 Judul/Nama Kepatuhan Penggunaan APD (KPA)
indikator
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan
Pemikiran/Alasan Pasien
memilih 2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus
Disease 2019 (Covid-19)
4. Pedoman Kementerian Kesehatan tentangPetunjuk Teknis
Alat Pelindung Diri (APD).
5. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan pemberi
pelayanan dalam menggunakan APDsesuai dengan
prosedurPeraturan Menteri Kesehatan RI tentang
Keselamatan Pasien
3 Dimensi Mutu o Efektif √ Keselamatan o Berorientasi o Tepat-
(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien(safe) kepada pasien waktu
(people- (timely)
centred)
o Efisien o Adil o Terintegrasi
(efficient) (equitable) (integrated)
4 Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan cara
mengurangi risiko infeksi
5 Definisi operasional Mencatat jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD sesuai
indikasi & standar dalam satu periodepengamatan dibandingkan dengan
jumlah petugas kesehatan yang diamati
6 Jenis indikator o Input √Proses o Outcome o Proses & Outcome
8 Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuaiindikasi dan standar
Numerator
dalam periode pengamatan
9 Denominator Jumlah petugas yang diamati
10 Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai indikasi
dan standar dalam periode pengamatan
Formula/rumus
Jumlah petugas yang menggunakan APD sesuai indikasi X 100 %
dan standar dalam periode pengamatan
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
b. Kriteria Eksklusi Tidakada
12 Sumber data Data Primer melalui observasi

sampling:
sampling sampling
Besar Memakai rumus Slovin, ada dalam aplikasi
Sampel:
14 Penyajian o Diagram
o Diagram garis o Diagram pai √Tabel&grafik
data/rencana analisis batang sepertidiaplika
(Bisa lebih dari satu) si INM/IKP
15 Wilayah pengamatan Petugas puskesmas Kraton yang menggunakan APD sesuai indikasi
16 Desain/Metode o Retrospektif o Concurrent

pengumpulan data (Survei harian)
17 Penanggung jawab dr. Pratiwi Eka Rahmawati
indikator
18 Pengumpul data dr. Pratiwi Eka Rahmawati
indikator
19 Frekuensi Harian
pengumpulan data

hasil capaian Pihak terkait : Monev setiap 3 bulan bersama PJ Mutu dan Kepala
Puskesmas.
22 Instrumen/Formulir Form Pengamatan KPA dalam Daftar Tilik PPI
pengumpulan data
23 Target capaian 100 %
4. INM Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar
1 Judul/Nama indikator Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar
2 Dasar Seluruh ibu hamil diwilayah kerja puskesmas, mendapatkan

Pemikiran/Alasan pelayanan ANC lengkap sesuai standar, agar resiko pada kehamilan
memilih dapat sejak awal diketahui dan dilakukan tata laksana sehingga faktor
resiko dapat dikurangi agar tidak terjadi komplikasi
3 Dimensi Mutu √ Efektif √Keselamatan √ o Tepat-
(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) Berorientasi waktu
kepada (timely)
pasien(peopl
e-centred)
o Efisien o Adil o
(efficient) (equitable) Terintegrasi
(integrated)
4 Tujuan Untuk mendorong penurunan angka kematian ibu, memperoleh
gambaran pelayanan ANC sesuai standar
5 Definisi operasional Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar adalah
ibu hamil yang sudah bersalin yang mendapatkan pelayanan ANC
lengkap sesuai dengan standar kuantitas (kunjungan 4 kali selama
periode kehamilan) dan standar kualitas (10T) selama periode
kehamilan di Puskesmas pada tahun berjalan
6 Jenis indikator o Input o Proses √Outcome o Proses &
Outcome
8 Numerator Jumlah ibu hamil bersalin yang telah mendapatkan pelayanan ANC
lengkap sesuai standar pada tahun berjalan
9 Denominator Jumlah ibu hamil bersalin di wilayah kerja puskesmas pada tahun
berjalan
10 Jumlah ibu hamil bersalin yang telah mendapatkan
pelayanan ANC lengkap sesuai standar di wilayah kerja
100
Formula/rumus puskesmas pada tahun berjalan X
%
Jumlahseluruh ibu hamil bersalin di wilayah kerja
puskesmas pada tahun berjalan
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh ibu hamil bersalin di wilayah kerja puskesmas pada tahun
berjalan
b. Kriteria Eksklusi Ibu hamil dengan K1 bukan trimester 1, ibu hamil yang pindah
domisili, ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa kehamilan, ibu
hamil pindahan yang tidak memiliki catatan riwayat kehamilan
lengkap, ibu hamil yang meninggal sebelum masa persalinan, ibu
hamil bersalin prematur (K4 tidak selesai)
12 Sumber data Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA, Buku Register Ibu, Simpus

sampling:
Metoda o Simple o o
Sampling: random Systematic Convenient
sampling random sampling
sampling
Besar Sampel: Jumlah ibu hamil bersalin yang berada di
wilayah kerja puskesmas Kraton
14 Penyajian o Diagram o Diagram o Diagram √Tabel & grafik
data/rencana analisis batang garis pai seperti di aplikasi
(Bisa lebih dari satu) INM ANC
15 Wilayah pengamatan Ibu hamil diwilayah kerja puskesmas Kraton
16 Desain/Metode √ Retrospektif o Concurrent
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Vellinia Dewi Sanjaya, S.Tr.Keb.
indikator
18 Pengumpul data Vellinia Dewi Sanjaya, S.Tr.Keb.
indikator
pengumpulan data
21 Rencana penyebaran Internal: Internal unit setiap bulan.
hasil capaian
Pihak terkait: Monev setiap 3 bulan bersama PJ Mutu dan Kepala
Puskesmas.
Publik: Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
22 Instrumen/Formulir Data sekunder
pengumpulan data
23 Target capaian 100%
5. INM Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
1 Judul/Nama Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)

indikator
2 Dasar Untuk mengukur pasien TB SO yang dinyatakan sembuh dan menjalani
Pemikiran/Alasan pengobatan lengkap
memilih
3 Dimensi Mutu √ Efektif o o Berorientasi √ Tepat-
(Bisa lebih dari satu) (effective) Keselam kepada pasien waktu
atan (people- (timely)
pasien centred)
(safe)
√ Efisien o Adil o Terintegrasi
(efficient) (equitabl (integrated)
e)
4 Tujuan Untuk mengetahui jumlah keberhasilan pengobatan pasien TB semua
kasus sensitif obat dan mengurangi angka penularan penyakit TB
5 Definisi operasional Mencatat jumlah pasien TB SO yang sembuh dan pengobatan lengkap
pada tahun berjalan di wilayah kerja puskesmas
6 Jenis indikator o Input oProses √ Outcome o Proses & Outcome
8 Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan pengobatan lengkap
Numerator
pada tahun berjalan di wilayah kerja puskesmas
9 Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada tahun berjalan di wilayah
Denominator
kerja puskesmas
10 Formula/rumus Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan X 100 %
pengobatan engkap pada tahun berjalan di wilayah kerja
puskesmas
Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada tahun
berjalan di wilayah kerja puskesmas
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pasien TB SO yang dinyatakan sembuh dan menjalani
pengobatan lengkap
b. Kriteria Eksklusi 1. Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi dengan form TB 09 dan
hasil pengobatan pasien pindahan dengan TB10
2. Pasien TB dengan hasil positif pada bulan ke-5 atau bulan ke-6
3. Pasien TB meninggal dunia sebelum berakhir masa pengobatan
12 Sumber data Aplikasi Sistem Informasi TB atau form manual 09

sampling:
Metoda o Simple o Systematic o
Sampling:random random Convenient
sampling sampling sampling
Besar Semua kasus TB SO yang diobati pada tahun berjalan
Sampel: di wilayah kerja puskesmas
14 Penyajian o Diagram o Diagram o Diagram pai √Data disajikan
data/rencana analisis batang garis dalam bentuk tabel
(Bisa lebih dari satu) & grafik seperti di
aplikasi INM/KP
15 Wilayah pengamatan Puskesmas Kraton

pengumpulan data
17 Penanggung jawab Nur Prima Ariana, A.MK
indikator
18 Pengumpul data Nur Prima Ariana, A.MK
indikator
pengumpulan data

hasil capaian
Pihak terkait : Monev setiap 3 bulan bersama PJ Mutu dan Kepala
Puskesmas.
22 Instrumen/Formulir Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk

pengumpulan data mengumpulkan data
23 Target capaian 90 %
6. INM Kepuasan Pasien
1 Judul/Nama Kepuasan Pasien

indikator
2 Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
/Alasan memilih Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
3 Dimensi Mutu o Efektif oKeselamatan √ Berorientasi o Tepat-
(Bisa lebih dari (effective) pasien (safe) kepada pasien waktu
satu) (people-centred) (timely)
4 Tujuan Mengukuran secara komprehensif tentang tingkat kepuasan masyarakat
terhadap kualitas layanan puskesmas
5 Definisi Menghitung kepuasan masyarakat terhadap pelayanan yang
operasional diberikan menggunakan indikator dan metodologi survei yang sudah
ditentukan
6 Jenis indikator o Input oProses √ Outcome o Proses & Outcome
7 Satuan Indeks
pengukuran
8 Numerator Jumlah nilai per unsur pertanyaan pada kuesioner
9 Denominator Jumlah koesioner terisi
10 Jumlah nilai per unsur

Formula/rumus Jumlah kuesioner terisi X 100 %
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh pasien dan atau masyarakat mendapatkan pelayanan
kesehatan
b. Kriteria Tidak ada
Eksklusi
12 Sumber data Hasil survey

sampling:
Sampling: random random Convenient
Besar 330
Sampel:
14 Penyajian o Diagram o Diagram o Diagram pai √Data disajikan
data/rencana batang garis dalam bentuk tabel &
analisis grafik seperti di
(Bisa lebih dari aplikasi INM/KP)
satu)
15 Wilayah Seluruh pasien dan atau masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan
pengamatan
pengumpulan
data
17 Penanggung Astiti Sekar Wangi, S.Farm.,Apt.
jawab indikator
18 Pengumpul data Juni Susilowati
indikator
19 Frekuensi Semesteran, Tahunan
pengumpulan
data
20 Periode pelaporan Juni Susilowati
21 Rencana Internal : Internal unit setiap bulan.
penyebaran hasil Pihak terkait : Monev setiap 3 bulan bersama PJ Mutu dan Kepala
capaian Puskesmas.
22 Instrumen Form kuesioner Survey Kepuasan Masyarakat sesuai berdasarkan
/Formulir PERMENPAN & RB
pengumpulan
data
23 Target capaian >76.60
B. Profil Indikator Mutu Prioritas Puskesmas
1 Judul /Nama indikator Ibu hamil anemia 25%

2 Dasar Pemikiran Capaian ibu hamil anemia di puskesmas Kraton masih tinggi. Tahun
/Alasan memilih 2020 sebesar 32,81%, tahun 2021 26,95 % (masa pandemik).
Standar kota Yogyakarta 28 %
3 Dimensi Mutu o Efektif o x o Tepat-
(Bisa lebih dari satu) (effective) Keselamatan Berorientasi waktu
pasien (safe) kepada (timely)
pasien
(people-
centred)
o Efisien o Adil x
(integrated)
4 Tujuan Menurunkan kasus ibu hamil anemia di puskesmas Kraton
5 Definisi operasional Ibu hamil anemi adalah ibu hamil kadar Hb < 11 gr/dl yang diperiksa
pada saat TM1
6 Jenis indikator o Input o Proses x Outcome o Proses & Outcome
7 Satuan pengukuran Persen
8 Numerator Ibu hamil anemia
9 Denominator Ibu hamil yang diperiksa Hb
10 Ibu hamil anemia
Formula/rumus X 100 %
Ibu hamil yang diperiksa Hb
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Ibu hamil anemia yang periksa di puskesmas Kraton…
b. Kriteria Eksklusi Ibu hamil anemia bukan wilayan kecamatan Kraton
12 Sumber data RM, Kohort, Simpus
13 Sampel Melakukan x Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple o o
Sampling: random Systematic Convenien
sampling random t sampling
sampling
Besar
Sampel:
14 Penyajian o Diagram x Diagram o Diagram pai o Lainnya
data/rencana analisis batang garis (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu)
15 Wilayah pengamatan Bumil anemia yang periksa di puskesmas Kraton
16 Desain/Metode x Retrospektif o Concurrent
pengumpulan data
17 Penanggung jawab PJ Mutu
indikator
18 Pengumpul data KIA
indikator
pengumpulan data
20 Periode pelaporan 3 bulan
21 Rencana penyebaran Internal: Pelayanan KIA

hasil capaian
Pihak terkait: Pj Mutu, KMP, PPU, PPGM, Pendaftaran, Gizi,
Laboratorium, Psikolog, Farmasi, Admen
Publik: Kader bumil
22 Instrumen/Formulir RM, Buku KIA, Simpus
pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
25 % 25 % 23% 23% 20%
C. Indikator Mutu Prioritas Unit Pelayanan
1. Pelayanan Gigi dan Mulut

1 Judul/Nama Tumpatan Tetap paska perawatan kapping
indikator
2 Dasar Banyak pasien yang tidak control kembali untuk dilakukan tumpatan
Pemikiran/Alasan tetap
memilih
(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien waktu
(people- (timely)
centred)
4 Tujuan Agar dentin yang mengalami karies dapat membaik, sehingga tidak
melukai pulpa.
5 Definisi operasional Teknik perawatan gigi yang bertujuan untuk menutupi ruang pulpa yang
terbuka di dalam gigi. Ruang pulpa merupakan jaringan lunak yang
terdapat saraf gigi, pembuluh darah, dan jaringan ikat berada.
6 Jenis indikator o Input 0 Proses √ Outcome o Proses & Outcome
8 Numerator Pasien yang control kembali perawatan kapping (7-14 hari) untuk
dilakukan tumpatan tetap paska perawatan
9 Denominator Pasien dengan perawatan kapping
10 Formula/rumus Pasien yang control kembali perawatan
kapping (7-14 hari) untuk dilakukan tumpatan
tetap paska perawatan X 100 %
Pasien dengan perawatan kapping
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pasien yang control kembali perawatan kapping (7–14 hari) untuk
dilakukan tumpatan tetap di puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Perawan kaping gigi susu
12 Sumber data Rekam Medik, Simpus

sampling:
sampling sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram √ Diagram garis 0 Diagram pai o Lainnya
data/rencana analisis batang (sebutkan)
15 Wilayah pengamatan Semua pasien yang dilakukan perawatan kapping di puskesmas Kraton

pengumpulan data
17 Penanggung jawab drg Tanifah
indikator
18 Pengumpul data Eni Setiari, AmKg
indikator Nur Annisa, Amd.Kes
19 Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
21 Rencana penyebaran Internal : PPG

hasil capaian
Pihak terkait : Pj Mutu, KMP
Publik : Dinas Kesehatan
22 Instrumen/Formulir Form laporan bulanan IMP

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
75 75 80 80 90
2. Pelayanan Laboratorium
1 Judul/Nama indikator Ketepatan Penulisan Hasil Pemeriksaan Lab 100%
2 Dasar Terdapat kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium karna petugas

Pemikiran/Alasan laboratorium kurang teliti, dan data bulan Desember 2022 ketepatanan hasil
memilih lab pada pasien hanya tercapai 89,3%
(people-centred) (timely)
4 Tujuan Untuk keselamatan pasien dan menjamin hasil yang diserahkan kepada pasien
adalah hasil yang valid
5 Definisi operasional Hasil pemeriksaan laboratorium digunakan oleh unit pengirim untuk
menegakkan diagnosa, sehingga penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
harus tepat demi menjaga keamanan, kenyamanan dan keselamatan pasien.
Apabila suatu saat petugas labortaorium salah dalam menuliskan hasil
pemeriksaan, maka dicatat dalam form laporan insiden dan direkap setiap
bulan untuk dicari akar masalah dan rencana tindak lanjutnya.
6 Jenis indikator o Input √ Proses o Outcome o Proses & Outcome
8 Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang ditulis dengan tepat.
Numerator
9 Semua hasil pemeriksaan laboratorium baik pemeriksaan kimia darah,
Denominator hematologi, urinalisa,imunologi, mikrobiologi yang hasil laboratoriumnya
ditulis dengan tepat maupun tidak tepat.
10 Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang ditulis
dengan tepat
Semua hasil pemeriksaan laboratorium baik
Formula/rumus pemeriksaan kimia darah, hematologi, urinalisa, X 100 %
immunologi, mikrobiologi yang hasil
laboratoriumnya ditulis dengan tepat maupun tidak
tepat
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua rujukan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di dalam gedung
Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di luar gedung (program PTM,
lansia)
12 Sumber data
o Buku Register Laboratorium
sampling:
Metoda o Simple random o Systematic o
Sampling: sampling random Convenient
sampling sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram √ Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
data/rencana analisis batang
15 Wilayah pengamatan Semua parameter pemeriksaan yang dapat dilakukan dilaboratorium Puskesmas
Kraton dalam satu bulan
pengumpulan data
17 Penanggung jawab
indikator Petugas Laboratorium
18 Pengumpul data
indikator Petugas Laboratorium
19 Frekuensi Satu bulan

pengumpulan data
21 Rencana penyebaran Internal: Pelayanan Laboratorium
hasil capaian
Pihak
Pj Mutu, KMP
terkait:
Publik: Dinas Kesehatan
22 Instrumen/Formulir
Formulir data hasil pemeriksaan laboratorium satu bulan
pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan Farmasi
1 Judul/Nama indikator Tidak terjadi kesalahan penyerahan obat dan KNC pada pasien
Dasar 1. Standar Pelayanan Minimal (SPM)
2 Pemikiran/Alasan 2. Agar tidak terjadi kesalahan dalam penyerahan obat (Dispensing
memilih Error) oleh Apoteker.
3 Dimensi Mutu o efektif o o o tepat-
(Bisa lebih dari satu) (effective) keselamatan berorientasi waktu
pasien
(people-
centred)
o efisien o adil o
(efficient) (equitable) terintegrasi
(integrated)
4 Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan farmasi
Medication error adalah setiap kejadian yang dapat dicegah, yang
menyebabkan penggunaan obat tidak tepat (membahayakan pasien)
5 Definisi operasional
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien
6 Jenis indikator o Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome

