04 Profil Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

PROFIL INDIKATOR
NASIONAL MUTU
(INM)
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA
TAHUN 2022
A. Defenisi
Indikator Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan

kesehatan yang sesuai standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara
wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai norma, etika, hukum, dan sosial budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah, serta masyarakat konsumen.
B. Ruang Lingkup
Indikator mutu unit pelayanan dilaksanakan di seluruh unit

Pelayanan untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien antara lain :
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Ruang Kamar bersalin
5. Instalasi Bedah Sentral
6. Instalasi Laboratorium
7. Instalasi HCU
8. Instalasi Gizi
9. Instalasi Farmasi
10. Komite PPI
11. Instalasi Rekam Medis
12. Bagian Kepegawaian
13. Humas
14. Ruang Perinatologi
15. Instalasi Radiologi
16. Instalasi Sarana Pemeliharaan Sarana Prasarana (IPS RS)
17. Instalasi Central Sterile Supply Departement (CSSD)
C. Tata Laksana
1. Kepala Unit menunjuk penanggung jawab data internal unit masing-

masing
2. Penanggung jawab data mengolah data setiap bulan melalui validasi
kepala unit
3. Penanggung jawab data unit melaporkan data ke Bidang Pelayanan dan
Keperawatan melalui Seksi Pelayanan Keperawatan paling lambat
tanggal 5 bulan berikutnya
4. Kepala Bidang Pelayanan dan Keperawatan menganalisa data yang
dikumpulkan unit Pelayanan
5. Kepala Bidang Pelayanan melaporkan data analisis indikator mutu unit
ke Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien.
D. Dokumentasi
Pelaksanaan indikator mutu pelayanan didokumentasikan

pada lembar kerja masing- masing indikator unit pelayanan
(Format Terlampir) :
A. Rawat Inap
Judul Indikator 1.Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Dasar Pemikiran Terwujudnya kepatuhan jam visite dokter

spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis

terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan.
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan

Operasional dokter spesialis setiap hari kerja sesuai
dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal
kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya.
Jenis Indikator Proses
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai

(pembilang) jadwal
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter

(penyebut) spesialis yang disurvey
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien yang di rawat

inap
Kriteria Eksklusi : -
Formula Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai

jadwal / Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis yang disurvey x 100%
Metode Survey
Pengumpulan
Data
Sumber Data Instalasi rawat inap
Instrumen Formulir Kepatuhan Visite Dokter

Pengambilan Spesialis
Data
Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah

populasi <30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah
populasi >30)
Cara Probability Sampling-Stratified Random

Pengambilan Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data
Penyajian Data - Tabel

- Run Chart
Periode Analisis 3 bulan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Ka. Instalasi rawat inap, PIC Data

Jawab
Judul Indikator 2. Kepatuhan identifikasi pasien

Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI
tentang Keselamatan Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi
sangat penting untuk menjamin
keselamatan pasien selama proses
pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien
3. Untuk menjamin ketepatan
identifikasi pasien maka diperlukan
indicator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam
melakukan proses identifikasi.
Dengan adanya indicator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan
akan menjadikan identifikasi
sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan

untuk melakukan identifikasi pasien
dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari

Operasional tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar
adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara
visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan
identifikasi pasien secara benar
pada setiap keadaan terkait
tindakan intervensi pasien seperti :
 Pemberian pengobatan :
pemberian obat, pemberian
cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, dan
nutrisi.
 Prosedur tindakan : tindakan
operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang
ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik :
pengambilan sampel, pungsi
lumbal, pemeriksaan
radiologi, dan lain-lain.
 Kondisi tertentu : pasien tidak
dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien
tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar
jika pemberi pelayanan melakukan
identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang

(pembilang) melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang

(penyebut) diobservasi dalam periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kritetia inklusi : Semua pemberi

pelayanan yang memberikan pelayanan
Kesehatan.
Kriteria eksklusi : -
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang

melakukan identifikasi pasien secara
benar dalam periode observasi / Jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi

Pengambilan Pasien
Data

populasi ≤30)
populasi >30)
Cara Non Probability Sampling – Consecutive

Pengambilan Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

- Run Chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan

Jawab Keperawatan
Judul Indikator 3.Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Pasien Jatuh
Dasar Pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi

pelayanan dalam menjalankan upaya
pencegahan jatuh agar terselenggara
asuhan pelayanan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh

