PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI RANGIT

Jl. A.Yani Km.17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp. (0532) 2032211
Email:pkm.sungai.rangit@gmail.com Website: www.puskesmas-sungairangit.com

MONITORING INDIKATOR PERILAKU PETUGAS PELAYANAN KLINIS

Ruangan :Loket Pendaftaran

Bulan :
N Hari, Iya (√),
Jenis Indikator Auditor Auditee
o Tanggal Tidak(x)
1 1. Menyapa pasien dengan ramah
2. Mencocokkan identitas pasien pada
waktu melayani pasien
2 1. Menyapa pasien dengan ramah
2. Mencocokkan identitas pasien pada
waktu melayani pasien
3 1. Menyapa pasien dengan ramah
2. Mencocokkan identitas pasien pada
waktu melayani pasien
4 1. Menyapa pasien dengan ramah
2. Mencocokkan identitas pasien pada
waktu melayani pasien
5 1. Menyapa pasien dengan ramah
2. Mencocokkan identitas pasien pada
waktu melayani pasien

Catatan : Jika tanda (√ ) pada opsi TIDAK, berikan keterangan pada kolom keterangan.
NO Indiktor Hasil monitoring

1 Menyapa pasien dengan ramah

- Jumlah sampling
yang menyapa
pasien dengan
ramah =
- Jumlah seluruh
sampling = 5
- Hasil = x 100% =
2 Mencocokkan identitas pasien pada waktu melayani
pasien - Jumlah sampling
yang mencocokkan
identitas pasien
pada waktu melayani
pasien =
- Jumlah seluruh
sampling = 5
- Hasil = x 100% =