7 Satuan pengukuran Persentase
8 Numerator Jumlah seluruh pasien pelayanan Farmasi dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
9 Denominator Jumlah seluruh pasien yang mengambil obat di pelayanan Farmasi
10 Formula/rumus Jumlah seluruh pasien pelayanan Farmasi dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian
obat X 100%
Jumlah seluruh pasien yang mengambil obat di
pelayanan Farmasi
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang mengambil obat di pelayanan Farmasi
12 Sumber data Rekam Medis, Resep Obat, dan Buku Catatan KNC
13 Sampel Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Besar
Sampel:
14 Penyajian data/rencana o Diagram o Diagram o Diagram o Lainnya (sebutkan)
analisis batang garis pai
15 Wilayah pengamatan Ruang Farmasi
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Apoteker
indikator
18 Pengumpul data Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
indikator
pengumpulan data
20 Periode pelaporan Bulanan, Triwulan, Tahunan
21 Rencana penyebaran Internal: Internal unit setiap bulan. Monev setiap 6 bulan bersama
hasil capaian PJ Mutu dan Kepala Puskesmas.
Pihak
terkait:
Publik:
Formulir Pengukuran Kepatuhan Identifikasi Pasien
pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
80% 85% 90% 95% 100%
Kesehatan Lingkungan
1 Judul/Nama Kepatuhan penempetan sampah domestic sesuai standar
indikator
2 Dasar Banyak penghasil sampah (pasien dan petugas puskesmas) yang masih membuang
Pemikiran/Alasan sampah tidak sesuai dengan jenis sampah
memilih
3 Dimensi Mutu √ Efektif o Keselamatan o Berorientasi o Tepat-

4 Tujuan Tercapainya target isi sampah domestic yang sesuai jenis sampah
5 Definisi operasional Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman penghasil sampah (pasien dan petugas
puskesmas) sesuai dengan jenis sampah domestic yang ada yaitu organic,
anorganik dan residu.
6 Jenis indikator o Input o Proses √ Outcome o Proses & Outcome
8 Isi sampah domestic yang sudah sesuai dengan jenis sampah dalam 1 bulan
Numerator
9 Jumlah tempat sampah domestic yang ada di Puskesmas Kraton dalam 1 bulan
Denominator
10 Isi sampah yang sudah sesuai dengan jenis sampah
dalam 1 bulan
Jumlah tempat sampah domestic yang ada di
Puskesmas Kraton dalam 1 bulan
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Tempat sampah domestic di puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Tempat sampah medis
12 Sumber data Buku catatan data isi sampah domestic di tempat sampah dalam 1 bulan

sampling:
Metoda o Simple random o Systematic o Convenient
Sampling: sampling random sampling
sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram batang √ Diagram garis o Diagram pai o Lainnya
data/rencana analisis (sebutkan)
15 Wilayah Seluruh tempat sampah yang ada di Puskesmas Kraton
pengamatan
16 Desain/Metode 0 Retrospektif √ Concurrent
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Zulfa Nur Fadhila, S.Tr.Kes
indikator
18 Pengumpul data Zulfa Nur Fadhila, S.Tr.Kes
indikator
19 Frekuensi 1 bulan, 3 bulan
pengumpulan data
21 Rencana penyebaran Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning
hasil capaian Briefing/Lainnya........................, (Periode:…....................................)
Pihak Seluruh ruangan pelayanan / unit kerja puskesmas Kraton
terkait:
22 Instrumen/Formulir Buku monitoring kepatuhan membuang sampah domestic di Puskesmas Kraton
pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
80% 85% 90% 95% 100%
Pelayanan Pemeriksaan Umum

1 Judul/Nama Skrining TBS padapasien DMT2
indikator
2 Dasar Karena tingginya penemuan kasus suspek TB belum tercapai, dari kasus yang
Pemikiran/Alasan ditemukan ada beberapa kasus TB yang mengidap DMT 2
memilih
3 Dimensi Mutu o Efektif o Keselamatan √ Berorientasi o Tepat-

o Efisien o Adil √ Terintegrasi
4 Tujuan Melacak kasus TB padapasien DM
5 Definisi operasional Melakukan skrining tuberculosis pada pasien yang terdiagnosis Diabetes Melitus
type 2
6 Jenis indikator √ Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome
8 Numerator Pasien DMT2 yang memiliki gejala yang dicurigai TBC/batuk lebih 2 minggu
9 Denominator Total pasien DMT2 yang baru atau sudah berobat rutin
10 Pasien DMT2 yang memiliki gejala yang dicurigai TBC /

Formula/rumus batuk lebih 2 minggu X 100 %
Total pasien DMT2 yang baru atau sudah berobat rutin
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pasien DM yang datang sendiri untuk pelayanan dengan gejala batuk lebih
dari 2 minggu
b. Kriteria Eksklusi Bukan pasien DM
12 Sumber data Data kunjungan, log book skrining TB
sampling:
Metoda Sampling: o Simple o Systematic o
random random Convenient
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram batang √ Diagram garis o Diagram pai o Lainnya
data/rencana analisis (sebutkan)
15 Wilayah Pelayan di PPU
pengamatan
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Koordinator PPU
indikator
18 Pengumpul data Petugas PPU
indikator
19 Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
21 Rencana penyebaran Internal: Rapat internal puskemas (Periode 3 bulan)

hasil capaian
Pihak
terkait:
22 Instrumen/Formulir Form skrining, Buku Log pasien TB dan DMT2, Simpus
pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2025
75% 75% 80% 90% 100%
Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik

1 Judul/Nama indikator Kepatuhan Petugas mengembalikan Berkas Rekam Medis dalam waktu1 x
24 Jam
2 Dasar Pemikiran/Alasan Berkas rekam medis tidak kembali dalam 1 x 24 jam setelah pasien
memilih mendapatkan pelayanan
3 Dimensi Mutu o Efektif o o Berorientasi o Tepat-

(Bisa lebihdarisatu) (effective) Keselamatan kepada pasien waktu
pasien (safe) (people-centred) (timely)
4 Tujuan Berkas rekam medis kembali ke ruang penyimpanan dalam waktu 1 x 24
jam setelah pasien mendapatkan pelayanan
5 Definisioperasional Berkas RekamMedis Kembali dalam 1 x 24 Jam
6 Jenisindikator o Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome
7 Satuanpengukuran Persen
8 Jumlah berkas rekam medis yang kembali dari poliklinik dalam waktu 1 x
Numerator
24 jam
9 Jumlah berkas rekam medis yang kembali dari poli klinik dalam 1 bulan
Denominator
10 Jumlah berkas rekam medis yang kembali dari poliklinik
dalam waktu 1 x 24 jam 100%
Formula/rumus X
Jumlah berkas rekam medis yang kembali dari poliklinik
dalam 1 bulan
11 Kriteria
a. KriteriaInklusi Berkasrekammedispelayananpasien
b. KriteriaEksklusi Berkas rekam medis yang dipinjam untuk alasan tertentu
12 Sumber data Catatan data
13 Sampel Melakukan oTidak o Ya

sampling:
sampling sampling
Besar
Sampel:
14 Penyajian o Diagram o Diagram garis o Diagram o Lainnya (sebutkan)
data/rencanaanalisis batang pai
(Bisa lebihdarisatu)
15 Wilayah pengamatan Semua ruang rawat jalan
16 Desain/Metodepengumpulan o Retrospektif o Concurrent
data
17 Penanggungjawab indikator Agung Suryanto Budiraharjo, A.Md
18 Pengumpul data indikator Bertha Rahmawaty, A.Md
19 Frekuensi pengumpulan data Bulanan
20 Periode pelaporan Tri Bulanan

21 Rencanapenyebaranhasilcapa Internal: Rapat internal puskemas (Periode 3 bulan)
ian
Pihak terkait:

22 Instrumen/Formulir Simpus
pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
3. Pelayanan KIA
1 Judul/Nama 100% ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas mendapat konsultasi gizi
indikator
2 Dasar Cakupan ANC terpadu tahun 2021 kurang dari 100%
Pemikiran/Alasan
memilih
3 Dimensi Mutu o Efektif o Keselamatan x Berorientasi o Tepat-

(people- (timely)
centred)
o Efisien o Adil x Terintegrasi
4 Tujuan - Meningkatkan cakupan ANC terpadu
- Meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang nutri, menurunkan kasus anemia
dan stunting
5 Definisi operasional Ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas mendapat konsultasi gizi
6 Jenis indikator o Input x Proses o Outcome o Proses & Outcome
7 Satuan pengukuran Perbulan
8 Ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas mendapat konsultasi gizi
Numerator
9 Seluruh ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas
Denominator
10 Ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas Kraton mendapat
Formula/rumus konsultasi gizi X 100 %
Seluruh ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas Kraton
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Ibu hamil yang domisili luar kecamatan Kraton
12 Sumber data Kohort ibu hamil

sampling:
Metoda o Simple random o Systematic o Convenient
Sampling: sampling random sampling
sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian x Diagram o Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
data/rencana analisis batang
15 Wilayah Pelayanan KIA Puskesmas Kraton

pengamatan
pengumpulan data
17 Penanggung jawab KIA
indikator
18 Pengumpul data KIA
indikator
19 Frekuensi Sebulan sekali (12x/tahun)
pengumpulan data
20 Periode pelaporan Bulanan
21 Rencana penyebaran Internal : Rapat internal puskemas (Periode 3 bulan)
hasil capaian
Pihak terkait : Kapus, PJ Mutu, Seluruh karyawan
Publik : Kader bumil

22 Instrumen/Formulir RM
pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
100% 100% 100% 100% 100%
4. Pelayanan Gizi (UKP)

1 Judul/Namaindikator 60 % Kadar Hb meningkat pada ibu hamil anemia setelah mendapat
konsultasi gizi di Puskesmasmas Kraton
2 DasarPemikiran/Alasan Tingginya kasus Anemia ibu hamil di Kemantran Kraton 32 % tahun
memilih 2020 dan 26 % tahun 2021. Dari hasil anamnesa pelayanan Gizi saat
konseling masih ditemukan ibu hamil dengan pola makan tidak sesuai
panduan pola makan saat hamil
3 DimensiMutu o o x Berorientasi O Tepat-
(Bisalebihdarisatu) Efektif(effectiv Keselamatanpasi kepada pasien waktu
e) en (safe) (people- (timely)
centred)
o o Adil(equitable) xTerintegrasi
Efisien(efficie (integrated)
nt)
4 Tujuan Untuk melihat keberhasilan konseling gizi oleh petugas nutrisionis,
Mencegah terjadinya anemi saat hamil dan
Mencegah terjadinya stunting pada bayi baru lahir
5 Definisi operasional Perubahan kadar Hb bumil anemi mengalami peningkatan setelah
mendampat konsultasi gizi
6 Jenis indikator o Input o Proses X Outcome o Proses & Outcome
7 Satuan pengukuran Perbulan
8 Jumlah ibu hamil anemia yang kontrol konseling dengan Hb
Numerator
meningkat
9 Denominator Seluruh ibu hamil anemia yang kontrol konseling
10 Jumlah ibu hamil anemia yang kontrol konseling dengan

Hb meningkat 100
Formula/rumus X
Jumlah ibu hamil anemia yang kontrol konseling %
11 Kriteria
a. KriteriaInklusi Ibu hamilanemia yang periksa di puskesmasKraton
b. KriteriaEksklusi Ibu hamil yang periksa di puskesmasKraton tidak terindikasi anemi
12 Sumber data Kohort bumil anemia
13 Sampel Melakukan
x Tidak o Ya
sampling:
Metoda o Simple random o o
Sampling: sampling Systemati Convenient
c random sampling
sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana o Diagram batang x Diagram garis o o Lainnya
analisis Diagram (sebutkan)
(Bisa lebih dari satu) pai
15 Wilayah pengamatan Pelayanan konseling gizi, KIA di puskesmas Kraton

pengumpulan data
17 Penanggungjawab Koordinator Pelayanan Gizi
indikator
18 Pengumpul data Petugas pelayanan Gizi
indikator
19 Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
20 Periode pelaporan Tribulan
21 Rencana penyebaran Internal : Rapat internal puskesmas (Periode: 3 bulanan.)

hasil capaian
Pihakterkait : KIA, Gizi,
Publik : -
22 Instrumen/Formulir Kohort bumil anemi

pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
60 75 75 80 80
5. Konsultasi Psikolog
1 Judul/Nama Deteksi dini Gangguan Mental Emosional (GME) pada Bumil
indikator
2 Dasar Pandemi covid 19 meningkatkan risiko GME pada kelompok berisiko
Pemikiran/Alasan termasuk bumil
memilih
3 Dimensi Mutu o efektif √ √ o tepat-
(Bisa lebih dari (effective) Keselamatan berorientasi waktu
satu) pasien (safe) kepada (timely)
pasien
(people-
centred)
o efisien o adil √
(efficient) (equitable) terintegrasi
(integrated)
4 Tujuan Upaya preventif GME pada bumil dengan mengatasi faktor risiko, tanda dan
gejala yang dialami serta meningkatkan faktor pelindung (protektif) yang
terkait dengan gangguan kesehatan jiwa.
5 Definisi Bumil penderita GME yang mendapat layanan kesehatan jiwa adalah bumil
operasional ≥ 15 tahun berdasarkan instrumen SRQ 20 atau SRQ 29
6 Jenis indikator o Input √ Proses Outcome o Proses & Outcome
8 Numerator Jumlah buml yang dilakukan skring GME di puskesmas Kraton
9 Denominator Jumlah bumil yang periksa ke Puskesmas
10 Formula/rumus Jumlah buml yang dilakukan skrining GME di
puskesmas Kraton
X 100%
Jumlah bumil yang periksa ke Puskesmas
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua bumil yang periksa konsultasi psikologi dilakukan skrining GME
b. Kriteria Eksklusi Bumil periksa ANC terpadu
12 Sumber data Skrining bumil yang periksa ke konsultasi psikolo di puskesmas Kraton
dengan kuesioner SRQ 29
sampling:
Metoda o Simple o o
Sampling: random Systematic Convenient
sampling random sampling
sampling
Besar
Sampel:
14 Penyajian o Diagram √ Diagram o Diagram o Lainnya (sebutkan)
data/rencana batang garis pai
analisis
15 Wilayah Puskesmas Kraton
pengamatan
16 Desain/Metode √Retrospektif o
pengumpulan data Concurrent
17 Penanggung jawab Psikolog
indikator
18 Pengumpul data Psikolog
indikator
19 Frekuensi 1 bulan sekali
pengumpulan data
20 Periode pelaporan 3 bulan sekali
21 Rencana Internal: Rapat internal puskesmas (Periode: 3 bulan sekali)

penyebaran hasil
capaian Pihak terkait KIA
:
Publik Kader Bumil dan Kader Keswa
:
22 Instrumen/Formulir Instrumen SRQ (Self Report Questionnere) 29
pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
80% 90% 100% 100% 100%
6. Kepegawaian
1 Judul/Nama Kelengkapan file dokumen pegawai puskesmas Kraton
indikator
2 Dasar File dokumen pegawai belum di up date ( 5 tahun yang lalu), ada pegawai
Pemikiran/Alasan baru yang belum mengumpulkan kelengkapan file pegawai
memilih
3 Dimensi Mutu x Efektif o Keselamatan o Berorientasi o Tepat-
satu) (people- (timely)
centred)
4 Tujuan Dokumen kepegawaian tertata rapi sesuai dengan SOP
5 Definisi Suatu kelengkapan file kearsipan/ berkas pegawai untuk tersedianya
operasional informasi tentang status pegawai yang bersangkutan
6 Jenis indikator x Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome
7 Satuan pengukuran persen
8 Numerator File dokumen/arsip pegawai yang lengkap sesuai SOP
9 Denominator Jumlah pegawai puskesmas Kraton

10 File dokumen/arsip pegawai yang lengkap
Formula/rumus Jumlah pegawai puskesmas Kraton X 100 %
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi File dokumen pegawai puskesmas Kraton yang sudah diinput dan dinilai
sesuai SOP Kelengkapan File Pegawai
b. Kriteria Eksklusi File dokumen pegawai yang sudah mutasi/resign dari puskesmas Kraton
tetapi masih tersimpan di almari
12 Sumber data Arsip dokumen pegawai, JSS, My SAPK BKN
sampling:
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram x Diagram garis o Diagram pai o Lainnya
data/rencana batang (sebutkan)
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Dokumen pegawai puskesmas Kraton yang masih aktif
pengamatan
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Tim Peningkatan Mutu (Diyan Purwaningsih, S.Pd)
indikator
18 Pengumpul data Ichwan Nur Cahyo, A.Md
indikator
19 Frekuensi 1 Semester
pengumpulan data
20 Periode pelaporan 3 Bulan
21 Rencana Internal: Rapat internal puskesmas (Periode 3 bulan)
penyebaran hasil
capaian Pihak Seluruh pegawai puskesmas Kraton
terkait:
Publik: -
22 Instrumen/Formulir Form kelengkapan file pegawai (cek list)
pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
80 % 80% 100% 100% 100%
C. PROFIL INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
1. Komunikasi Efektif
1 Judul/Nama Kepatuhan petugas dalam melakukan pelaporan Nilai Kritis Laboratorium
indikator kurang dari 30 menit dengan metode SBAR dan Tbak
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017

Pemikiran/Alasan Tentang Keselamatan Pasien
memilih 2. Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil nilai kritis laboratorium
agar pasien dapat segera mendapatkan penanganan
3 Dimensi Mutu o Efektif √Keselamatan o √Tepat-
kepada (timely)
pasien
(people-
centred)
4 Tujuan Terlaksananya proses pelaporan hasil nilai kritis laboratorium dengan
metode SBAR dan TBaK
5 Definisi operasional 1. Nilai kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal dan
mengindikasikan kelainan atau gangguan yang dapat mengancam jiwa
dan memerlukan perhatian/tindakan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
2. Waktu lapor hasil nilai kritis adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan sampai hasil diterima oleh dokter yang mengirim.
3. Standar harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 menit baik secara lisan maupun tulisan.

