LAPORAN INDIKATOR MUTU R.

R. ISOLASI PERIODE TRIWULAN

2022
INDIKATOR MUTU R.ISOLASI
1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
3. Kelengkapan assesmen awal pasien medis rawat inap <24 jam
4. Kejadian phlebitis setelah pemasangan infus 2 x 24 jam
5. Kepatuhan cuci tangan
 KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Judul Indikator 1. Kepatuhan identifikasi pasien

Defenisi operasional
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien dalam menggunakan minimal 2
identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang,label atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di RS
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat antara
lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian darah dan produk darah
3. Pengambilan spesimen
4. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/therapeutik

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan menghasilkan 4
sub indicator :
1.Kepatuhan pengecekan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
2.Kepatuhan pengecekan identifikasi identitas pasien sebelum melakukan prosedur tindakan
3.Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah
4.Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan specimen pemeriksaan
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam melakukan identifikasi pasien serta meningkatkan
ketelitian dan kecocokan layanan pada pasien

Dasar pemikiran/alasan pemilihan Peraturan Menteri Kesehatan mengenai keselamatan pasien

suatu indikator

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
 Jumlah pemberi pelayanan yang di observasi dalam periode observasi

Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar
dalam periode observasi dibagi jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
pengukuran dalam periode observasi dikali 100%

Nilai ambang 100%

batas
Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan Kesehatan

Ekslusi -

Metodelogi Observasi

pengumpulan data
Sumber data Hasil observasi

Instrumen Formulir observasi kepatuhan identifikasi pasien

pengumpulan data
Besar sampel
Rumus Slovin (Apabila jumlah populasi >30)
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian Data Tabel dan Grafik (Run chart)

Periode analisa dan Bulanan, tri wulan,tahunan

pelaporan data
Penanggung jawab Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan
Judul Indikator Target Rumus Capaian Tindak lanjut

Kepatuhan 100% Jumlah pemberi September : % = -

identifikasi pelayanan yang 100%
pasien melakukan Oktober % =
identifikasi 100%
pasien secara
benar dalam
periode November = %=
observasi/ 100%
jumlah pemberi
pelayanan yang
diobservasi
dalam periode
observasi x
100%
TRI WULAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

120%
100%
80% KEPATUHAN
60% IDENTIFIKASI
PASIEN
40%
20%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
 KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN
JATUH
Judul Indikator 2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

Defenisi operasional Upaya pencegahan resiko jatuh meliputi :

1. Pemberian pin kuning pada gelang pasien
2. Pemberian segitiga kuning pada bed pasien
3. Pemberian segitiga kuning pada pintu kamar pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif

bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien

Dasar pemikiran/alasan Peraturan Menteri Kesehatan no. 11 tahun 2017 tentang

pemilihan suatu keselamatan pasien
indikator

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien

Numerator Jumlah pasien R. ISOLASI yang diberi pin/Stiker resiko jatuh dan
diberi tanda segitiga kuning di bed
 KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN
JATUH
Denominator Jumlah pasien di R.isolasi yang resiko mengalami jatuh

Formula pengukuran Jumlah pasien R.isolasi yang diberi pin/Stiker resiko jatuh dan
diberi tanda segitiga kuning di bed di bagi Jumlah pasien di
R.ISOLASI yang resiko mengalami jatuh di kali 100%
Nilai ambang batas 100%
Inklusi Semua pasien rawat inap di R.isolasi yang beresiko jatuh

Ekslusi -
Metodelogi Pengkajian kepada pasien
pengumpulan data
Sumber data Hasil pengkajian
Instrumen Formulir pengkajian pasien
pengumpulan data
Besar sampel Total sample (Apabila jumlah populasi < 30)
Rumus Slovin (Apabila jumlah populasi >30)
Periode Bulanan
pengumpulan data
Periode pengumpulan data
Penyajian
Bulanan Data Tabel dan Grafik (Run chart)

Periode analisa dan Bulanan, tri wulan,tahunan

pelaporan data

Penanggung jawab Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan

 KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN
JATUH
Judul Target Rumus Capaian Tindak lanjut
Indikator
Kepatuhan 100% Jumlah pasien - September -
upaya rawat inap % = 100%
pencegahan berisiko tinggi
risiko jatuh jatuh yang - Oktober=%
mendapatkan
ketiga upaya = 100%
pencegahan
risiko jatuh/ - November%
jumlah pasien = 100%
rawat inap
berisiko tinggi
jatuh yang di
observasi x
100%
TRIWULAN KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN
RISIKO JATUH
UPAYA PENCEGAHAN RESIKO JATUH
120%
100%
80% UPAYA PENCEGA-
60% HAN RESIKO JATUH

