KOP SEKOLAH

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN ……………….

SEKOLAH MENEGAH ATAS NEGERI

Alamat : ……………………

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA

SMA N/SMK N……………………………………

DENGAN PUSKESMAS SUNGAI RANGIT

Pada hari senin tanggal dua puluh enam bulan November tahun dua ribu delapan belas telah
dibuat dan ditandatangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama : …………………..

Jabatan : Kepala SMA N/ SMK N…………………………

Alamat :

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SMAN/SMKN……….. Kecamatan ……………… yang
berkedudukan di Desa…………kecamatan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

Nama : MISRANI,Amd.Kep………………………………….

Jabatan : Kepala Puskesma Sungai Rangit

Alamat : Desa Bumi Harjo Kec Kumai

Dalam hal ini dan atas nama Puskesmas Sungai Rangit yang berkedudukan di Desa Bumi Harjo
Kecamatan Kumai dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
 1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Dinas
Pendidikan ……………….
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Kobar

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta
didik secara berkala.
2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan
kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 2

JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 26 -11-2018 sampai dengan
tanggal 26 -11-2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.

2. Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti imunisasi, pelayanan kesehatan,
penyuluhan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan oleh PIHAK KEDUA.

Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:

1. Menyiapkan sisa untuk mengikuti kegiatan pelayanan pemeriksaan kesehatan yang

dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
2. Menyiapkan guru pendamping sedikitnya 1 orang untuk mendampingi siswa selama
kegiatan pemeriksaan kesehatan berlangsung
3. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari
PIHAK PERTAMA.
 4. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Jatiroto

PIHAK PERTAMA
…………………………………

NIP …………………………….
 PERJANJIAN KERJASAMA MoU
SMA NEGERI 2 BALIKPAPAN
KECAMATAN BALIKPAPAN UTARA
DENGAN
PUSKESMAS KAMPUNG TIMUR
KOTA BALIKPAPAN
Nomor : 019/VII/OS/2016
Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Lutfi Aji Arya Putra, S. Pd.
Jabatan : Kepala SMA Negeri 2 Balikpapan
Unit Kerja : SMA Negeri 2 Balikpapan
Dalam hal ini bertindak untuk melaksanakan dan mengatas namakan SMA Negeri 2 Balikpapan
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : Shafira Nurlita
Jabatan : Hubungan Masyarakat Puskesmas Kampung Timur
Unit Kerja : Puskesmas Kampung Timur
Dalam hal ini bertindak untuk melaksanakan dan mengatas namakan Puskesmas Kampung
Timur Kota Balikpapan yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan tanpa mengurangi ketentuan hukum yang telah disepakati dan diberlakukan, kedua belah
pihak sepakat untuk membuat sebuah perjanjian kerjasama dengan ketentuan yang sudah
disepakati dan diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :
Maksud dan Tujuan Dilakukan Perjanjian
1. Kami PIHAK PERTAMA sepakat akan menerima sebuah pelayanan kesehatan dari PIHAK
KEDUA
2. Kami PIHAK KEDUA sepakat akan memberikan sebuah pelayanan kesehatan kepada
PIHAK PERTAMA
Prosedur Pelaksanaan dan Pelayanan :
1. Umum : Pelayanan kesehatan ini akan diberikan kepada PIHAK KEDUA untuk seluruh siswa
yang bersekolah di SMA NEGERI 2 BALIKPAPAN dengan ketentuan sebagai berikut :
o Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk menandatangani
perjanjian kerjasama dalam program pelayanan kesehatan ini.
o Kriteria siswa yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan adalah siswa didik yang telah
terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan : Pelayanan yang akan diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai
berikut :
 o Memberikan imunisasi kepada seluruh siswa yang masuk kedalam sasaran program yang
sudah ditentukan.
o Memberikan penyuluhan tentang kesehatan kepada seluruh siswa setiap satu bulan sekali.
o Memeriksa kesehatan siswa setiap satu semester sekali.
o Melakukan pemeriksaan gigi setiap satu semester sekali.
o Tindakan cepat untuk pelayanan umum dan pelayanan gigi hanya pada saat diperlukan
saja.
o Rujukan hanya diberikan pada saat yang diperlukan saja.
3. Kewajiban PIHAK PERTAMA diantaranya sebagai berikut :
o Mempersiapkan dan mengirimkan semua data seluruh siswa didik dan dilengkapi dengan
data tinggi badan dan berat badan setiap ajaran baru dimulai.
o Menyiapkan semua siswa di kelas ketika pelayanan kesehatan akan dilaksanakan.
o Menyiapkan semua peralatan yang dibutuhkan sebelum proses pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
o Menyiapkan sedikitnya 2 orang guru untuk mendampingi peserta didik selama proses
pemeriksaan kesehatan berlangsung.
o Melaksanakan penjaringan kesehatan kepada seluruh siswa sebelum kegiatan tersebut
dilaksanakan.
Tempat Pelaksanaan
Pelayanan kesehatan hanya akan dilakukan di aula sekolah ataupun di Puskesmas Kampung
Timur dan disesuaikan dengan sarana dan prasarana yang sudah tersedia.
Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksaan kegiatan disesuaikan dengan kesepakatan dari kedua belah pihak.
Tanggungan Biaya
Semua biaya yang digunakan, hanya di bebankan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan PERDA yang berlaku.
Masa Berlakunya Kerjasama
Kerjasama ini hanya berlaku selama 3 tahun dan dihitung sejak di sepakatinya perjanjian
kerjasama ini. Kerjasama ini akan diperpanjang jika antara kedua belah pihak tidak ada yang
keberatan.
Penyelesaian dan Perselisihan
Jika terjadi sebuah kesalah pahaman selama kerjasama ini berlangsung, maka kedua belah pihak
harus setuju untuk menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mencapai kata mufakat.
Aturan Peralihan
Peraturan ini akan di tinjau kembali sebelum batas waktu yang telah disebutkan di dalam pasal
ke-6, bisa dilakukan oleh kedua belah pihak jika ada sebuah perubahan atau revisi kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
Aturan Penutup
1. Perubahan ketentuan yang sudah ditetapkan di dalam perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak yang terkait.
2. Hal-hal yang timbul ketika pelaksanaan akan dimulai, akan diatur nanti dengan persetujuan
kedua belah pihak.
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat serta diketahui oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.
Dibuat dan ditanda tangani
Di Balikpapan, 28 Juli 2016