8 Jumlah pemeriksaan hasil laboratorium kritis yang dilaporkan kurang dari
Numerator
30 menit dengan metode SBAR dan TBaK
9 Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan hasil laboratorium kritis
10 Jumlah pemeriksaan hasil laboratorium kritis

yang dilaporkan kurang dari 30 menit dengan
Formula/rumus metode SBAR dan TBaK X 100 %
Jumlah seluruh pemeriksaan hasil laboratorium
kritis
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorum kritis sesuai dengan Kebijakan yang
telah ditetapkan Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Hasil pemeriksaan laboratorium nilai kritis di luar puskesmas Kraton
12 Sumber data Simpus, buku catatan data laboratorium nilai kritis

sampling:
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram √ Diagram o Diagram pai o Lainnya
15 Wilayah Ruang Laboratorium

pengamatan
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Koordinator Keselamatan Pasien
indikator
18 Pengumpul data Koordinator Laboratorium
indikator
19 Frekuensi Bulanan, Tribulan, Tahunan
pengumpulan data
21 Rencana penyebaran Internal: Internal unit setiap bulan. Monev setiap 3 bulan bersama
hasil capaian PJ Mutu dan Kepala Puskesmas
Pihak terkait:
Publik:
Formulir Penyampaian Nilai Kritis Laboratorium
pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
100% 100% 100% 100% 100%
2. Daftar Obat Yang Perlu Diwaspadai
Judul/Nama Menyusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
indikator rupa mirip serta dilakukan pelabelan
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

Pemikiran/Alasan 2017 Tentang Keselamatan Pasien
memilih 2. Agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan obat (Dispersing Error)
oleh Apoteker
3 Dimensi Mutu o Efektif √Keselamatan o o Tepat-
kepada (timely)
pasien
(people-
centred)
4 Tujuan Melakukan penyimpanan obat high alert dan LASA
5 Definisi operasional 1. LASA (Look Alike Sound Alike) adalah obat-obatan yang tampak
kelihatan mirip (nama, rupa atau bentuk obat dan dalam pengucapan
nama obatpun mirip).
2. High Alert/ obat-obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering
menyebabkan terjadinya kesalahan serius (sentinel event), obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome).
8 Jumlah obat High Alert dan LASA yang disimpan dengan tepat dalam
Numerator
dalam periode observasi
9 Denominator Jumlah obat high alert dan LASA yang diberikan dalam periode observasi
10 Jumlah obat High Alert dan LASA yang

disimpan dengan tepat dalam dalam periode
Formula/rumus observasi X 100 %
Jumlah obat high alert dan LASA yang
diberikan dalam periode observasi
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Daftar obat di Ruang Farmasi
b. Kriteria Eksklusi -
12 Sumber data Observasi

sampling:
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram √ Diagram o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
data/rencana analisis batang garis
15 Wilayah Ruang Farmasi
pengamatan
pengumpulan data
indikator
18 Pengumpul data Koordinator pelayanan Farmasi
indikator
19 Frekuensi Bulanan, Tri bulan, tahunan
pengumpulan data
21 Rencana penyebaran Internal: Internal unit setiap bulan. Monev setiap 3 bulan bersama PJ
hasil capaian Mutu dan Kepala Puskesmas
Pihak
terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir Formulir observasi pengukuran Kepatuhan

pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
100% 100% 100% 100% 100%
3. Penandaan Lokasi Sebelum Tindakan Invansif

1 Judul/Nama Penandaan Lokasi Pra Pembedahan ( Site Marking )
indikator
2 Dasar Prosedur penandaan lokasi sebelum pasien dilakukan tindakan
Pemikiran/Alasan pembedahan termasuk insisi, cabut gigi, tindik oleh operator yang akan
memilih melakukan tindakan pembedahan
3 Dimensi Mutu o Efektif √ o Berorientasi o Tepat-
(Bisa lebih dari (effective) Keselamatan kepada pasien waktu
satu) pasien (safe) (people- (timely)
centred)
4 Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan tindakan
penandaan pada lokasi pembedahan agar terhindar dari kesalahan, salah
lokasi, salah prosedur dan salah pasien.
2. Pasien dan keluarga pasien memahami lokasi bagian tubuh yang akan
di lakukan tindakan
5 Definisi Tindakan pemberian tanda identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan
operasional atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan
prosedur yang tepat dan benar.
6 Jenis indikator √ Input o Proses o Outcome o Proses & Outcome
7 Satuan pengukuran 100%
8 Numerator Pemberian tanda lokasi tindakan di RM
9 Denominator Semua tindakan yang tidak perlu diberi tanda lokasi
10 Pemberian tanda lokasi di RM saat tindakan

incise/cabut gigi/tindik
Semua tindakan yang tidak perlu diberi tanda
lokasi
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pasien yang perlu ditandai lokasi tindakan
b. Kriteria Eksklusi Semua pasien yang tidak perlu ditandai lokasi
12 Sumber data RM

sampling:
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram √ Diagram garis o Diagram pai o Lainnya
analisis
15 Wilayah PPU, PPG, KIA
pengamatan
pengumpulan data
indikator
18 Pengumpul data Paramedis PPU, PPG dan KIA
indikator
19 Frekuensi Bulanan, tri bulan
pengumpulan data
21 Rencana Internal: Internal unit setiap bulan. Monev setiap 3 bulan bersama PJ
penyebaran hasil Mutu dan Kepala Puskesmas
capaian Pihak Pelayanan Puskesmas
terkait:
22 Instrumen/Formulir RM, Lembar observasi, buku bantu

pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
100% 100% 100% 100% 100%
4. Kajian Resiko Jatuh

1 Judul/Nama Melakukan kajian jatuh pada pasien risiko jatuh di bagian pendaftaran
indikator pasien
2 Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Pemikiran/Alasan Tentang Keselamatan Pasien
memilih
3 Dimensi Mutu o Efektif √Keselamatan o o Tepat-
kepada (timely)
pasien
(people-
centred)
4 Tujuan Kepatuhan petugas dalam upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh
5 Definisi operasional Banyak cedera yang terjadi akibat pasien jatuh. Berbagai faktor yang
meningkatkan resiko jatuh antara lain kondisi pasien, pengaruh obat,
penggunaan alat bantu, penyakit penyerta, kondisi fisik (misal kehamilan)
8 Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan assesment awal dalam satu
Numerator
bulan (diberi gelang kuning)
9 Denominator Jumlah pasien resiko jatuh dalam satu bulan
10 Jumlah pasien resiko jatuh yang dilakukan

assesment awal dalam satu bulan (diberi
Formula/rumus gelang kuning) X 100 %
Jumlah pasien resiko jatuh dalam satu bulan
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pasien yang beresiko jatuh di Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Pelayanan yang dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Kraton
12 Sumber data Formulir Resiko Jatuh, Rekam Medik

sampling:
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram √ Diagram o Diagram o Lainnya (sebutkan)
data/rencana analisis batang garis pai
15 Wilayah Puskesmas Kraton

pengamatan
16 Desain/Metode √Retrospektif o Concurrent
pengumpulan data
indikator
18 Pengumpul data Staf pendaftaran
indikator
19 Frekuensi Bulanan, Tribulan, Tahunan
pengumpulan data
20 Periode pelaporan Tri bulan,
hasil capaian Mutu dan Kepala Puskesmas
Pihak
terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir Formulir Resiko Jatuh, Rekam Medik

pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
100% 100% 100% 100% 100%
D. PPI
1 Judul/Nama indikator Penempatan pasien infeksi (droplet dan airborne) dan non infeksi
2 Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
/Alasan memilih Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3 DimensiMutu o Efektif o Keselamatan 0 Berorientasi O Tepat-

(Bisalebihdarisatu) (effective) pasien (safe) kepada pasien waktu
o Efisien o Adil 0 Terintegrasi
4 Tujuan Mencegah infeksi silang antara pasien, pengunjung dan petugas akibat
penempatan pasien yang tidak sesuai prinsip
5 Definisi operasional Menempatkan pasien pada tempat yang telah ditentukan atau mengatur
jarak pasien dengan gejala infeksi yang ditularkan lewat udara dan
droplet untuk memudahkan pelayanan dengan mempertimbangkan
aspek keamanan serta keselamatan pasien maupun petugas kesehatan.
Diagnosis yang digunakan untuk membatasi infeksi saluran pernafasan
akut menurut ICD 10 antara lain :
A15 (TB), J02.9 (faringitis akut, tidak spesifik), J00 (nasofaringitis
akut), J.02 (faringitis akut), J.06 (ISPA, multiple dan lokasi tidak
spesifik), J.06.0 (laryngopharyngitis), J.06.9 (ISPA,unspecified), J.31
(chronic rhinitis,nasopharyngitis,pharyngitis), R15 (Cough)
6 Jenis indikator o Input o Proses o o Proses &
Outcome Outcome
8 Numerator Jumlah pasien batuk dan pasien TB yang ditempatkan di ruang ISPA
9 Denominator Jumlah pasien batuk pilek seluruhnya
10 Jumlah pasien batuk dan pasien TB yang periksa di

Formula/rumus ruang ISPA X 100 %
Jumlah pasien batuk pilek seluruhnya
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi - Semua pasien dengan gejala batuk, pilek, demam yang ditempatkan di
ruang ISPA (infeksi airborne dan droplet)
- Pasien yang diskrining oleh petugas, sudah mengisi form batuk dan
terdapat cap ‘BATUK’
b. Kriteria Eksklusi - Pasien infeksi selain infeksi airborne dan immunocompromised
- Pasien dengan diagnosis ICD 10 Asma, PPOK
12 Sumber data Data primer dan sekunder
13 Sampel Melakukan
o Tidak o Ya
sampling:
Sampling: random random Convenien
sampling sampling t sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana 0 Diagram tabel o Diagram o Diagram pai o Run Chart
analisis grafik
15 Wilayah pengamatan Observasi langsung atau data bersumber dari SIMPUS

pengumpulan data
17 Penanggungjawab Koordinator PPI
indikator
18 Pengumpul data Perawat
indikator
19 Frekuensi pengumpulan Harian, bulanan
data
20 Periode pelaporan Tribulan
21 Rencana penyebaran Internal : Internal unit setiap bulan. Monev setiap 3 bulan
hasil capaian bersama PJ Mutu dan Kepala Puskesmas.
Pihakterkait : Pj UKP, PPU, Tim Mutu,
Publik :
22 Instrumen/Formulir Form skrining pasien batuk

pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
80 % 80 % 90 % 90 % 100%
E. Indikator Kinerja PPI
1 Judul/Nama indikator ABSES GIGI
2 Dasar Pemikiran/Alasan 1. Hasil Riskesdas menyatakan proporsi terbesar masalah gigi adalah gigi
memilih rusak/ berlubang/ sakit (45,3%), masalah kesehatan mulut yang mayoritas
dialami penduduk Indonesia adalah gusi bengkak (abses) (14 %).
2. KMK 62 tahun 2015
3. Permenkes 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3 Dimensi Mutu o Efektif o o o Tepat-
(Bisa lebih dari satu) (effective) Keselamatan Berorientasi waktu
pasien
(people-
centred)
4 Tujuan 1. Melakukan surveilans HAIs pada angka kejadian infeksi pasca
tindakan pelayanan gigi yang terjadi abses, di Puskesmas Kraton
2. Menjamin keselamatan pasien yang dilakukan pelayanan gigi
5 Definisi operasional Terbentuknya kantung atau benjolan berisi nanah pada gigi, disebabkan
oleh infeksi bakteri. Kondisi ini bisa muncul di sekitar akar gigi maupun
di gusi ditandaidengan demam, gusi bengkak, rasa sakit saat mengunyah
dan mengigit, sakitgigi menyebar ke telinga, rahang, dan leher, bau
mulut, kemerahan dan pembengkakan pada wajah. Abses gigi menjadi
indikator surveilans pada kasus sesuai kriteria HAIs (tindakan pelayanan
gigi sebelumnya tidak ditemukan tanda tanda abses).
8 Numerator Jumlah kasus abses gigi
9 Jumlah pasien dilakukan tindakan Superficial incisional pada area gigi

Denominator
dan jaringan periodontal
10 Jumlah kasus abses gigi
Formula/rumus Jumlah pasien dilakukan tindakan X 100 %
Superficial incisional pada area gigi dan
jaringan periodontal
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi • Semua pasien yang dilakukan tindakan pada area gigi dan jaringan
periodontal akibat tindakan Superficial incisional
• Semua pasien yang teridentifikasi abses gigi
b. Kriteria Eksklusi • Pasien sudah terjadi abes gigi sebelum tindakan gigi dilakukan
• Pasien yang dilakukan tindakan pada area gigi dan jaringan
periodontal di FKTP lain
12 Sumber data Data primer dan sekunder

sampling:
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana o Diagram √ Diagram o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
analisis batang garis
15 Wilayah pengamatan PPG
16 Desain/Metode o o Concurrent
pengumpulan data Retrospektif
17 Penanggung jawab Koordinator PPI
indikator
18 Pengumpul data Tim PPI
indikator
19 Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
20 Periode pelaporan Tri bulan, Tahunan
hasil capaian Mutu dan Kepala Puskesmas.
Pihak
terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir Lembar observasi

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
< 2% < 2% < 2% < 2% < 2%
KIPI
1 Judul/Nama Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi ( Kipi )
indikator
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran/Alasan 2.Peraturan Menteri Kesehatan tentang pencegahan dan pengendalian
memilih Infeksi
3 Dimensi Mutu o Efektif o Keselamatan o Berorientasi o Tepat-
centred)
4 Tujuan 1. Melakukan surveilans HAIs pada angka kejadian infeksi pasca tindakan
pelayanan imunisasi, di Puskesmas Kraton
2. Menjamin keselamatan pasien untuk mengurangi risiko terjadinya KIPI.

5 Definisi Infeksi yang terjadi setelah tindakan imunisasi yang diberikan secara
operasional penyuntikan, dimana ditemukan tanda tanda infeksi antara lain:
Gejala KIPI Ringan
• Nyeri
• Kemerahan dan bengkak di daerah tubuh yang mengalami injeksi pasca
imunisasi
• Gatal
• Demam
• Sakit kepala
• Lemas
Gejala KIPI Berat
• Alergi berat
• Jumlah trombosit menurun
• Kejang
• Hipotonia atau sindrom bayi lemas. Bayi yang mengalami akan
terlihat lemas dan tak berdaya.
8 Numerator Jumlah kasus KIPI
9 Denominator Jumlah pasien dilakukan tindakan imunisasi
10 Jumlah kasus KIPI
Formula/rumus Jumlah pasien dilakukan tindakan imunisasi X 100 %
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pasien teridentifikasi KIPI yang telah mendapat imunisasi di FKTP
tersebut
b. Kriteria Eksklusi Pasien yang diberikan imunisasi di FKTP lain
12 Sumber data Data sekunder

sampling:
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram √ Diagram garis o Diagram pai √ Run Cart, Table
data/rencana batang
analisis
15 Wilayah Kegiatan immunisasi di dalam gedung maupun luar gedung
pengamatan
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Koordinator PPI
indikator
18 Pengumpul data Programmer Immunisasi
indikator
pengumpulan data
21 Rencana Internal: Internal unit setiap bulan. Monev setiap 3 bulan bersama PJ
penyebaran hasil Mutu dan Kepala Puskesmas.
capaian Pihak
terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir Formulir pelaporan KIPI

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
< 2% < 2% < 2% < 2% < 2%
F. INDIKATOR KINERJA
1. Kinerja Gizi UKM
1 Judul/Nama Indikator 75% Remaja Putri mendapatkan Tablet Tambah darah

2 Dasar Pemikiran/ Alasan Prevalensi Kasus anemia remaja disekolah tahun 2022 di wilayah
memilih kerja Puskesmas Kraton 29,98%. Pola makan yang sudah
bergeser ke pola makan yang tidak sehat menjadikan salah satu
factor penyebab anemia. Sehingga disamping upaya promosi dan
sosialisasi tentang gizi seimbang juga peru adanya upaya
pencegahan anemia yaitu dengan pemabgian TTD pada remaja
putri.
3 Dimensi mutu Berorientasi kepada pasien

4 Tujuan Untuk menurunkan angka anemia pada remaja
5 Definisi Operasional Remaja Putri mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) adalah
semua remaja putri usia SMP dan SMA bersekolah diwilayah
Kerja Puskesmas Kraton yang mendapatkan Tablet Tambah
Darah 1 Tablet setiap minggunya.
6 Jenis Indikator Indikator Kinerja Gizi

7 Satuan pengukuran < 24 jam
8 Nominator Remaja Putri yang mendapatkan Tablet Tambah darah (TTD)
9 Denominator Seluruh Remaja Putri usia sekolah SMP dan SMA yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Kraton
10 Formula/Rumus Jumlah Remaja Putri yang mendapatkan Tablet Tambah Darah
(TTD) dibagi dengan Jumlah Remaja Putri di Puskesmas Kraton
dikalikan 100%.
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Seluruh Remaja Putri di wilayah Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Remaja Putri yang tidak bersekolah di wilayah kerja puskesmas
Kraton
12 Sumber Data Daftar distribusi TTD di sekolah
13 Sampel Melakukan sampling : Tidak
Metode Sampling :Tidak
Besar sample :
14 Penyajian data/rencana Tabel
analisis (Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Pengamatan Wilayah Kecamatan
16 Desain/Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
17 Penanggungjawab Indikator Unit KIA dan Gizi
18 Pengumpul Data Indikator Unit Gizi
19 Frekuensi Pengumpul data 1x / bulan
21 Rencana Penyebaran hasil Internal: Performance board
capaian Pihak terkait: Kesmas, Gizi
22 Instrumen/Formulir Form Distribusi TTD ke Sekolah
Pengumpulan Data
23 Target Capaian Tahun 2023: 75%
1 Judul/Nama Indikator 100% Remaja Putri (Kelas 7 dan Kelas 10) di periksa HB
2 Dasar Pemikiran/ Alasan Prevalensi Kasus anemia remaja disekolah tahun 2022 di wilayah
memilih kerja Puskesmas Kraton 29,98%. Pola makan yang sudah
bergeser ke pola makan yang tidak sehat menjadikan salah satu
factor penyebab anemia. Sehingga disamping upaya promosi dan
sosialisasi tentang gizi seimbang juga peru adanya upaya
pencegahan anemia yaitu dengan pemabgian TTD pada remaja
putri.

Terintegrasi
4 Tujuan Untuk mengetahui prevalensi anemia remaja putri (kelas 7 dan
kelas 10) di wilayah Puskesmas Kraton.
5 Definisi Operasional Remaja Putri (Kelas 7 dan Kelas 10) diperiksa HB adalah semua
remaja putri kelas 7 dan 10 yang dilakukan pemeriksaan HB

8 Nominator Remaja Putri (kelas 7 dan kelas 10) yang dilakukan pemeriksaan
HB
9 Denominator Seluruh Remaja Putri (kelas 7 dan kelas 10) yang bersekolah di
wilayah kerja Puskesmas Kraton.
10 Formula/Rumus Jumlah Remaja Putri (Kelas 7 dan kelas 10) yang dilakukan
pemeriksaan HB dibagi dengan Seluruh Remaja Putri (kelas 7 dan
kelas 10) yang bersekolah di wilayah kerja Puskesmas Kraton
dikalikan 100%.
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Remaja Putri kelas 7 dan kelas 10 yang dilakukan pemeeriksaan
HB
b. Kriteria Eksklusi Remaja Putri kelas 7 dan kelas 10 yang tidak dilakukan
pemeeriksaan HB
12 Sumber Data Laporan Hasil kegiatan cek HB remaja Putri Kelas 7 dan Kelas 10
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
17 Penanggungjawab Indikator Pelayanan Gizi
18 Pengumpul Data Indikator Pelayanan Gizi
19 Frekuensi Pengumpul data 1x/ tahun
20 Periode pelaporan 1 tahun
capaian Pihak terkait: Kesmas, Gizi, Laboratorium
22 Instrumen/Formulir Form cek HB (Laboratorium)
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 80% Ibu Hamil yang mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD)
minimal 90 hari selama masa kehamilan
2 Dasar Pemikiran/ Alasan Prevalensi Kasus anemia ibu hamil di pueskesmas Kraton tahun
memilih 2022 yaitu 30,8%. Ibu hamil anemia menjadi salah penyebab
BBLR, PBLR dan menyebabkan balita dengan masalah gizi
(stunting, whasting dan underweight). Sehingga untuk mencegah
dan penanganan anemia ibu hamil minum tTD minimal 90 tablet
selama masa kehamilan.