40%
20%
0%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL PASIEN MEDIS RAWAT INAP <24 JAM

Judul indikator 3. Kelengkapan assesmen awal pasien medis rawat inap <24
jam pada
pasien sc emergency

Definisi operasional
Asessment yang diisi oleh staf medis dan keperawatan
Assesment awal yang lengkap meliputi : keadaan umum
pasien, pengkajian fisik, pengkajian nutrisi,pengkajian
fungsional, pengkajian resiko jatuh, pengkajian tingkat nyeri,
masalah dan rencana, kebutuhan edukasi,
Assesment awal medis yang lengkap meliputi : Anamnesa,
pemeriksaan fisik, status lokalis, pemeriksaan penunjang,
diagnosa, program kerja.
Waktu 24 jam adalah : sejak pasien diterima di ruamh
perawatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan

dalam kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan
pengkajian awal pasien baru masuk dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam sesudah pasien masuk rumah sakit

Dasar pemikiran/alasan pemilihan
suatu indikator
Untuk menegakkan diagnosa pasien dan dalam rangka
membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan
mutu pelayanan kesehatan.tanpa didukung oleh sistem
pengkajian pasien yang baik dan benar maka penegakkan
diagnosa tidak akan berhasil sehingga kelengkapan pengkajian
pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Jumlah asesmen awal pasien baru yang terisi lengkap < 24 jam
Numerator dalam 1 bulan
 KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL PASIEN MEDIS RAWAT INAP <24 JAM

Denominator Seluruh jumlah pasien rawat inap

Formula pengukuran Jumlah asesmen awal keperawatan
pasien baru
< dari 24 jam / Total pasien
rawat inap x 100%

Nilai ambang batas 100%

Inklusi Semua pasien rawat inap di
R.ISOLASI
Ekslusi -
Metodelogi pengumpulan data Pengkajian kepada pasien
Sumber data Hasil pengkajian
Instrumen pengumpulan data Formulir pengkajian pasien
Besar sampel Rumus Slovin (Apabila jumlah populasi
>30)
KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL PASIEN MEDIS RAWAT INAP <24 JAM

Periode pengumpulan data Bulanan

Penyajian Data Tabel dan Grafik (Run chart)
Periode analisa dan pelaporan data Bulanan, tri wulan,tahunan
Penanggung jawab Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
TRIWULAN KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL
PASIEN MEDIS RAWAT INAP <24 JAM
Kelengkapan assesmen awal pasien medis rawat
inap <24 jam
75%

70% Kelengkapan assesmen

awal pasien medis
65% rawat inap <24 jam

60%

55%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL PASIEN MEDIS RAWAT INAP <24 JAM

Judul Target Rumus Capaian Tindak

Indikator lanjut

Kelengkapan 100% Jumlah asesmen awal - September PDCA

assesmen keperawatan pasien baru =% = 64%
awal pasien < dari 24 jam / Total
medis rawat pasien rawat inap x - Oktober =
100%
inap <24 jam % = 61 %

- November=
100% = 73
%
 PDCA

NO Masalah Analisa PLAN Batas DO CHECK ACTION (Tindak

penyebab waktu (Evaluasi Lanjut)
masalah )
2. Dari triwulan ke 4 Dari triwulan ke 1. Terus 3 bulan Monitoring Belum - Sosialisasi
terdapat 4 terdapat mengingatk oleh ka.unit
Kelengkapan
tercapai dengan tim
Assesment tdk an untuk
assesmen awal diisi dan di melengkapi dan target medis untuk
pasien medis rawat tanda tangani form koordinasi 100 % pengisian
inap <24 jam oleh dokter jaga edukasi dengan unit assesmen awal
ruangan, 2. Dilakukan terkait medis rawat
pengeceka
n ulang inap
sebelum - Monitoring
status turun evaluasi
ke RM - Koordinasi
dengan
manager
pelayanan
medis
KEJADIAN PHLEBITIS SETELAH PEMASANGAN INFUS 2 X 24 JAM

Judul indikator 4. Kejadian phlebitis setelah pemasangan

infus 2 x 24 jam
Definisi operasional Phlebitis adalah kejadian yang terjadi
disekitar tusukan jarum infus dan timbul
2x24 jam
Tujuan Menurunnya angka kejadian phlebitis di
rumah sakit
Dasar pemikiran/alasan pemilihan suatu Peraturan MenteriKesehatan Nomor 27
indikator Tahun 2017
Dimensi Mutu Keselamatan danKeamanan
Kesinambungan pelayanan
Berorientasi pada pasien
Numerator Jumlah pasien phlebitis selah 2 x 24 jam
 KEJADIAN PHLEBITIS SETELAH PEMASANGAN INFUS 2 X 24 JAM
Denominator Total pasien terpasang infus 2 x 24 jam x
100%