Terintegrasi
4 Tujuan Untuk mencegahan dan penanganan anemia ibu hamil.
5 Definisi Operasional Ibu hamil yang mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD)
minimal 90 hari selama masa kehamilan adalah ibu hamil yang
mendapatkan dan mengkonsumsi tablet tambah darah minimal 90
hari selama masa kehamilan.

8 Nominator Ibu hamil yang minum TTD minimal 90 hari selama masa
kehamilannya.
9 Denominator Seluruh ibu hamil yang ada di wilayah
10 Formula/Rumus Jumlah ibu hamil yang minum TTD minimal 90 tablet selama
kehamilan dibagi dengan jumlah seluruh ibu hamil yang ada di
wilayah dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Ibu hamil yang mengkonsumsi TTD minimal 90 hari selama masa
kehamilan
b. Kriteria Eksklusi Ibu hamil yang mengkonsumsi TTD kurang dari 90 hari selama
masa kehamilan.
12 Sumber Data Kohort Ibu hamil
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
17 Penanggungjawab Indikator Pelayanan Gizi, KIA
18 Pengumpul Data Indikator Pelayanan Gizi, KIA
19 Frekuensi Pengumpul data 1x/bulan
20 Periode pelaporan 1x/ bulan
capaian Pihak terkait: Kesmas, Gizi, KIA
22 Instrumen/Formulir Kohort Ibu Hamil
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 90% Ibu Hamil Kurang Energi kronik (KEK) mendapatkan
tambahan asupan gizi
2 Dasar Pemikiran/ Alasan Prevalensi ibu hamil KEK tahun 2022 di Puskesmas Krton
memilih sebanyak 13%.Ibu Hamil KEK mempunyai resiko melahirkan
bayi BBLR dan PBLR. Sehingga perlu adanya intervensi khusus
untuk penangannya.
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk mencegahan dan penanganan KEK ibu hamil.
5 Definisi Operasional Ibu hamil dengan Lingkar Lengan atas < 23,5 cm (KEK) yang ada
di wilayah Puskesmas Kraton yang mendapatkan tambahan
asupan gizi (PMT)
6 Jenis Indikator Indikator kinerja Gizi

8 Nominator Ibu hamil dengan status kEK di wilayah Puskesmas Kraton yang
mendapatkan tambahan asupan gizi
9 Denominator Seluruh ibu hamil KEK yang ada di wilayah
10 Formula/Rumus Jumlah Ibu hamil dengan status kEK di wilayah Puskesmas
Kraton yang mendapatkan tambahan asupan gizi dibagi dengan
jumlah seluruh ibu hamil KEK yang ada di wilayah dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Ibu hamil yang mendapatkan tambahan asupan gizi yang ada di
wilayah Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Ibu hamil yang mendapatkan tambahan asupan gizi yang tidak
domisili di wilayah Puskesmas Kraton
12 Sumber Data Kohort Ibu hamil dan kohort PMT Ibu Hamil
Besar sample :
analisis
Pengumpulan Data
22 Instrumen/Formulir Kohort Ibu Hamil
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 70% Bayi usia kurang dari 6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
2 Dasar Pemikiran/ Alasan Capaian ASI Eklusif di tahun 2022 Puskesmas Kraton 75,27%. Masih
memilih ada 24, 3% yang tidak mendapatkan ASI Eklusif. ASI Eklusif masuk
dalam upaya pencegahan dan penanggulangan bayi bermasalah gizi.
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk pemenuhan kebutuhan bayi dan pencegahan terjadinya
permasalahan gizi
5 Definisi Operasional Bayi usia kurang dari enam bulan mendapat ASI eksklusif adalah bayi
usia 0 bulan sampai dengan 5 bulan 29 hari yang diberi ASI saja tanpa
makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin, dan mineral berdasarkan
recall 24 jam.
8 Nominator Bayi yang diberikan asi saja dari usia 0 sampai usia 5 bulan 29 hari
9 Denominator Seluruh Bayi Usia 6 bulan yang ada di wilayah
10 Formula/Rumus Jumlah Bayi yang diberikan asi saja dari usia 0 sampai usia 5 bulan 29
hari dibagi dengan jumlah Seluruh Bayi Usia 6 bulan yang ada di
wilayah dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Bayi yang diberikan asi (air susu ibu) saja sampai usia minimal 5 bulan
29 hari yang ada di wilayah Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Bayi yang diberikan makanan lain selain asi di usia 0 sampai usia 5
bulan 29 hari .
12 Sumber Data Kohort ASI Eklsusif
Besar sample :
14 Penyajian data/rencana analisis Tabel
16 Desain/Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
22 Instrumen/Formulir Kohort ASI Eklsusif dan Sigizi Terpadu (EPPGBM)
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 90% Balita ditimbang (D/S)

2 Dasar Pemikiran/ Alasan Partisipasi masyarakat untuk dating dan menimbang merupakan
memilih penentu untuk keberhasilan pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan balita.
Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk melakukukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan
balita secara terus menerus untuk mengetahui kesehatan balita di
wilayah.
5 Definisi Operasional Balita yang dilakukan pengukuran Berat badan

8 Nominator Balita domisili di wilayah kerja puskesmas Kraton yang
dilakukan pengukuran berat badan
9 Denominator Semua balita yang domisili di wilayah kerja puskesmas Kraton
10 Formula/Rumus Jumlah Balita domisili di wilayah kerja puskesmas Kraton yang
dilakukan pengukuran berat badan dibagi dengan jumlah Semua
balita yang domisili di wilayah kerja puskesmas Kraton dikali
100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Balita domisili di wilayah kerja puskesmas Kraton yang
b. Kriteria Eksklusi Balita tidak domisili di wilayah kerja puskesmas Kraton yang
12 Sumber Data Register Bayi dan Balita
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
22 Instrumen/Formulir Register Bayi dan Balita dan Sigizi Terpadu (EPPGBM)
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 60 % balita Naik Berat Badannya (N/D)

2 Dasar Pemikiran/ Alasan Kenaikan BB merupakan salah satu tanda pertumbuhan balita
memilih tersebut baik, sehingga kenaikan BB sangat penting bagi balita.
Balita merupakan usia rentan dan mengalami pertumbuhan yang
pesat sehingga perlu dilakukan pemantauan pertumbuhan yang
salah satunya N/D.
Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk melakukukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan
balita secara terus menerus untuk mengetahui kesehatan balita di
wilayah.
5 Definisi Operasional Balita yang dilakukan pengukuran BB dan kenaikan Berat
badannya sesuai dengan Kenaikan BB minimal yang sudah
ditetapkan.
8 Nominator Balita yang BB nya naik sesuai dengan KBM yang sudah
ditetapkan
9 Denominator Semua balita yang ditimbang yang ada di wilayah Puskesmas
Kraton
10 Formula/Rumus Jumlah Balita yang BB nya naik sesuai dengan KBM yang sudah
ditetapkan dibagi dengan jumlah Semua balita yang ditimbang
yang ada di wilayah Puskesmas Kraton dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Balita yang naik Berat Badan sesuai dengan KBM yang sudah
ditetapkan sesuai dengan usianya
b. Kriteria Eksklusi Balita yang kenaikan BB nya tidak sesuai dengan KBM yang
sudah ditetapkan sesuaidengan usianya
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 100% Balita stunted mendapatkan intervensi spesifik

2 Dasar Pemikiran/ Alasan Balita stunted adalah balita dengan status gizi pendek dan sangat
memilih pendek dengan indikator Tinggi badan/Panjang badan menurut
umur. Stunted merupakan salah satu ciri stunting.
Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk pencegahan stunting
5 Definisi Operasional Balita dengan status gizi pendek dan sangat pendek yang
mendapatkan intervensi gizi spesifik
6 Jenis Indikator Indikator kinerja Stunting
8 Nominator Balita stunted yang mendapatkan intervensi gizi spesifik
9 Denominator Semua balita stunted di wilayah
10 Formula/Rumus Jumlah Balita stunted yang mendapatkan intervensi gizi spesifik
dibagi dengan jumlah Semua balita stunted di wilayah dikali
100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Balita stunted yang mendapatkan intervensi gizi spesifik.
b. Kriteria Eksklusi Balita stunted yang tidak mendapatkan intervensi gizi spesifik
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 100% Balita Gizi Buruk yang mendapatkan perawatan

2 Dasar Pemikiran/ Alasan Jumlah Gizi Buruk di tahun 2022 (8 balita) meningkat
memilih dibandingkan dengan 2021 ( 5 balita). Balita Gizi buruk adalah
balita kekurangan gizi kronik sesuai dengan indicator berat badan
menurut tinggi badan.
Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk Penanganan balita gizi buruk di wilayah
5 Definisi Operasional Balita dengan status gizi buruk (BB/TB: <-3SD) yang sudah
mendapatkan perawatan
8 Nominator Balita gizi buruk yang mendapatkan perawatan
9 Denominator Semua balita gizi buruk di wilayah Puskesmas Kraton
10 Formula/Rumus Jumlah Balita gizi buruk yang mendapatkan perawatan dibagi
dengan jumlah Semua balita gizi buruk di wilayah Puskesmas
Kraton dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Balita gizi buruk yang mendapatkan perawatan
b. Kriteria Eksklusi Balita gizi buruk yang tidak mendapatkan perawatan
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 20 % penanganan balita dengan resiko gagal tumbuh

2 Dasar Pemikiran/ Alasan Balita dengan resiko gagal tumbuh adalah awal mulanya masalah
memilih gagal tumbuh pada balita. Gagal tumbuh apabila berlangsung
lama bisa menyebabkan balita bermasalah gizi (underweight,
stunted dan whasting).
Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk pencegahan gagal tumbuh pada balita dan mencegah
terjadinya kasus balita bermasalah gizi
5 Definisi Operasional Balita yang kenaikan BB nya tidak sesuai dengan KBM, Tidak
naik BB dan atau Berat Badannya turun dibandingkan dengan BB
bulan sebelumnya.
8 Nominator Balita dengan resiko gagal tumbuh yang mendapatkan
penanganan
9 Denominator Semua balita dengan resiko gagal tumbuh wilayah Puskesmas
Kraton
10 Formula/Rumus Jumlah Balita dengan resiko gagal tumbuh yang mendapatkan
penanganan dibagi dengan jumlah Semua balita dengan resiko
gagal tumbuh wilayah Puskesmas Kraton dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Balita dengan resiko gagal tumbuh yang mendapatkan
penanganan
b. Kriteria Eksklusi Balita dengan resiko gagal tumbuh yang tidak mendapatkan
penanganan
12 Sumber Data Register Konsultasi gizi dan Buku rujukan balita
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
22 Instrumen/Formulir Register konsultasi gizi, buku rujuakan balita dan Sigizi Terpadu
Pengumpulan Data (EPPGBM)
1 Judul/Nama Indikator 100% pemberian vitamin A bayi dan balita

2 Dasar Pemikiran/ Alasan Anak yang menderita kurang vitamin A mudah sekali terserang
memilih infeksi seperti infeksi saluran pernafasan akut,campak,cacar
air,diare dan infeksi lain karena daya tahan anak menurun. Jai
semua balita membutuhkan suplemen vitaimin A untuk mencagah
Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk memberikan suplementasi zat gizi mikro sebagai upaya
meningkatkan derajad kesehatan bayi dan balita.
5 Definisi Operasional Bayi usia 6-11 bulan dan balita usia 12-50 bulan yang
mendapatkan vitamin A
8 Nominator Bayi usia 6-11 bulan dan balita usia 12-50 bulan yang
9 Denominator Bayi usia 6-11 bulan dan balita usia 12-50 bulan yang ada di
wilayah puskesmas kraton
10 Formula/Rumus Jumlah Bayi usia 6-11 bulan dan balita usia 12-50 bulan yang
mendapatkan vitamin A dibagi dengan jumlah Bayi usia 6-11
bulan dan balita usia 12-50 bulan yang ada di wilayah puskesmas
kraton dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Bayi usia 6-11 bulan dan balita usia 12-50 bulan yang
b. Kriteria Eksklusi Bayi dibawah 6 bulan
12 Sumber Data Register bayi dan balita
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
capaian Pihak terkait: Kesmas, Gizi, KIA, farmasi
22 Instrumen/Formulir Register bayi dan balita, Sigizi Terpadu (EPPGBM)
Pengumpulan Data
23 Target Capaian Tahun 2023: 100 %
1 Judul/Nama Indikator 90 % balita 6 – 59 bulan gizi kurang yang mendapatkan tambahan

asupan gizi
2 Dasar Pemikiran/ Alasan Prevalensi Gizi kurang tahun 2022 di puskesmas kraton sebanyak
memilih %. Balita dengan status gizi kurang (BB/TB) termasuk balita
dengan masalah gizi yang harus diintervensi salah satunya dengan
pemberian tambahan asupan gizi yang disebut PMT (Pemberian
Makanan Tambahan). Dengan pemberian PMT ini diharapkan
dapat membantu meningkatkan status gizi balita.

Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk memberikan contoh menu/ makanan sehat untuk balita dan
membantu meningkatkan status gizi balita
5 Definisi Operasional Balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi adalah
balita usia 6--59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan
indeks berat badan menurut panjang badan (BB/PB) atau berat
badan menurut tinggi badan (BB/TB) memiliki Z-score -3SD
sampai kurang dari -2SD yang mendapat tambahan asupan gizi
selain makanan utama dalam bentuk makanan tambahan, baik
pabrikan maupun makanan berbasis pangan local.
8 Nominator Balita usia 6 – 59 bulan dengan status gizi kurang yang
9 Denominator Balita usia 6 – 59 bulan dengan status gizi kurang yang ada di
wilayah puskesmas kraton
10 Formula/Rumus Jumlah Balita usia 6 – 59 bulan dengan status gizi kurang yang
mendapatkan tambahan asupan gizi dibagi dengan jumlah Balita
usia 6 – 59 bulan dengan status gizi kurang yang ada di wilayah
puskesmas kraton dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Balita usia 6 – 59 bulan dengan status gizi kurang yang
b. Kriteria Eksklusi Bayi dibawah 6 bulan
12 Sumber Data Kohort pemberian PMT Balita
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
22 Instrumen/Formulir Kohort pemberian PMT Balita, Sigizi Terpadu (EPPGBM),
Pengumpulan Data Pelaporan Google Form Laporan Indikator Kinerja Gizi
1 Judul/Nama Indikator 100% surveylan Gizi

2 Dasar Pemikiran/ Alasan Surveilans Gizi merupakan suatu proses pengamatan masalah
memilih serta program gizi yang dilakukan secara terus menerus baik
dalam kondisi normal maupun darurat, meliputi : pengumpulan,
pengolahan, analisis dan pengkajian data secara sistematis serta
penyebarluasan informasi untuk pengambilan berbagai macam
tindakan sebagai bentuk respons segera dan terencana. Sehingga
surveylan gizi perlu dlakukan untuk mendapatkan data dasar yang
dipakai untuk perencanaan, penanganan masalah gizi dan
monitoring evaluasi masalah gizi.
Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk mendapatkan data yang akurat
5 Definisi Operasional Kegiatan untuk mengumpulkan (entry data), mengolah,
menganalisis dan pengkajian data dengan aplikasi Sigizi Terpadu
dari Kementrian Kesehartan.
8 Nominator Balita yang dilakukan entry ke EPPGBM dan pelaporan Sigizi
Terpadu pada semua balita
9 Denominator Jumlah semua balita yang ada di wilayah
10 Formula/Rumus Jumlah Balita yang dilakukan entry ke EPPGBM dan pelaporan
Sigizi Terpadu pada semua balita dibagi dengan jumlah Jumlah
semua balita yang ada di wilayah dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Balita yang dilakukan entry ke EPPGBM dan pelaporan Sigizi
b. Kriteria Eksklusi Balita yang tisak di entry ke EPPGBM dan pelaporan Sigizi
12 Sumber Data Register bayi dan Balita
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
22 Instrumen/Formulir Register Bayi dan Balita, Sigizi Terpadu (EPPGBM)
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 100% Kampanye Asupan Protein hewani pada ibu hamil, ASI
Eksklusif; dan MPASI kepada bayi dan balita melalui Kampanye
Gerakan Masyarakat Hidup sehat
2 Dasar Pemikiran/ Alasan Kampanye Asupan Protein hewani pada ibu hamil, ASI Eksklusif;
memilih dan MPASI kepada bayi dan balita melalui Kampanye Gerakan
Masyarakat Hidup sehat merupakan salah satu upaya untuk
merubah perilaku masyarakat menuju arah yang lebih baik.
Sehingga bisa mencegah terjadinya masalah gizi pada 100 HPK.
Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk menambah pengetahuan masyarakat tentang Asupan
Protein hewani pada ibu hamil, ASI Eksklusif; dan MPASI
kepada bayi dan balita melalui Kampanye Gerakan Masyarakat
Hidup sehat
5 Definisi Operasional Kegiatan yang melibatkan masyarakat untuk mengenalkan atau
mensososialisasikan Asupan Protein hewani pada ibu hamil, ASI
Gerakan Masyarakat Hidup sehat
8 Nominator Kegiatan Kampanye Asupan Protein hewani pada ibu hamil, ASI
Gerakan Masyarakat Hidup sehat yang sudah dilaksanakan
9 Denominator Semua kegiatan Kampanye Asupan Protein hewani pada ibu
hamil, ASI Eksklusif; dan MPASI kepada bayi dan balita melalui
Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup sehat yang direncanakan
10 Formula/Rumus Kegiatan Kampanye Asupan Protein hewani pada ibu hamil, ASI
Gerakan Masyarakat Hidup sehat yang sudah dilaksanakan dibagi
Semua kegiatan Kampanye Asupan Protein hewani pada ibu
hamil, ASI Eksklusif; dan MPASI kepada bayi dan balita melalui
Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup sehat yang direncanakan
dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Kegiatan Kampanye Asupan Protein hewani pada ibu hamil, ASI
Gerakan Masyarakat Hidup sehat yang sudah dilaksanakan
b. Kriteria Eksklusi Kegiatan Kampanye Asupan Protein hewani pada ibu hamil, ASI
Gerakan Masyarakat Hidup sehat yang tidak terlaksana
12 Sumber Data RPK dan Laporan Monitoring evaluasi kegiatan UKM/ Kesmas
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
22 Instrumen/Formulir Laporan Monitoring evaluasi kegiatan UKM/ Kesmas
Pengumpulan Data
1 Judul/Nama Indikator 100% anak usia 6 – 23 bulan yang mendapat Makanan

Pendamping ASI (MP-ASI)
2 Dasar Pemikiran/ Alasan Pemberian makanan Pendamping ASI (MPASI) merupakan salah
memilih satu periode penting dalam 1000 hari pertama kehidupan seorang
anak. MP ASI diberikan karena ASI tidak lagi cukup memenuhi
kebutuhan anak. Sehingga fase ini sangat penting untuk
diberhatikan, terutama untuk tektur, jumlah/volume makanan, dan
bahan makanan yang digunakan.
Kerjasama
Terintegrasi
4 Tujuan Untuk memberikan contoh menu/ makanan sehat untuk balita dan
membantu meningkatkan status gizi balita
5 Definisi Operasional Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI adalah anak usia 6-
23 bulan yang mendapat makanan pendamping ASI sesuai dengan
usianya berdasarkan recall 24 jam.
8 Nominator Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI
9 Denominator Semua anak usia 6- 23 bulan yang ada diwilayah
10 Formula/Rumus Jumlah Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI dibagi
dengan jumlah Semua anak usia 6- 23 bulan yang ada diwilayah
dikali 100%
11 Kriteria
a. Kriteri Inklusi Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI
b. Kriteria Eksklusi Anak usia 6-23 bulan yang mendapat MP-ASI yang tidak sesuai
dengan usianya
12 Sumber Data Register konsultasi dan Form Recall MP ASI
Besar sample :
satu)
Pengumpulan Data
17 Penanggungjawab Pelayanan Gizi
Indikator
18 Pengumpul Data Pelayanan Gizi
Indikator
19 Frekuensi Pengumpul 1x/bulan
data
22 Instrumen/Formulir Register konsultasi dan Form Recall MP ASI Sigizi Terpadu
Pengumpulan Data (EPPGBM)
23 Target Capaian Tahun 2023: 100 %
2. Kinerja Kesehatan Keluarga

1 Judul/Nama 100% ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu sesuai standar
indikator
2 Dasar Penurunan AKI/AKB menjadi salah satu indikator PPN, ANC Terpadu
Pemikiran/Ala merupakan salah satu kegiatan dalam penurunan AKI/AKB. Capaian
sanmemilih ANC Terpadu pada tahun 2022 sebesar 96,40 %
3 Dimensi Mutu o Efektif O
(Bisa lebih dari (effective) Keselamatan Berorientasi Tepat-
satu) pasien kepada waktu
(safe) pasien (timely
(people- )
centred)
o Efisien o Adil
(integrated)
4 Tujuan Untuk meningkatkan capaian ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
antenatal terpadu sesuai standar
5 Definisi Pelayanan antenatal terpadu sesuai standar yaitu pelayanan antenatal
operasional menyeluruh dan berkualitas yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten yaitu dokter umum, dokter gigi, psikolog, bidan, dan nutrisionis
6 Jenis indikator o Input 0 Proses Outcome o Proses & Outcome
8 Ibu hamil di wilayah Kraton yang mendapat pelayanan antenatal terpadu
Numerator sesuai standar
9 Seluruh ibu hamil di wilayah Kraton yang periksa antenatal
Denominator
10 Ibu hamil di wilayah Kraton yang mendapat
Formula/rumus pelayanan X 100
antenatal terpadu sesuai standar %
Seluruh ibu hamil di wilayah Kraton yang
periksa antenatal
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh ibu hamil di wilayah Kraton yang periksa antenatal di fasilitas
kesehatan
b. Kriteria Ibu hamil yang mengalami abortus, pindah domisili
Eksklusi
13 Sampel Melakuk √ Tidak o Ya

an
sampling
:
Sampling: random random Convenie
sampling sampling nt
sampling
Besar Sampel: √ Tidak
14 Penyajian o Diagram o Diagram garis √ Diagram pie o Lainnya
analisis (Bisa
lebih dari satu)
15 Wilayah Wilayah kemantren
pengamatan
16 Desain/ Retrospektif o Concurrent
Metode
pengumpulan
data
17 Penanggung Pelayanan Kesga
jawabindikator
18 Pengumpul Pelayanan Kesga
dataindikator
19 Frekuensi
pengumpulan 4 kali/tahun
data
20 Periode pelaporan Tri bulanan
21 Rencana Internal: Puskesmas Kraton

penyebaran hasil Pihak Kelurahan, Kemantren Kraton, kader pendamping ibu
capaian terkait: hamil
Publik: Dinas Kesehatan Kota Yk
22 Instrumen/ Kohort ibu hamil, Laporan Web Kesga DIY

Formulir
pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
1 Judul/Nama indikator
100 % anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan penjaringan
kesehatan
2 Dasar Anak usia sekolah merupakan sasaran strategis untuk pelaksanaan
Pemikiran/Alasa program kesehatan, selain jumlahnya besar diperkirakan 24 % dari
nmemilih jumlah penduduk, mereka juga merupakan sasaran yang mudah
dijangkau karena berada di sekolah. Penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala pada anak usia sekolah dan remaja dibutuhkan
untuk mendukung proses belajar dan menyelesaikan masalah kesehatan
yang kompleks
3 Dimensi Mutu o Efektif O √ Berorientasi √Tepat-
(Bisa lebih dari satu) (effective) Keselamatan kepada waktu
pasien pasien (timely)
(safe) (people-
centred)
o Efisien o Adil √Terintegrasi
4 Tujuan Untuk meningkatkan capaian penjaringan kesehatan pada anak usia
sekolah dan remaja
5 Definisi operasional Penjaringan kesehatan merupakan serangkaian kegiatan yang meliputi
pengisian kuesioner oleh peserta didik, pemeriksaan fisik dan
penunjang oleh tenaga kesehatan bersama sama kader kesehatan
remaja dan guru sekolah
8 Anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan penjaringan kesehatan
Numerator
9 Anak usia sekolah dan remaja di wilayah
Denominator
10 Anak usia sekolah dan remaja yang
Formula/rumus dilakukan penjaringan kesehatan X 100 %
Anak usia sekolah dan remaja di wilayah
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh anak usia sekolah dan remaja di wilayah
b. Kriteria Eksklusi Anak usia sekolah dan remaja yang bersekolah di luar wilayah Kraton
12 Sumber data Laporan guru UKS

sampling:
Sampling: random random Conveni
sampling sampling ent
sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram o Diagram garis √ Diagram pai o Lainnya
analisis
15 Wilayah pengamatan Sekolah di wilayah Kemantren Kraton
16 Desain/Metode 0 Retrospektif o Concurrent

pengumpulan
data
17 Penanggung Koordinator Pelayanan Kesga
jawabindikator
18 Pengumpul data Pelaksana Pelayanan UKS
indikator
19 Frekuensi 1 x / tahun
pengumpulan
data
20 Periode pelaporan Tahunan

penyebaran hasil
Pihak terkait: Sekolah di wilayah Kemantren Kraton
capaian
22 Instrumen/Formulir Mobscreen Penjarkes

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
1 Judul/Nama 100% balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

indikator
2 Dasar Masa balita merupakan periode emas pertumbuhan maupun
Pemikiran/Ala perkembangan. Pada masa pandemi covid ada pembatasan kegiatan
sanmemilih wilayah sehingga pelayanan penimbangan di Posyandu tidak optimal.
Pelayanan kesehatan sesuai standar merupakan salah satu indikator SPM
dengan target 100 %
3 Dimensi Mutu o Efektif O Keselamatan √ √Tepat-
(Bisa lebih dari (effective) pasien (safe) Berorientasi waktu
satu) kepada (timely)
pasien
(people-
centred)
o Efisien o Adil (equitable) √Terintegrasi
4 Tujuan Untuk meningkatkan cakupan balita yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai
standar
5 Definisi Pelayanan kesehatan balita sesuai standar adalah pelayanan kesehatan
operasional yang diberikan kepada anak berusia 0-59 bulan dan dilakukan oleh Bidan
dan atau Perawat dan atau Dokter/DLP dan atau Dokter Spesialis Anak
yang memiliki Surat Tanda Register (STR) dan diberikan di fasilitas
kesehatan pemerintah maupun swasta, dan UKBM.Pelayanan kesehatan,
meliputi :
1. Penimbangan minimal 8 kali setahun, pengukuran panjang/tinggi
badanminimal 2 kali setahun;
2. Pemberian kapsul vitamin A 2 kali setahun; dan
3. Pemberian imunisasi dasar lengkap.
7 Satuan Persen %
pengukuran
8 Jumlah balita 0-59 bulan yang mendapatkan pelayanan kesehatan balita
Numerator sesuai standardalam kurun waktu satu tahun
9 Jumlah balita 0-59 bulan yang ada diwilayah kerja dalam kurun waktu
Denominator satu tahun yang
sama
10 Jumlah balita 0-59 bulan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan balita sesuai standar
Formula/rumus dalam kurun waktu satu tahun X 100 %
Jumlah balita 0-59 bulan yang ada diwilayah
kerjadalam kurun waktu satu tahun yang sama
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh balita 0-59 bulan di wilayah kerja
b. Kriteria
Eksklusi
12 Sumber data EPPGBM

sampling:
Sampling: random random Convenien
Besar Sampel:
analisis
15 Wilayah Wilayah Kemantren Kraton
pengamatan
16 Desain/Metod √ Retrospektif o Concurrent
e
pengumpulan
data
17 Penanggung
jawab indikator Koordinator pelayanan Gizi
18 Pengumpul
data Pelaksana pelayanan Gizi
indikator
19 Frekuensi 4 kali/tahun
pengumpulan
data

penyebaran hasil
capaian Pihak Kemantren Kraton
terkai
t:
22 Instrumen/Formuli Aplikasi EPPGBM

rpengumpulan
data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
1 Judul/Nama indikator
100 % bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
2 Dasar Penurunan AKI/AKB menjadi salah satu indikator PPN, juga
Pemikiran/Alasa merupakan salah satu indikator SPM bidang Kesehatan dengan target
nmemilih 100%. Dengan adanya standar pelayanan Kesehatan pada bayi baru
lahir diharapkan mampu menurunkan AKB.
3 Dimensi Mutu o Efektif O
(effective) Keselamata Berorientas Tepat-
n pasien i kepada waktu
(people- )
centred)
o Efisien o Adil
(integrated)
4 Tujuan Untuk meningkatkan capaian bayi baru lahir yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
5 Definisi operasional Pelayanan Kesehatan bayi baru lahir sesuai standar adalah pelayanan
yang diberikan pada bayi usia 0-28 hari dan mengacu pada Pelayanan
Neonatal Esensial sesuai yang tercantum dalam PMK No 25 Tahun
2014 tentang Upaya Kesehatan Anak, dilakukan oleh bidan dan atau
perawat dan atau dokter dan atau dokter spesialis anak yang
memiliki Surat Tanda Daftar (STR).
6 Jenis indikator o Input 0 Proses Outcome o Proses & Outcome
8 Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan
Numerator kesehatan bayi baru
lahir sesuai standar
9 Jumlah bayi lahir hidup dikurangi kematian neonatus
Denominator
10 Jumlah bayi baru lahir usia 0-28 hari yang
Formula/rumus mendapatkanpelayanan kesehatan bayi baru X 100 %
lahir sesuai standar
Jumlah bayi lahir hidup dikurangi kematian
neonatus
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh bayi baru lahir usia 0-28 hari
b. Kriteria Eksklusi Bayi yang meninggal
12 Sumber data Kohort ibu hamil. Laporan Web Kesga DIY

sampling:
Metoda o Simple o o
Sampling: random Systemati Convenie
sampling c random nt
sampling sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram o Diagram garis √ Diagram pie o Lainnya (sebutkan)
data/rencana batang
analisis
15 Wilayah pengamatan Wilayah Kemantren Kraton

pengumpulan
data
jawab indikator
18 Pengumpul data Pelaksana Pelayanan Kesga
indikator
19 Frekuensi
data
21 Rencana Internal : Puskesmas Kraton

penyebaran hasil
Pihak terkait : Kemantren Kraton
capaian
22 Instrumen/Formulir Laporan kader pendamping ibu hamil, Rekam Medis Pasien

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
1 Judul/Nama indikator 100% calon pengantin yang mendapatkan skrining kesehatan
2 Dasar Salah satu penyebab kematian ibu adalah karena adanya penyakit
Pemikiran/Alasan penyerta selama kehamilan. Skrining kesehatan pada calon penganten
memilih diharapkan mampu mendeteksi masalah kesehatan yang ada dan
menyiapkan caten agar lebih sehat dan siap untuk menikah.
3 Dimensi Mutu o Efektif O Berorientasi Tepat-
(Bisa lebih dari satu) (effective) Keselamatan kepada waktu
pasien pasien (timely)
(safe) (people-
centred)
o Efisien o Adil Terintegrasi
4 Tujuan Untuk meningkatkan capaian catin yang mendapatkan skrining
kesehatan
5 Definisi operasional Skrining Kesehatan pada calon penganten yaitu
6 Jenis indikator o Input 0 Proses o Outcome o Proses & Outcome
8 Calon penganten yang mendapat skrining kesehatan
Numerator
9 Seluruh calon penganten yang berkunjung ke puskesmas
Denominator
10 Calon penganten yang mendapat skrining
Formula/rumus kesehatan X 100 %
Seluruh calon penganten yang berkunjung ke
puskesmas
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh calon penganten yang berkunjung ke puskesmas
b. Kriteria Eksklusi
12 Sumber data Buku register caten

sampling :
Sampling : random random Convenie
sampling
Besar Sampel : √ Tidak
14 Penyajian o Diagram o Diagram √ Diagram pie o Lainnya
data/rencana batang garis (sebutkan)
analisis (Bisa lebih
dari satu)
15 Wilayah pengamatan Wilayah kemantren
16 Desain/Metode Retrospektif o Concurrent

pengumpulan
data
jawab Indikator
18 Pengumpul data Pelaksana Pelayanan Kesga
indikator
19 Frekuensi
data

penyebaran hasil
capaian Pihak terkait: Pelayanan umum /gizi/gigi/psikolog
22 Instrumen/Formulir Laporan Caten

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
1 Judul/Nama 100% ibu bersalin mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

indikator
2 Dasar Tingginya Angka Kematian Ibu masih menjadi permasalahan di Indonesia.
Pemikiran/Al AKI bisa terjadi pada ibu hamil, ibu bersalin, maupun ibu nifas. Dengan
asanmemilih adanya standar pelayanan Kesehatan pada ibu bersalin diharapkan mampu
menurunkan AKI
3 Dimensi Mutu o Efektif O √ Berorientasi √
(Bisa lebih dari (effective) Keselamata kepada Tepat-
satu) n pasien pasien waktu
(safe) (people- (timel
centred) y)
4 Tujuan Untuk meningkatkan capaian ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan
5 Definisi Ibu bersalin normal sesuai standar mengacu pada APN, sedangkan ibu
operasional bersalin dengan komplikasi sesuai standar Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan
7 Satuan Persen %
pengukuran
8 Jumlah ibu bersalin yang mendapat pelayanan persalinan sesuai standar di
Numerator fasyankes
9 Jumlah sasaran ibu hamil yang telah selesai menjalani masa kehamilan
Denominator /bersalin dalamkurun waktu satu tahun
10 Jumlah ibu bersalin yang mendapat pelayanan
Formula/rumus persalinan sesuai standar di fasyankes X 10
Jumlah sasaran ibu hamil yang telah selesai 0
menjalani masa kehamilan /bersalin dalam kurun %
waktu satu tahun
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh ibu bersalin adalah ibu bersalin
b. Kriteria Ibu bersalin dengan umur kehamilan < 24 minggu

Eksklusi
12 Sumber data Kohort ibu, buku persalinan

sampling:
random random Convenie
sampling
14 Penyajian o Diagram batang o Diagram garis √ Diagram pie o Lainnya
data/rencana (sebutkan)
analisis (Bisa
lebih dari satu)
pengamatan
16 Desain/Metod √ Retrospektif o Concurrent
e
pengumpulan
data
17 Penanggung Pelayanan Kesga
jawabindikator
18 Pengumpul Pelayanan Kesga
data
indikator
19 Frekuensi 4 x/tahun
pengumpulan
data

penyebaran hasil
terkait:
22 Instrumen/Formul Laporan Web Kesga DIY

irpengumpulan
data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027

100% 100% 100% 100% 100%
1 Judul/Nama 100% lanjut usia mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

indikator
2 Dasar Masa lansia merupakan bagian dari siklus kehidupan manusia, saat ini
Pemikiran/Ala proporsi penduduk diatas usia 60 tahun meningkat. Dengan bertambahnya
sanmemilih umur, fungsi fisiologis mengalami penurunan akibat proses penuaan
sehingga penyakit tidak menular banyak muncul pada lanjut usia. Capaian
pelayanan kesehatan lansia sesuai standar juga
merupakan salah satu indikator SPM yang targetnya 100 %
3 Dimensi Mutu o Efektif O √ √
(people- )
centred)
4 Tujuan Untuk meningkatkan capaian pelayanan ksehatan sesuai standar pada lanjut
usia
5 Definisi Pelayanan kesehatan sesuai standar pada lansia yaitu cakupan warga
operasional negara berusia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar minimal 1 kali di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
8 Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang mendapat
Numerator skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali yang ada di suatu
wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun
9 Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang ada di
Denominator suatu wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama
10 Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau
lebih yang mendapat skrining kesehatan sesuai
standar minimal 1 kali yang ada di suatu
Formula/rumus wilayah kerja kabupaten/kota X 100 %
dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun
atau lebih yang ada di suatu wilayah kerja
kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun
yang sama
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang mendapat skrining
b. Kriteria Warga negara berusia 60 tahun pindah domisili
Eksklusi
12 Sumber data Wawancara langsung

an
sampling
:
sampling
analisis (Bisa
lebih dari satu)
pengamatan
pengumpulan
data
jawabindikator
18 Pengumpul Pelaksana Pelayanan Lansia
dataindikator
pengumpulan
data

penyebaran hasil
capaian Pihak terkait: Ketua RW, kader
22 Instrumen/Formuli Laporan Susila

rpengumpulan data
23 Target capaian 2023 202 202 2026 2027
4 5
100% 100 100 100% 100%
% %
1 Judul/Nama 100% pasangan usia subur memperoleh pelayanan kontrasepsi

indikator
2 Dasar Penurunan AKI/AKB menjadi salah satu indikator PPN, program KB
Pemikiran/Alas dapat menurunkan resiko kematian ibu dan bayi serta mencegah
anmemilih kehamillan yang tidak direncanakan sehingga dapat menjaga
kesejahteraan keluarga. AKI/AKB. Capaian pelayanan kontrasepsi
/peserta KB aktif pada tahun 2022 sebesar 80,84 %
3 Dimensi Mutu o Efektif O √ Berorientasi √ Tepat-waktu
(Bisa lebih dari (effective) Keselamatan kepada (timely)
satu) pasien (safe) pasien
(people-
centred)
4 Tujuan Untuk meningkatkan capaian pasangan usia subur memperoleh pelayanan
kontrasepsi
5 Definisi operasional Pelayanan kontrasepsi pada pasangan usia subur adalah yaitu
pelayanan kontrasepsi yang diberikan pada PUS, meliputi :
8 Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi
Numerator
9 Jumlah PUS
Denominator
10 Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi
Formula/rumus Jumlah PUS di wilayah X 100 %
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh PUS di wilayah Kemantren Kraton
b. Kriteria Eksklusi PUS yang pindah
12 Sumber data Kohort KB
13 Sampel Melakuka √ Tidak o Ya

n
sampling:
random random Convenien
14 Penyajian o Diagram batang o Diagram garis √ Diagram pie o Lainnya
data/rencana (sebutkan)
analisis (Bisa lebih
dari satu)
pengamatan
pengumpulan
data
jawabindikator
18 Pengumpul Pelaksana Pelayanan KB
dataindikator
pengumpulan
data

penyebaran hasil
capaian Pihak PKB Kemantren
terkait
:
Publik: BKKBN
22 Instrumen/ Laporan Web Kesga DIY