Formula pengukuran Jumlah pasien phlebitis selah 2 x 24 jam /

Total pasien terpasang infus 2 x 24 jam x
100%

Nilai ambang batas < 2%

Inklusi Semua pasien rawat inap di R.ISOLASI
Ekslusi -
Metodelogi pengumpulan data Pengkajian kepada pasien
Sumber data Hasil pengkajian
Instrumen pengumpulan data Formulir pengkajian pasien
KEJADIAN PHLEBITIS SETELAH PEMASANGAN INFUS 2 X 24 JAM

Periode pengumpulan data Bulanan

Penyajian Data Tabel dan Grafik (Run chart)
Periode analisa dan pelaporan data Bulanan, tri wulan,tahunan
Penanggung jawab Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
TRIWULAN KEJADIAN PHLEBITIS SETELAH PEMASANGAN INFUS 2 X
24 JAM

Kejadian phlebitis setelah pemasangan infus 2 x

24 jam

80%
Kejadian phlebitis sete-
40% lah pemasangan infus 2
x 24 jam
0%
E R E R E R
B B B
M O M
PT E KT V
E
O
SE NO
KEJADIAN PHLEBITIS SETELAH PEMASANGAN INFUS 2 X 24 JAM

Judul Target Rumus Capaian Tindak

Indikator lanjut
Kejadian < 2% Jumlah September = -
phlebitis pasien % = 0%
setelah phlebitis
pemasangan selah 2 x Oktober = %
infus 2 x 24 24 jam /
jam Total = 0%
pasien November =
terpasang %=
infus 2 x 0%
24 jam x
100% Desember =%
=
0%
KEPATUHAN CUCI TANGAN
Judul indikator 5.Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukankeb
ersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

Definisi operasional
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5
moment, 5 moment yang dimaksud adalah :
• Sebelum kontak dengan pasien
• Sebelum melakukan tindakan aseptik
• Setelah kontak dengan pasien
• Setelah terkena cairan tubuh pasien
• Setelah kontak dengan lingkungan pasien

Tujuan Tergambarnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam pelaksanaan

hand hygiene

Dasar pemikiran/alasan pemilihan Standart nasional akreditasi RS

suatu indikator
Dimensi Mutu Kenyamanan & keselamatan

Numerator Momen cuci tangan yang dilakukan (E
KEPATUHAN CUCI TANGAN
Denominator Jumlah Opportunity
Formula pengukuran Momen cuci tangan yang dilakukan dibagi
jumlah opportunity dikali 100%

Nilai ambang batas 100%

Inklusi Semua nakes yang melakukan pelayanan
kepada pasien

Ekslusi Proses
Metodelogi pengumpulan data Observasi
Sumber data Lembar register kepatuhan hand hygine PPI

Instrumen pengumpulan data Laporan harian

Besar sampel 100 %
KEPATUHAN CUCI TANGAN
Periode pengumpulan data
Penyajian Data
Periode analisa dan pelaporan data
Penanggung jawab
Bulanan
Tabel dan Grafik (Run chart)
Bulanan, tri wulan,tahunan
Kepala unit rawat inap
TRIWULAN KEPATUHAN CUCI TANGAN

KEPATUHAN CUCI TANGAN

80%
60%
40% KEPATUHAN CUCI
20% TANGAN
0%
 KEPATUHAN CUCI TANGAN
Judul Target Rumus Capaian Tindak
Indikator lanjut
Persentase kep 100% Momen cuci September = PDCA
atuhan petugas tangan yang % = 60%
 kesehatan dala dilakukan
m melakukank dibagi Oktober = %
jumlah
ebersihan opportunity = 75%
tangan dengan dikali 100% November =
metode enam %==
langkah dan 76%
lima momen
 PDCA
NO Masalah Analisa PLAN Batas DO CHECK ACTION (Tindak
penyebab waktu (Evaluasi) Lanjut)
masalah

1 Dari triwulan ke 4 Dari Terus 3 Monitoring Belum - Sosialisasi 6

terdapat triwulan ke mengingat bulan oleh ka.unit mencapai Langkah cuci
kepatuhan cuci 4 Telah kan Monitoring 80% tangan
tangan terbiasa tentang oleh PPI - Monitoring
dilakukan kepatuhan evaluasi
oleh cuci
perawat R. tangan
isolasi