Formulir
pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
1 Judul/Nama 100% lanjut usia mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
indikator
2 Dasar Masa lansia merupakan bagian dari siklus kehidupan manusia, saat ini
Pemikiran/Ala proporsi penduduk diatas usia 60 tahun meningkat. Dengan bertambahnya
sanmemilih umur, fungsi fisiologis mengalami penurunan akibat proses penuaan
sehingga penyakit tidak menular banyak muncul pada lanjut usia. Capaian
pelayanan kesehatan lansia sesuai standar juga
merupakan salah satu indikator SPM yang targetnya 100 %
3 Dimensi Mutu o Efektif O √ √
(people- )
centred)
4 Tujuan Untuk meningkatkan capaian pelayanan ksehatan sesuai standar pada lanjut
usia
5 Definisi Pelayanan kesehatan sesuai standar pada lansia yaitu cakupan warga
operasional negara berusia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar minimal 1 kali di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.
8 Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang mendapat
Numerator skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali yang ada di suatu
wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun
9 Denominator Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang ada di
suatu wilayah kerja kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun yang
sama
10 Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih
yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar
Formula/rumus minimal 1 kali yang ada di suatu wilayah kerja X 100 %
kabupaten/kota
dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah semua warga negara berusia 60 tahun atau
lebih yang ada di suatu wilayah kerja
kabupaten/kota dalam kurun waktu satu tahun
yang sama
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang mendapat skrining
b. Kriteria Warga negara berusia 60 tahun pindah domisili
Eksklusi
12 Sumber data Wawancara langsung

an
sampling
:
sampling
analisis (Bisa
lebih dari satu)
pengamatan
pengumpulan
data
jawabindikator
18 Pengumpul Pelaksana Pelayanan Lansia
dataindikator
pengumpulan
data

penyebaran hasil
capaian Pihak Ketua RW, kader
terkai
t:
22 Instrumen/Formuli Laporan Susila

r pengumpulan
data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
PROFIL INDIKATOR KINERJA UKS
Nama Puskesmas : Kraton
Unit : UKS
Tanggal : 4 Januari 2023
1 Judul/Nama Screening kesehatan ( termasuk jiwa)pada anak usia sekolah dan remaja
indikator
2 Dasar Untuk mengetahui kesehatan siswa sejak dini (termasuk kesehatan jiwa)dengan
Pemikiran/Alasan dilakukan pengisisn alpikasi mobsreen dan pemeiksaan langsung
memilih
3 Dimensi Mutu o Efektif √ Keselamatan √Berorientasi Tepat-waktu

o Efisien o Adil erintegrasi
(efficient) (equitable) (integrated)wa
4 Tujuan Mendeteksi dini siswa yang memiliki masalah kesehatan agar segara mendapat
penanganan sedini mungkin
5 Definisi operasional Program untuk meningkatkan kemampuan atau kemandirian siswa dalam hal
kesehatan pribadi dan lingkungannya
7 Satuan pengukuran Jumlah
8 Jumlah siswa SDdan SMP yang diperiksa kesehatannya
Numerator
9 Jumlah siswaSD dan SMP yang ada di wilayah Kemantren Kraton
Denominator
10 Jumlah siswa SD dan SMP yang diperiksa kesehatannya x100%
Formula/rumus
Jumlah siswa SD dan SMP yang ada di kemantern Kraton
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah siswaSD dan SMP yang diperiksa kesehatannya
b. Kriteria Eksklusi Siswa SD dan SMP yang ada diwilayah Kemantren Kraton
12 Sumber data Pemeriksaan screening anak sekolah
13 Sampel Melakukan vTidak o Ya

sampling
Metoda sampling o Simple o Systematic o
random Convenient
sampling sampling
14 Penyajian o Diagram batang √Diagram garis o Diagram pie o Lainnya (sebutkan)
data/rencana aplikasi moobscreen
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Siswa SD dan SMP di kemantren Katon
pengamatan
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Pelayanan Kesga
indikator
18 Pengumpul data Pelasana program uks
indikator
19 Frekuensi
pengumpulan data Setahun satu kali
20 Periode pelaporan Selesai pelaksanaan

penyebaran hasil
capaian
Pihak Sekolahan SD dan SMP
terkait:
Publik: Kesga Dinas Kesehatan Kota Yk
22 Instrumen/Formulir Aplikasi, Form pemeriksaan

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 0 0 0 0
PROFIL INDIKATORKINERJA UKGS

NamaPuskesmas: Kraton
Unit : UKGS
Tanggal: 4 Januari 2023
1 Judul/Namaindik Penurunanangkakariesgigianaksekolah
ator
2 DasarPemikiran/ Dari pemeriksaangigidanmulut yang langsung di lakukan di sekolah
Alasanmemilih
3 DimensiMutu o √Keselamatanp √Berorientasikepadapasi Tepat-

(Bisalebihdarisatu Efektif(effe asien (safe) en(people-centred) waktu(timel
) ctive) y)
o o erintegrasi(integrated)
Efisien(effic Adil(equitable)
ient)
4 Tujuan Untukmenurunkanangkakariesgigidanmeningkatkanpengetahuankesehatangigisiswa
5 Definisioperasion Jumlahgigi yang ditambaldibagijumlahgigi yang karies yang perlupenambalan kali

al 100%
6 Jenisindikator o Input 0 Proses √Outcome o Proses &Outcoigi
7 Satuanpengukura Jumlah
n
8 Jumlahgigi yang ditambal
Numerator
9 Jumlahgigi yang karies yang perlupenambalan
Denominator
10 Jumlahgigi yang ditambalx 100%
Formula/rumus
Jumlahgigi yang karies
11 Kriteria
a. KriteriaInklusi Jumlahgigi yang ditambal
b.
KriteriaEksklusi Jumlahgigiangkaries yang perlupanambalan
12 Sumber data Jumlahkariesgigisiswa yang perlupenambalan
13 Sampel Melakukan √Tidak o Ya

sampling:
Metoda o Simple random o Systematic random o
Sampling: sampling sampling Convenien
t sampling
BesarSampel: √Tidak
14 Penyajian o Diagram √Diagram garis o Diagram pie vLainnya
data/rencanaanali batang (sebutkan)
sis jumlahprosentase
(Bisalebihdarisatu
)
15 Wilayah Wilayah SD dan SMP di kemantrenKaton
pengamatan
16 Desain/Metodepe √Retrospektif o Concurrent
ngumpulan data
17 Penanggungjawa PelayananKesga
bindikator
18 Pengumpul data Pelaksanaukgs
indikator
19 Frekuensipengum
pulan data Setahun 1 kali
20 Periodepelaporan setahun
21 Rencanapenyebar Internal: PuskesmasKraton

anhasilcapaian
Pihakter Kalurahan , KemantrenKraton
kait:
Publik: KesgaDinasKesehatan Kota Yk
22 Instrumen/Formul Formulir
irpengumpulan
data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
0 0 0 0 0
PROFIL INDIKATOR MUTU

Unit Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
:
Tanggal 2023
:
1 Judul/Nama Melakukan Penyelidikan Epidemiologi Kasus Campak ke Wilayah 100%

indikator
2 Dasar Untuk mencegah dan menanggulangi terjadinya wabah campak di wilayah
Pemikiran/Alasan kerja Puskesmas Kraton
memilih
3 Dimensi Mutu o efektif √ o berorientasi o tepat-
(effective) keselamatan kepada pasien waktu
pasien (safe) (people-centred) (timely)
o efisien o adil o terintegrasi
4 Tujuan Mencegah terjadinya wabah campak
5 Definisi Penyelidikan epidemiologi campak adalah kegiatan melakukan penyelidikan

operasional dengan metode wawancara dan observasi yang dilakukan untuk mengenal
sifat-sifat penyebab, sumber dan cara penularan serta faktor yang dapat
mempengaruhi timbulnya wabah campak di wilayah Puskesmas Kraton
ketika terdapat kasus suspek campak maupun kasus konfirmasi campak, jika
tidak terdapat kasus suspek campak maupun kasus konfirmasi campak, tetap
dilakukan kewaspadaan di Puskesmas dan wilayah kerja.
6 Jenis indikator, o Input o Proses √ Outcome o Proses & Outcome

8 Numerator Jumlah kasus campak yang di lakukan penyelidikan epidemiologi
9 Denominator Jumlah seluruh kasus campak yang di temukan di wilayah kerja Puskesmas
Kraton
10 Formula/rumus Jumlah kasus campak yang di lakukan X 100%
penyelidikan epidemiologi
Jumlah seluruh kasus campak yang di temukan
di wilayah kerja Puskesmas Kraton
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi kasus Campak di wilayah kerja
Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi kasus Campak di luar wilayah kerja
Puskesmas Kraton yang ditemukan di pemeriksaan puskesmas kraton
12 Sumber data Pemeriksaan Pasien di Puskesmas Kraton
13 Sampel, Melakukan o Tidak o Ya
sampling:
Sampling: random random sampling Convenient
sampling sampling
Besar
Sampel:
14 Penyajian o Diagram o Diagram o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
data/rencana batang garis
analisis
15 Wilayah Wilayah Kemantran Kraton
pengamatan
16 Desain/Metode o o
pengumpulan data, Retrospektif Concurrent
17 Penanggung jawab PJ Mutu Kinerja

indikator
18 Pengumpul data Programmer Epidemiolog

indikator
19 Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
20 Periode pelaporan 6 bulan
21 Rencana Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning

penyebaran hasil Briefing/Lainnya........................,
capaian (Periode:…....................................)
Pihak
terkait :
Publik
:
22 Instrumen/Formulir Form Penyelidikan Epidemiologi Campak
pengumpulan data
23 Target capaian 2022 2023 2024 2025 2026
100% 100%
Unit : UKM PROMKES
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 80% Posyandu Aktif

indikator
2 Dasar Keberlanjutan Posyandu Aktif dwilayah
Pemikiran/Alasan Menjadi kegiatan wajib yang harus dilakukan untuk Posyandu Aktif
memilih
3 Dimensi Mutu Efektif Keselamatan Berorientasi √ Tepat-
(Bisa lebih dari (effective) pasien (safe)kepada pasien waktu
centred)
Efisien Adil √ Terintegrasi
4 Tujuan Untuk mempertahankan capaian posyandu aktif diwilayah
5 Definisi Posyandu aktif adalah posyandu yang memenuhi kriteria dan indikator yang
operasional telah ditetapkan sesuai dengan kriteria indikator yang telah ditetapkan
Total Posyandu aktif yang ada di wilayah puskesmas dalam 1 tahun

8 Numerator Posyandu yang memenuhi kriteria indikator posyandu aktif
9 Denominator Seluruh posyandu diwilayah
10 Posyandu yang memenuhi kriteria indikator

Formula/rumus posyandu aktif X 100 %
Seluruh posyandu diwilayah
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh posyandu di wilayah Puskesmas Kraton
12 Sumber data Data stratifikasi posyandu

sampling:
14 Penyajian √Diagram o Diagram garis √ Diagram pie o Lainnya
analisis
15 Wilayah Wilayah kemantren Kraton
pengamatan
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Pelayanan Promkes
indikator
18 Pengumpul data Pelayanan Promkes
indikator
19 Frekuensi
pengumpulan data 12x dalam 1 tahun ( setiap bulan)
21 Rencana Internal: Puskesmas Kraton,

penyebaran hasil
terkait:
Publik: Dinas Kesehatan Kota Yk, Kemenkes
22 Instrumen/Formulir Laporan Micfosite Kemenkes

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
80% 80% 80% 80% 80%
Unit : UKM PROMKES
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 100% pembinaan rumah tangga sehat

indikator
2 Dasar Berdasarakan prioritas maslaah yang ditetapkan melalui metode USG
Pemikiran/Alasan
memilih
centred)
4 Tujuan Meningkatkan capaian Rumah tangga yang dibina dengan indikator
berPHBS
5 Definisi Pembinaan PHBS RT adalah total pengkajian dan pembinaan PHBS RT
operasional sesuai indikator yang ditetapkan sebanyak 13 indikator
Total rumah tangga di wilayah yang telah memenuhi kriteria Perilaku
Hidup Bersih Sehat (PHBS)

8 Rumah tangga di wilayah yang telah memenuhi kriteria PHBS
Numerator
9 Denominator Seluruh rumah tangga yang ditetapkam
10 Rumah tangga di wilayah yang telah memenuhi

kriteria PHBS
Seluruh rumah tangga yang ditetapkam
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh rumah tangga yang dilakukan pembinaan PHBS RT
12 Sumber data Data rekap pembinaan tatanan sehat
13 Sampel Melakukan o Tidak √ Ya

sampling:
Metoda o Simple √ Systematic o
Besar Sampel: 100 RT
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
pengamatan
16 Desain/Metode o Retrospektif √Concurrent
pengumpulan data
indikator
indikator
19 Frekuensi
pengumpulan data 1x dalam 1 tahun

penyebaran hasil
terkait:
22 Instrumen/Formulir Laporan Dinas Kesehatan Kota YK

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
Unit : UKM PROMKES
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 20% Pembinaan Sekolah Sehat
indikator
Pemikiran/Alasan
memilih
centred)
4 Tujuan Meningkatkan kualitas sekolah sehat dengan dilakukan pembinaan
kesehatan meliputi IKL Sekolah, Skrining anak sekolah ,PHBS Sekolah
5 Definisi Pembinaan sekolah sehat (setiap jenjang) dengan strata optimal yang
operasional dilakukan oleh puskesmas dengan cara:
1.Pembinaan sekolah sehat minimal 4 kali dalam setahun
2.Sekolah dasar yang dilakukan pembinaan (pengukuran) kesehatan
olahraga

8 Jumlah sekolah yang mendapatkan pembinaan sekolah sehat (setiap
Numerator jenjang) dengan strata optimal
9 Denominator Jumlah sekolah di wilayah
10 Jumlah sekolah yang mendapatkan pembinaan

sekolah sehat (setiap jenjang) dengan strata
Formula/rumus optimal X 100 %
Jumlah sekolah di wilayah
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh sekolah yang dilakukan pembinaan
12 Sumber data Data rekap pembinaan tatanan sekolah

sampling:
Metoda √ Simple o Systematic o
Besar Sampel: 4 Sekolah
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
pengamatan
pengumpulan data
indikator
indikator
19 Frekuensi

penyebaran hasil
terkait:

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
20% 20% 20% 20% 20%
Unit : UKM PROMKES
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 50% Kelurahan Siaga Aktif

indikator
Pemikiran/Alasan
memilih
centred)
4 Tujuan Peningkatan strata kesi diwilayah
5 Definisi Jumlah kelurahan di wilayah yang telah memenuhi kriteria kelurahan siaga
operasional aktif

8 Jumlah Kelurahan siaga aktif mandiri
Numerator
9 Jumlah keluarahan di wilayah
Denominator
10 Jumlah Kelurahan siaga aktif mandiri
Formula/rumus Jumlah keluarahan di wilayah X 100 %
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh KESI dikelurahan
12 Sumber data Data rekap strata KESI

sampling:
Besar Sampel:
analisis
pengamatan
pengumpulan data
indikator
indikator
19 Frekuensi

penyebaran hasil
terkait:

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
50% 50% 50% 50% 50%
Unit : UKM PROMKES
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 100% Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup Sehat

indikator
Pemikiran/Alasan
memilih
centred)
4 Tujuan Peningkatan perilaku masyarakat melakukan GERMAS dalam kehidupan
sehari-hari (lintas sektor wilayah Puskesmas Kraton)
5 Definisi Penggerakan masyarakat dalam mendukung 2 klaster Gerakan Masyarakat
operasional Hidup Sehat (Germas) minimal 3 kali setahun dengan melibatkan lintas
sektor, pendidikan (sekolah), UKBM dan atau mitra potensial.
Tema germas meliputi Edukasi dan Perilaku Sehat, Aktivitas Fisik, Pangan
Sehat dan Perbaikan Gizi, Deteksi Dini Penyakit,Kesehatan lingkungan,
deklarasi RW bebas asap rokok dalam 1 tahun. Satu kegiatan Germas bisa
membawa lebih dari 1 tema klaster Germas.

8 Jumlah Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup Sehat yang dilakukan
Numerator Puskesmas di wilayah
9 Jumlah Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup Sehat yang ada di wilayah

Denominator
10 Jumlah Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat yang dilakukan Puskesmas di wilayah
Jumlah Kampanye Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat yang ada di wilayah
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh sasaran GERMAS
12 Sumber data Data Pelaksanaan Germas diwilayah

sampling:
Besar Sampel:
analisis
pengamatan
pengumpulan data
indikator
indikator
19 Frekuensi

penyebaran hasil
terkait:

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
Unit : UKM PROMKES
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 0.42% Capaian Indeks Keluarga Sehat

indikator
Pemikiran/Alasan Masih ada keluarga Tidak sehat dan Prasehat
memilih
centred)
4 Tujuan Peningkatan Capaian IKS Wilayah
5 Definisi Capaian Indeks Keluarga Sehat di kelurahan yang berada di wilayah kerja
operasional puskesmas

8 Jumlah Capaian IKS per kelurahan di wilayah kerja Puskesmas
Numerator
9 Jumlah kelurahan
Denominator
10 Jumlah Capaian IKS per kelurahan di wilayah
kerja Puskesmas
Jumlah kelurahan
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi KK tidak sehat dan pra sehat
12 Sumber data IKS Wilayah

sampling:
Besar Sampel:
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
pengamatan
pengumpulan data
indikator
indikator
19 Frekuensi

penyebaran hasil
terkait:

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
0.42% 0.42% 0.42% 0.42% 0.42%
Unit : Kesehatan Lingkungan
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 95% Angka Bebas Jentik (ABJ) pengambilan sampel dilakukan secara random
indikator
2 Dasar Masih banyak kasus DBD di wilayah Puskesmas Kraton. ABJ yang dicapai pada
Pemikiran/Alasan tahun 2022 sebanyak 82.95% dimana tingkat resiko penularan masih tinggi.
memilih
3 Dimensi Mutu √ Efektif O Keselamatan o Berorientasi √ Tepat-
4 Tujuan Tercapainya target Angka Bebas Jentik (ABJ)
5 Definisi operasional Setiap penampung air wajib diperiksa dari jentik

8 Jumlah penampungan air yang bebas jentik
Numerator
9 Jumlah penampungan air yang diperiksa
Denominator
10 Jumlah penampungan air yang bebas jentik
Jumlah penampungan air yang diperiksa
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah penampungan air yang ada di wilayah Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Jumlah penampungan air yang ada jentik
12 Sumber data Jumlah penampungan air yang ada di wilayah Puskesmas Kraton

sampling:
Metoda o Simple random o Systematic √
sampling sampling
Besar Sampel: o Tidak
14 Penyajian √ Diagram batang o Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
data/rencana
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Jumlah penampungan air yang ada di wilayah Puskesmas Kraton
pengamatan
pengumpulan data
17 Penanggung jawab Programmer Kesling
indikator
18 Pengumpul data Programer Kesling
indikator
19 Frekuensi 1 tahun
pengumpulan data

penyebaran hasil Briefing/Lainnya........................, (Periode:…....................................)
capaian
Pihak
terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir Form jumantik

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
95% 95% 95% 95% 95%
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 100% Pembinaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) kelurahan

indikator
2 Dasar Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) menerapkan 5 pilar STBM.
Pemikiran/Alasan
memilih

4 Tujuan Tercapainya target pembinaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
kelurahan
5 Definisi operasional Setiap kelurahan mendeklarasikan dan menerapkan sanitasi total berbasis
masyarakat (STBM) sesuai standar

8 Jumlah kelurahan yang melaksanakan 5 pilar STBM
Numerator
9 Jumlah kelurahan yang ada
Denominator
10 Jumlah kelurahan yang melaksanakan 5 pilar STBM
Jumlah kelurahan yang ada
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah kelurahan yang melaksanakan 5 pilar STBM
b. Kriteria Eksklusi Jumlah kelurahan yang tidak melaksanakan 5 pilar STBM
12 Sumber data Jumlah kelurahan yang melaksanakan 5 pilar STBM

sampling:
sampling sampling
data/rencana analisis
15 Wilayah Jumlah kelurahan yang melaksanakan 5 pilar STBM
pengamatan
16 Desain/Metode √Retrospektif 0 Concurrent
pengumpulan data
indikator
indikator
pengumpulan data
21 Rencana penyebaran Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat internal/Morning

hasil capaian Briefing/Lainnya........................, (Periode:…....................................)
Pihak
terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir Formulir 5 pilar STBM

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 75% Pemeriksaan Kualitas Air Minum

indikator
2 Dasar Hasil pemeriksaan kualitas air minum pada tahun 2022 belum memenuhi syarat,
Pemikiran/Alasan persentasi pemeriksaan bakteriologi sebesar 50% dari seluruh sampel air yang
memilih dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan kualitas air minum secara bakteri
mempengaruhi angka stunting di wilayah Puskesmas Kraton.
4 Tujuan Tercapainya target pemeriksaan kualitas air minum
5 Definisi operasional Capaian kualitas air minum yang diperiksa dan memenuhi syarat

8 Jumlah kualitas air minum yang memenuhi syarat
Numerator
9 Jumlah sampel yang diperiksa
Denominator
10 Jumlah kualitas air minum yang memenuhi syarat
Jumlah sampel yang diperiksa
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah kualitas air minum yang ada di puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Jumlah kualitas air minum yang tidak memenuhi syarat
12 Sumber data Jumlah kualitas air minum yang ada di puskesmas Kraton

sampling:
Metoda o Simple random √ Systematic o
sampling sampling
data/rencana
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Jumlah kualitas air minum yang ada di puskesmas Kraton
pengamatan
pengumpulan data
indikator
indikator
pengumpulan data

capaian
Pihak
terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir Buku hasil pemeriksaan kualitas air

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
75% 75% 75% 75% 75%
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 75% Tempat Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan
indikator
2 Dasar Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum (TFU) dinyatakan memenuhi syarat apabila
Pemikiran/Alasan memenuhi indicator yang telah ditetapkan.
memilih
4 Tujuan Tercapainya target Tempat Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat
kesehatan
5 Definisi operasional Setiap tempat fasilitas umum (TFU) yang diperiksa memenuhi syarat kesehatan
sesuai standar
8 Jumlah TFU dengan hasil IKL memenuhi syarat
Numerator
9 Jumlah TFU yang di-IKL
Denominator
10 Jumlah TFU dengan hasil IKL memenuhi syarat
Jumlah TFU yang di-IKL
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah TFU yang ada di wilayah Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Jumlah TFU yang tidak memenuhi syarat
12 Sumber data Jumlah TFU yang ada di wilayah Puskesmas Kraton

sampling:
sampling sampling
data/rencana
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Jumlah TFU yang ada di wilayah Puskesmas Kraton
pengamatan
pengumpulan data
indikator
indikator
pengumpulan data

capaian
Pihak
terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir Formulir inspeksi sanitasi Tempat –tempat Umum (TFU)

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
75% 75% 75% 75% 75%
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama 63% Pengelolaan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang Memenuhi Syarat
indikator Kesehatan
2 Dasar Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan pangan (TPP) pada tahun 2022 terdapat 17%
Pemikiran/Alasan belum dilakukan Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Pangan.TPP dinyatakan
memilih memenuhi syarat apabila memenuhi indicator yang sudah ditetapkan.

4 Tujuan Tercapainya target pemeriksaan kualitas air minum
5 Definisi operasional Setiap Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang dilakukan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan sesuai standar

8 Jumlah TPP dengan hasil IKL memenuhi syarat
Numerator
9 Jumlah TPP yang di- IKL
Denominator
10 Jumlah TPP dengan hasil IKL memenuhi syarat
Jumlah TPP yang di- IKL
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah TPP yang ada di wilayah Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Jumlah TPP dengan hasil IKL tidak memenuhi syarat
12 Sumber data Jumlah TPP yang ada di wilayah Puskesmas Kraton

sampling:
Metoda o Simple random √ Systematic o
sampling sampling
data/rencana
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Jumlah TPP yang ada di wilayah Puskesmas Kraton

pengamatan
pengumpulan data
indikator
indikator
pengumpulan data

capaian
Pihak
terkait:
Publik:
22 Instrumen/Formulir Formulir Inspeksi Sanitasi TPP

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
63% 63% 63% 63% 63%
E. INDIKATOR KINERJA PPN
Unit : Program TB
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama indikator Kontak Erat yang di IK
2 Dasar Kegiatan ini dilakukan untuk meningkatkanpenemuan kasus TB dengan

Pemikiran/Alasan caramendeteksi secara dinidan sistematis terhadap Kontak Erat dengan sumber
memilih infeksi TB
3 Dimensi Mutu √ Efektif o Keselamatan o Berorientasi o Tepat-

√ Efisien o Adil √ Terintegrasi
4 Tujuan 1. Menemukan kasus TB secara dini dengan melakukanskrining gejala dna
factor resiko TB terhadap seluruh kontak dari pasien TB
2. Menemukan TB laten dan memberikan pengobatan pencegahan TB
dengan segera
3. Mencegah penularan pada kontak erat yang sehat dengan cara
memberikan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat
4. Memutus mata rantai penularan TB di masyarakat
5 Definisi operasional Kegiatan yang dilakukan pada semua pasien TB baru/kambuh yang terkonfirmasi
bakteriologis/klinis dan TB anak untuk mendeteksi secara dini kemungkinan
kasus lain yang menulari kasus indek atau kasus lain yang tertular oleh kasus
indek pada kontak erat
Kontak Erat adalah orang yang tidak tinggal serumah,tetapi sering bertemu
dengan kasus indek dalam waktu yang cukup lama yang intensitas
pajanan/berkontaknya hamper sama dengan kontaks serumah.Misal orang yang
berada pada ruangan /lingkungan yang sama(tempat kerja,ruang
pertemuan,fasilitas umum,rumah sakit,sekolah,tempat penitipan anak)dalam
waktu yang cukup lama dengan kasus indeks dalam waktu 3 bln terakhir sebelum
kasus indek minum OAT.
8 Jumlah kontak erat yang dilakukan investigasi Kontak periode pengamatan
Numerator
9 Jumlah target kontak erat yang di lakukan Investigasi Kontakth 2023
Denominator
10 Jumlah kontak erat pasien TB yang dilakukan IK
pada periode pengamatan
Jumlah target kontak erat yang di lakukan
Investigasi Kontakth 2023
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Kontak Erat pasien TB
b. Kriteria Eksklusi Pasien TB yang bertempat tinggal diluar wilayah kerja puskesmas Kraton
12 Sumber data Rekam Medis

Catatan Data
Pelaporan
SITB
sampling:
Metoda o Simple o Systematic random o Convenient
Sampling: random sampling sampling
sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian √ Diagram o Diagram √ Diagram pai o Lainnya
15 Wilayah pengamatan Wilayah Kerja Puskesmas Karton

pengumpulan data
17 Penanggung jawab
indikator Programer TB
18 Pengumpul data Programer TB

indikator
19 Frekuensi harian
pengumpulan data
21 Rencana penyebaran Internal: Puskesmas Kraton

hasil capaian
Pihak Kemantren Kraton
terkait:
Publik: Dinkes Kota YK
22 Instrumen/Formulir SITB
pengumpulan data
23 Target capaian 2023
885
Unit : Program TB
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama Penemuan kasus Tuberkulosis

indikator
2 Dasar Kegiatan ini untuk menemukan dan menyembuhkan pasien TB yang
Pemikiran/Alasan merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB agar dapat
memilih memutus rantai penularan TB sehingga menurunkan insiden TB di
masyarakat
3 Dimensi Mutu √ Efektif O o Berorientasi o
(Bisa lebih dari (effective) Keselamatan kepada pasien Tepat-
satu) pasien (safe) (people-centred) waktu
(timely)
4 Tujuan Menemukan pasien TB melalui serangkaian kegiatan mulai dari penjaringan
terhadap terduga TB,pemeriksaan fisik dan laboratoris,menentukan
diagnosis,menentukan klasifikasi penyakit serta tipe pasien TB sehingga
dapat dilakukan pengobatan agar sembuh dan sehingga tidak menularkan
penyakitnya kepada orang lain
5 Definisi operasional Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan bakteriologis adalah
seorang pasien yang dikelompokan berdasar hasil pemeriksaan contoh uji
biologi dengan pemeriksaan mikroskopis langsung,biakan, atau tes diagnosis
cepat/TCM.Termasuk dalam kelmpok ini adalah:
1. Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
2. Pasien TB paru dengan hasil tes cepat M.tb positif
3. Pasien ekstra paru terkonfirmasi secara bakteriologis baik dengan
BTA,biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang tertera
4. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis
Pasien TB terdiagnosa Klinis adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria

terdiagnosa secara bakteriologis tetapi di diagnose TB aktif oleh dokter dan
diputuskan untuk diberikan pengobatan TB.Yang termasuk dalam pasien ini:
1. Pasien TB paru dengan hasil TCM negative dan hasil pemeriksaan
foto thoraks mendukung TB
2. Pasien TB ekstra paru yang terdiagnosis secara klinis maupun
laboratoris dan hispatologis tanpa konfirmasi bakteriologis
3. TB anak yang terdignosis dengan sistim skoring
6 Jenis indikator o Input √Proses o Outcome o Proses & Outcome
8 Jumlah semua kasus TB Klinis dan Bakterologis yang ditemukan pada
Numerator
periode pengamatan
9 Denominator Jumlah target penemuan kasus TB th 2023
10 Jumlah semua kasus TB Klinis dan

Bakterologis yang ditemukan pada periode
Formula/rumus pengamatan X 100 %
Jumlah target penemuan kasus TB th 2023
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Pasien TB klinis dan bakteriologis
b. Kriteria Eksklusi Pasien trerkonfirmasi TB RO

Catatan Data
Pelaporan
sampling:
sampling
Besar
Sampel:
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Wilayah kerja Puskesmas Kraton dan Pasien yang melakukan pemeriksaan di
pengamatan Puskesmas Kraton
16 Desain/Metode 0 o Concurrent
17 Penanggung jawab
indikator
19 Frekuensi harian
pengumpulan data

penyebaran hasil
terkait:
pengumpulan data

82

Unit : Ruang Pemeriksaan Umum
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama Kontak Serumah

indikator
2 Dasar Kegiatan ini dilakukan untuk meningkatkan penemuan kasus TB dengan cara
Pemikiran/Alasan mendeteksi secara dini dan sistematis terhadap Kontak serumah dengan
memilih sumber infeksi TB
(timely)
√ Efisien o Adil √ Terintegrasi
4 Tujuan 1. Menemukan kasus TB secara dini dengan melakukanskrining gejala
dna factor resiko TB terhadap seluruh kontak dari pasien TB
2. Menemukan TB laten dan memberikan pengobatan pencegahan TB
dengan segera
3. Mencegah penularan pada kontak erat yang sehat dengan cara
memberikan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat
4. Memutus mata rantai penularan TB di masyarakat
5 Definisi operasional Kegiatan yang dilakukan pada semua pasien TB baru/kambuh yang
terkonfirmasi bakteriologis/klinis dan TB anak untuk mendeteksi secara dini
kemungkinan kasus lain yang menulari kasus indek atau kasus lain yang
tertular oleh kasus indek pada kontak serumah
Kontak serumah adalah orang yang tinggal serumah minimal satu malam atau
sering tinggal serumah pad siang hari dengan kasus indeks dalam 3 bulan
terakhir sebelum kasus indeks minum OAT
8 Jumlah kontak serumah pasien TB yang di lakukan Investigasi Kontak pada
Numerator periode pengamatan
9 Denominator Jumlah target kontak serumah yang di Investigasi Kontak th 2023
10 Jumlah kontak serumah pasien TB yang di

lakukan investigasi kontak pada periode
pengamatan
Jumlah target kontak serumah Investigasi
Kontak Jumlah target kontak serumah yang di
Investigasi Kontak th 2023
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Kontak serumah pasien TB
b. Kriteria Eksklusi

Catatan Data
Pelaporan
SITB
sampling:
sampling
Besar
Sampel:
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Wilayah Kerja Puskesmas Karton
pengamatan
17 Penanggung jawab
indikator
19 Frekuensi harian
pengumpulan data

penyebaran hasil
terkait:
pengumpulan data
133
Unit : Program TB
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama Penemuan kasus Tuberkulosis Bakteriologis

indikator
2 Dasar Kegiatan ini untuk menemukan dan menyembuhkan pasien TB yang
Pemikiran/Alasan merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB agar
memilih dapat memutus rantai penularan TB sehingga menurunkan insiden TB di
masyarakat
(timely)

4 Tujuan Menemukan kasus TB Bakteriologis
5 Definisi operasional Pasien TB berdasarkan hasil konfirmasi pemeriksaan bakteriologis adalah

seorang pasien yang dikelompokan berdasar hasil pemeriksaan contoh uji
biologi dengan pemeriksaan mikroskopis langsung,biakan, atau tes
diagnosis cepat/TCM.Termasuk dalam kelmpok ini adalah:
1. Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
2. Pasien TB paru dengan hasil tes cepat M.tb positif
3. Pasien ekstra paru terkonfirmasi secara bakteriologis baik dengan
BTA,biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang
tertera
8 Jumlah pasien TB paru yang terkonfirmasi lab TCM positif dan pasien
TB ekstra paru yang terkonfirmasi secara bakteriologis ,baik dengan
Numerator
biakan atau TCM dari cairan contoh uji jaringan yang terkena pada
periode pengamatan
9 Denominator Jumlah target kasus TB Bakteriologis th 2023
10 Jumlah pasien TB paru yang terkonfirmasi lab

TCM positif dan pasien TB ekstra paru yang
terkonfirmasi secara bakteriologis ,baik
Formula/rumus dengan biakan atau TCM dari cairan contoh X 100 %
uji jaringan yang terkena pada periode
pengamatan
Jumlah target kasus TB Bakteriologis th 2023
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Pasien TB paru yang terkonfirmasi lab TCM positif dan pasien TB ekstra
paru yang terkonfirmasi secara bakteriologis ,baik dengan biakan atau
TCM dari cairan contoh uji jaringan yang terkena
b. Kriteria Eksklusi Tb Klinis ,TB anak

Catatan Data
Pelaporan
SITB
sampling:
sampling
Besar
Sampel:
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Wilayah kerja Puskesmas Kraton dan Pasien yang melakukan
pengamatan pemeriksaan di Puskesmas Kraton
17 Penanggung jawab
indikator
19 Frekuensi harian
pengumpulan data

penyebaran hasil
terkait:
pengumpulan data
44
Nama Puskesmas: Kraton
Unit : Program TB
Tanggal: 2023
1 Judul/Nama Penemuankasus Tuberkulosis Resisten Obat

indikator
2 Dasar Di Indonesia, estimasi TB RO adalah 2,4% dariseluruhpasien TB baru dan
Pemikiran/Alasan 13% daripasien TB yang pernahdiobatidengan total perkiraaninsidenkasus
memilih TB RO sebesar 24.000 atau 8,8/100.000 penduduk. Pada tahun 2019,
sekitar 11.500 pasien TB RR ditemukan dan dilaporkan, sekitar 48% pasien
yang memulaipengobatan TB linikedua,
denganangkakeberhasilanpengobatan 45%
Hasil pengobatanpasien TB RO daritahun 2009–2017 masih menunjukan

adanya kecenderungan penurunan angka keberhasilan pengobatan,
peningkatanang kapasien putus berobat, serta peningkatan angka pasien
meninggal
3 DimensiMutu √Efektif(effe OKeselamata o o Tepat-
(Bisalebihdarisatu) ctive) npasien (safe) Berorientasikepadapas waktu(timel
ien(people-centred) y)
√Efisien(effi o Adil o
cient) (equitable) Terintegrasi(integrate
d)
4 Tujuan Mengurangiangkakesakitan dan kematianakibatTB RO dan
memutusrantaipenularanya di masyarakatdengancaramenemukan dan
mengobatisampaisembuhsemuapasien TB RO
5 Definisioperasiona Tb
l ResistanObatadalahkeadaandimanakumanM.Tuberkulosissudahtidakdapatla
gidibunuhdengan OAT
Teradapat 5 kategori OAT:
1. Monoresitance :resistanterhadap salah satuOAT.misalresistan
isoniazid(H)
2. Polyresitance:resistanterhadaplebihdarisatuOAT.selainkombinasi
isoniazid(H) dan rimfapisin(R),misalresitan Isoniazid dan
etambutol(HE),rifampisinetambutol(RE),isoniazid etambutol dan
streptomisin(HES), rifampisin ethambutol dan streptomisin(RES)
3. Multi Drug Resitance(MDR) :resistanterhadap isoniazid dan
rifampisindenganatautanpa OAT linipertama yang
lain,missalresistan HR,HRE,HRES
4. Exstensively Drug Rsistance(MDR) :TB MDR
disertairesistanterhadap salah satuobatgolonganflourokuinolon dan
salah satudari OAT injeksilini 2(kapreomisin,kanamisin dan
amikasin)
5. TB resistance Rifampisin(TB RR) :Resistan terhadap rifampisin
(monoresistan, poliresistan,TB MDR,TB XDR) yang terdeteksi
menggunakan fenotip atau genotip dengan atau tanpa resistan OAT
6 Jenisindikator o Input √ Proses o Outcome o Proses &
Outcome
7 Satuanpengukuran Persen %
8 Jumlah pasien yang ditegakan diagnosa TB berdasarkan pemeriksaan TCM
Numerator
dengan hasil Resistan
9 Denominator Jumlah target kasus TB RO
10 Jumlah pasien yang ditegakan diagnosa TB

Formula/rumus berdasarkan pemeriksaan TCM dengan hasil Resistan X 100 %
Jumlah target kasus TB RO th 2023
11 Kriteria
a. KriteriaInklusi Pasien dengan hasil TCM Resisten
b. KriteriaEksklusi TB bakteriologis
12 Sumber data RekamMedis

Catatan Data
Pelaporan
SITB
13 Sampel Melakukan √Tidak o Ya
sampling:
Sampling: random random sampling sampling
sampling
BesarSampel:
analisis
15 Wilayah Wilayah kerja Puskesmas Kraton dan Pasien yang melakukan
pengamatan pemeriksaan di Puskesmas Kraton
16 Desain/Metodepen 0Retrospektif o Concurrent
gumpulan data
17 Penanggungjawabi
ndikator Programer TB
indikator
19 Frekuensipengump harian
ulan data
20 Periodepelaporan Tri bulan
21 Rencanapenyebara Internal: PuskesmasKraton

nhasilcapaian
Pihakterkait: KemantrenKraton
22 Instrumen/Formuli SITB
rpengumpulan data
2
Unit : Ruang Pemeriksaan Umum
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama Terapi Pencegahan Tuberkulosis

indikator
2 Dasar Pemberian TPT pada Infeksi Laten dapat menguarangi reaktivasi sekitar
Pemikiran/Alasan 60-90%,sedangkan TPT pada ODHA dapat memberikan perlindungan
memilih hinga 5 th
3 Dimensi Mutu o Efektif O o Berorientasi o
(timely)
4 Tujuan Mencegah terjadinya sakit TB sehingga menurunkan kasus TB
5 Definisi operasional Infeksi Laten Tuberkulosis (ILTB) adalah suatu keadaan dimana system
kekebalan tubuh orang terinfeksi tidak mampu mengeliminasi bakteri TB
dari tubuh secara sempurna tetapi mampu mengendalikan bakteri TB
sehingga tidak timbul gejala sakit TB. Orang dengan ILTB apabila
dialakukan Tuberkulin Tes(TST) atau pemeriksaan Interferon Gamma-
Release Assay(IGRA) hasilnya akan positif,tetapi hasil pemeriksaan
rontgent thorax normal serta hasil pemeriksaan dahak TCM negative
Kelompok resiko yang merupakan prioritas sasaran pemberian Terapi

Pencegahan TB(TPT):
1. Orang dengan HIV AIDS
2. Kontak serumah dengan pasien TB paruyang terkonfirmasi
bakteriologis dengan hasil skrining rontgent throrax negative dan
hasil Mantoux tes positif(1mm)
8 Jumlah pasien yang diberikan Terapi Pencegahan TB pada periode
Numerator
pengamatan
9 Denominator Jumlah target Terapi Pencegahan TB th 2023
10 Jumlah pasien yang diberikan Terapi

Formula/rumus Pencegahan TB X 100 %
Jumlah target Terapi Pencegahan TB th 2023
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Orang yang diberikan terapipencegahan TB
b. Kriteria Eksklusi Orang yang kontak erat/serumah yang terkonfirmasi sakit TB

Catatan Data
Pelaporan
sampling:
sampling
Besar
Sampel:
analisis
15 Wilayah Wilayah kerja Puskesmas Kraton
pengamatan
17 Penanggung jawab
indikator
19 Frekuensi harian
pengumpulan data

penyebaran hasil
terkait:
pengumpulan data
77
PROFIL INDIKATOR
KINERJA PPN
Unit : IMMUNISASI
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama Cakupan DPT/HB/HIB Boster

indikator
2 Dasar Bila cakupan DPT/HB/HIB Boster tidak tercapai akan terjadi resiko adanya
Pemikiran/Alas angka kasus penyakit Difteri,Pertusis,Tetanus,Hepatitis B,serta bakteri
anmemilih Haemophilus influenzatipe B (HIB) potensial meningkat/terjadi KLB.
3 Dimensi Mutu 🗸Efektif 🗸Keselamatan 🗸 🗸Tepat-
(Bisa lebih dari (effective) pasien (safe) Berorientasi waktu
satu) kepada (timely)
pasien
(people-
centred)
🗸Efisien o Adil 🗸Terintegrasi
4 Tujuan Untuk mengetahui,mengevaluasi jumlah cakupan DPT/HB/HIB Boster sehingga
bisadilakukan tindak lanjut yang harus dilakukan untuk mencapai target yang
telah ditetapkan.
5 Definisi operasional Adalah program imunisasi lanjutan yang wajib diberikan pada balita yang
diberikanmulai usia 18 bulan sampai 60 bulan.
6 Jenis indikator o Input 0 Proses 🗸Outcome o Proses & Outcome
8 Jumlah balita di wilayah yang berusia 18 bulan sampai 24 bulan yang
Numerator mendapatkan imunisasi DPT/HB/HIB Boster.
9 Denominator Jumlah seluruh balita yang ada di wilayah yang berusia 18 bulan sampai 24
bulan.
10 Jumlah balita di wilayah yang yang berusia 18
bulan sampai 24 bulan mendapatkan imunisasi
Formula/rumus DPT/HB/HIB Boster X 100 %
Jumlah seluruh balita yang ada di wilayah
yang berusia 18 bulan sampai 24 bulan.
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah seluruh balita yang ada di wilayah yang berusia 18 bulan sampai 24
bulan.
b. Kriteria Eksklusi Jumlah seluruh balita yang ada di wilayah yang berusia 18 bulan sampai 24
bulan.yang mendapatkan imunisasi DPT/HB/HIB Boster
12 Sumber data Buku Register Pelayanan Imunisasi di Puskesmas

13 Sampel Melakukansampling: √ Tidak o Ya

random random Convenie
sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram batang 🗸Diagram garis o Diagram pai o Lainnya (sebutkan)
data/rencana
analisis
15 Wilayah Pelayanan Imunisasi di Puskesmas Kraton
pengamatan
pengumpulan
data
17 Penanggung PJ Imunisasi
jawabindikator
18 Pengumpul Poli KIA
data indikator
19 Frekuensi Triwulan
pengumpulan
data
20 Periode pelaporan Triwulan
21 Rencana Internal: Unit KIA (Periode : Triwulan)

penyebaran hasil
capaian Pihak terkait: Kepala Puskesmas (Periode : Triwulan)
Publik: Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta(Periode : Setiap

bulan)
22 Instrumen/Formu Formulir Cakupan DPT/HB/HIB Boster.
lirpengumpulan
data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
95% 100% 100% 100% 100%
Unit : IMMUNISASI
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama indikator Persentase BIAS DT kelas 1 dan 2 Sekolah Dasar
2 Dasar Bila cakupan BIAS DT kelas 1 dan 2 Sekolah Dasar tidak tercapai akan
Pemikiran/Alasan terjadi resiko adanya angka kasus penyakit Difteri, Tetanus potensial
memilih meningkat/terjadi KLB.
3 Dimensi Mutu 🗸Efektif 🗸Keselamatan 🗸 Berorientasi 🗸Tepat-waktu
(Bisa lebih dari satu) (effective) pasien (safe) kepada pasien (timely)
(people-
centred)
🗸Efisien o Adil 🗸Terintegrasi
4 Tujuan Untuk mengetahui,mengevaluasi jumlah cakupan BIAS DT kelas
1 dan 2 Sekolah Dasar sehingga bisa dilakukan tindak lanjut yang
harus dilakukan untuk mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Definisi operasional Adalah program imunisasi lanjutan yang wajib diberikan pada anak SD
kelas 1 dan 2
6 Jenis indikator o Input 0 Proses 🗸Outcome o Proses &
Outcome
8 Jumlah anak SD kelas 1 dan 2 yang mendapatkan imunisasi DT
Numerator
9 Jumlah seluruh anak SD kelas 1 dan 2 yang ada di sekolah wilayah
Denominator Puskesmas Kraton
10 Jumlah anak SD kelas 1 dan 2 yang
Formula/rumus mendapatkanimunisasi DT X 100
Jumlah seluruh anak SD kelas 1 dan 2 yang ada di %
sekolah wilayah Puskesmas Kraton
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah seluruh anak SD kelas 1 dan 2 yang ada di sekolah wilayah
Puskesmas Kraton
b. Kriteria Eksklusi Jumlah anak SD kelas 1 dan 2 yang mendapatkan imunisasi DT
12 Sumber data Simundu

sampling:
Sampling : random random Conven
sampling sampling ient
sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian o Diagram √ Diagram garis o Diagram pai o Lainnya
analisis
15 Wilayah pengamatan Sekolah SD di Wilayah Puskesmas Kraton
pengumpulan data
17 Penanggung PJ Imunisasi
jawabindikator
18 Pengumpul data Poli KIA
indikator
19 Frekuensi Tahunan
pengumpulan data
21 Rencana Internal: Unit KIA (Periode : Tahunan)
penyebaran hasil
capaian Pihak Kepala Puskesmas (Periode : Tahunan)
terkait:
Publik: Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta(Periode : Tahunan)
22 Instrumen/Formuli Laporan BIAS di Simundu

r pengumpulan
data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
90% 100% 100% 100% 100%
PROFIL INDIKATOR KINERJA PPN
Unit : KIA
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama Jumlah Kematian Ibu N/A

indikator
2 Dasar Penurunan AKI/AKB menjadi salah satu tujuan SDGs . Jumlah Kematian Ibu di
Pemikiran/Alasan Kota Yogyakarta tahun 2022 sebanyak 4 kasus kematian ibu.
memilih

4 Tujuan Untuk menurunkan angka kesakitan ibu dan meningkatkan Kesehatan ibu
5 Definisi operasional Jumlah Kematian Ibu adalah kasus kematian ibu baik disebabkan gangguan
kehamilan atau penanganannya (tidak termasuk kecelakaan atau kasus insidentil)
selama
kehamilan,melahirkan dan dalam masa nifas (42 hari setelah melahirkan)
8 Jumlah kematian ibu dalam kurun waktu setahun
Numerator
9 Jumlah ibu hamil yang domisili di wilayah Kemantren Kraton
Denominator
10 Formula/rumus Jumlah kematian ibu dalam kurun waktu setahun
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah ibu hamil yang domisili di wilayah Kemantren Kraton
b. Kriteria Eksklusi Ibu hamil yang luar wilayah Kemantren Kraton yang periksa di Puskesmas Kraton
12 Sumber data Aplikasi MPDN, Laporan Kader dan wilayah

sampling:
sampling sampling
data/rencana
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Wilayah kemantren Katon
pengamatan
pengumpulan data
indikator
18 Pengumpul data Pelayanan Kesga
indikator
19 Frekuensi
pengumpulan data bulanan
20 Periode pelaporan Tribulan bulan, setahun

penyebaran hasil
capaian
Pihak Kalurahan , Kemantren Kraton
terkait:
22 Instrumen/Formulir Aplikasi MPDN, Form OVM

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
0 0 0 0 0
PROFIL INDIKATOR KINERJA PPN
Unit : KIA
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama Jumlah Kematian Neonatus N/A

indikator
2 Dasar Penurunan AKI/AKB menjadi salah satu tujuan SDGs . Jumlah Kematian Neonatus
Pemikiran/Alasan di Kota Yogyakarta tahun 2022 sebanyak 19 kasus kematian ibu dan jumlah
memilih kematian neonatus di Kemantren Kraton ada 1 kasus.

4 Tujuan Untuk menurunkan angka kesakitan neonatus dan meningkatkan Kesehatan bayi
5 Definisi operasional Jumlah kematian neonatus adalah bayi yang mati dan mati dini <28 hari kelahiran.
Kematian bayi dibagi menjadi 2, yaitu kematian bayi dini yang terjadi selama
minggu pertama kehidupan (0-6 hari) dan kematian bayi lambat yang terjadi 7- 28
hari kehidupan.
8 Jumlah kematian neonatus dalam kurun waktu setahun
Numerator
9 Jumlah bayi yang domisili di wilayah Kemantren Kraton
Denominator
10 Formula/rumus Jumlah kematian bayi ibu dalam kurun waktu setahun
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Jumlah bayi yang domisili di wilayah Kemantren Kraton
b. Kriteria Eksklusi Bayi luar wilayah Kemantren Kraton yang periksa di Puskesmas Kraton
12 Sumber data Aplikasi MPDN, Laporan Kader dan wilayah

sampling:
sampling sampling
data/rencana
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
15 Wilayah Wilayah kemantren Katon
pengamatan
pengumpulan data
indikator
indikator
19 Frekuensi
pengumpulan data bulanan
20 Periode pelaporan Tribulan bulan, setahun

penyebaran hasil
capaian
Pihak Kalurahan , Kemantren Kraton
terkait:
22 Instrumen/Formulir Aplikasi MPDN, Form OVM

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
0 0 0 0 0
Unit : KIA
Tanggal : 2023
1 Judul/Nama Presentase Ibu Hamil ANC Trimester 1 dengan USG (K1) 100%
indikator
2 Dasar ANC Trimester 1 dengan USG mereupakan standar pelayanan ANC pada
Pemikiran/Alasan kehamilan normal. Presentase ibu hamil ANC Trimester 1 dengan USG 8,41%
memilih
3 Dimensi Mutu o Efektif √ Keselamatan √ Berorientasi Tepat-waktu

4 Tujuan Untuk meningkatkan capaian ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal
terpadu sesuai standar
5 Definisi operasional Pelayanan Antenatal Care (ANC) pada kehamilan normal minimal 6x dengan
rincian 2x di Trimester 1, 1x di Trimester 2, dan 3x di Trimester 3. Minimal 2x
diperiksa oleh dokter saat kunjungan 1 di Trimester 1 dan saat kunjungan ke 5 di
Trimester 3
6 Jenis indikator √ Input 0 Proses o Outcome o Proses & Outcome
8 Ibu hamil wilayah Kemantren Kraton yang mendapat ANC Trimester 1 dengan
Numerator
USG
9 Jumlah K1 di wilayah Kemantren Kraton
Denominator
10 Ibu hamil wilayah Kemantren Kraton yang mendapat
Formula/rumus ANC Trimester 1 dengan USG X 100 %
Jumlah K1 di wilayah Kemantren Kraton
11 Kriteria
a. Kriteria Inklusi Seluruh ibu hamil (K1)di wilayah Kraton yang periksa antenatal di fasilitas
kesehatan
b. Kriteria Eksklusi Ibu hamil yang mengalami abortus, pindah domisili

sampling:
sampling sampling
14 Penyajian o Diagram batang √ Diagram garis o Diagram pie o Lainnya (sebutkan)
data/rencana
analisis
(Bisa lebih dari
satu)
pengamatan
pengumpulan data
indikator
indikator
19 Frekuensi
pengumpulan data 4 kali/tahun

penyebaran hasil
capaian
Pihak Kalurahan, Kemantren Kraton
terkait:
22 Instrumen/Formulir Laporan Web Kesga DIY

pengumpulan data
23 Target capaian 2023 2024 2025 2026 2027
100% 100% 100% 100% 100%
Kepala,
dr Deo Hadi Nanda

5.1.2.a SK Im Puskesmas Dan Kinerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5.1.2.a SK Im Puskesmas Dan Kinerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRATON

KEPALA PUSKESMAS KRATON

Menimbang : a. bahwa penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen,

dr Deo Hadi Nanda

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

A. INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

2. INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

1 PPU Skrining TB pada pasien DM 75%

3 KIA Ibu hamil yang berkunjung ke puskesmas mendapat 100%

6 Pendaftaran dan Kepatuhan Petugas mengembalikan Berkas Rekam 100%

3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Meningkatkan komunikasi yang Komunikasi efektif secara verbal pada 100%

No Nama Indikator Target

1. INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS DAN STANDAR PELAYANAN

NO INDIKATOR TARGET SATUAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) ESENSIAL

I PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

1 Persentase UKBM Posyandu Aktif 80% Posyandu

1 Persentase pemeriksaan kualitas air minum 75% Sampel

Persentase Tempat Fasilitas Umum (TFU) yang

A PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Persentase kasus pneumonia pada balita ditangani 100% Balita

a Persentase Kasus suspek campak yang diberi vit A 100% Orang

b Persentase PE suspect kasus campak 100% Kasus

9 Persentase BIAS DT kelas 1 dan 2 Sekolah Dasar 90% Anak

Persentase BIAS Tetanus Difteri kelas 5 Sekolah

12 Persentase siswa SD memperoleh obat cacing 90% Anak

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK

Persentase pelayanan Perawatan Kesehatan

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1 Persentase pelayanan kunjungan rawat jalan 100% Pasien

II UPAYA PELAYANAN KEFARMASIAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) PENGEMBANGAN

C. INDIKATOR KINERJA PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

a. Penemuan Kasus Diabetes Melitus

2 Panembahan 2.939 3.024 5.963

3 Kadipaten 2.162 2.223 4.385

Total 7.000 7.182 14.182

dr. Deo Hadi Nanda

A. Profil Indikator INM

1. INM Kepatuhan Identifikasi Pasien

2 Dasar • Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun

3 Dimensi Mutu o Efektif Keselamatano Berorientasi o Tepat-waktu

10 Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Formula/rumus periode observasi X 100 %

b. Kriteria Eksklusi Tidak ada

12 Sumber data Hasil Observasi

13 Sampel Melakukan o Tidak  Ya

16 Desain/Metode o Retrospektif  Concurrent

21 Rencana penyebaran Internal : Internal unit setiap bulan.

22 Instrumen/Formulir Formulir Pengukuran Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. INM Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

1 Judul/Nama Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT)

9 Jumlah peluang seharusnya kebersihan tangan sesuai indikasi dalam satu

12 Sumber data Data sekunder

13 Sampel Melakukan √ Tidak o Ya

15 Wilayah • Pengamatan dilakukan selama maksimal 20 menit dalam satu

21 Rencana Internal : Internal unit setiap bulan.

22 Instrumen /Formulir Form Pengamatan KKT dalam Daftar Tilik PPI

3. INM Kepatuhan Penggunaan APD (KPA)

12 Sumber data Data Primer melalui observasi