Operasional meliputi:
a. Assesment awal risiko jatuh
b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko
jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko
pasien jatuh adalah pelaksanaan
ketiga upaya pencegahan jatuh
pada pasien rawat inap yang
berisiko tinggi jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan rumah
sakit.
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko

(pembilang) tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko

(penyebut) tinggi jatuh yang diobservasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi : Pasien rawat inap

beresiko tinggi jatuh
Kriteria eksklusi : Pasien yang tidak

dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien
menolak intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko
tinggi jatuh yang diobservasi / Jumlah
pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi x 100%
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari

rekam medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Resiko Pasien

Pengambilan Jatuh
Data

populasi ≤30)
populasi >30)

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

- Run Chart
Periode Analisis
dan Pelaporan
Data
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Penanggung
Ka. Instalasi Rawat Inap, PIC Data, dan Komite
Jawab
Keselamatan Pasien
Judul Indikator 4. Angka kepatuhan pelaksanaan proses

komunikasi dengan prinsip SBAR
Tulbakon Diverifikasi oleh pemberi
instruksi
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 tahun 2017

tentang keselamatan pasien
2. Rumah Sakit harus mempunyai
regulasi untuk melaksanakan
proses meningkatkan efektifitas
komunikasi verbal dan atau
komunikasi melalui telpon antar
PPA;
3. Pelaporan hasil pemeriksaan
diagnostic kritis;
4. Melaksanakan proses komunikasi
“serah terima” (handover)
Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan, kesinambungan
Tujuan Mengurangi kesalahan-kesalahan

dalam pelaksanaan komunikasi efektif
serta memastikan setiap instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
Definisi Prosedur SBAR tulbakon adalah

Operasional kegiatan untuk memastikan setiap
instruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi
melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan
dibacakan ulang dan atau dengan
ejaan huruf alphabet untuk instruksi
obat sound a like.
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah prosedur SBAR tulbakon dalam

(pembilang) proses instruksi verbal yang diverifikasi
oleh pemberi instruksi.
Denominator Jumlah seluruh prosedur SBAR

(penyebut) tulbakon dalam proses instruksi verbal
yang terdokumentasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi : Seluruh prosedur SBAR

tulbakon dalam proses instruksi verbal
yang terdokumentasi
Formula -
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Sensus harian
Instrumen Total populasi

Pengambilan
Data
Besar Sampel >=640 = 128 sampel
320-639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 sampel
<64 = 100% populasi
Cara Ketersediaan/Convinience sampling)

Pengambilan
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Run Chart
Periode Analisis
dan Pelaporan
Data
Triwulanan
Penanggung
Jawab
PIC dan validator tiap-tiap unit
Judul Indikator 5.Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar Pemikiran Proses bisnis internal dan terwujudnya

penyelenggaraan system manajemen
klinik (good clinical governance) berbasis
mutu dan keselamatan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses

asuhan klinis mengurangi adanya variasi
asuhan klinis dan memberikan asuhan
klinis yang tepat waktu serta penggunaan
sumber daya efesiensi dan konsistensi
sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek
klinik yang berbasis bukti
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathways

Operasional adalah kepatuhan para staf medis/DPJP
dalam menggunakan clinical pathways
untuk memberikan asuhan klinis pasien
secara terstandarisasi dan terintegrasi
sehingga dapat menimbulkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap rumah sakit menetapkan paling

sedikit 5 clinical pathways dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan
high volume, high cost, high risk, dan
prediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan

ke-5 clinical pathways tersebut adalah:
6. Dilakukan audit clinical pathways

berupa kegiatan monitoring dan
evaluasi terhadap kepatuhan
pelaksanaan asuhan klinis
(indicator proses) dan terhadap
lama hari perawatan / los (indicator
output)
7. Dokumen clinical pathways
diintegrasikan pada berkas rekam
medic kepatuhan diukur dengan
ketepatan LOS sesuai CP pada
kasus tanpa varian tambahan.

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat

(pembilang) sesuai kepatuhan terhadap clinical
pathways
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat

(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kritetia inklusi : Pasien yang dirawat di

rawat inap
Formula Jumlah seluruh pasien yang dirawat

sesuai kepatuhan terhadap clinical
pathways / Jumlah seluruh pasien yang
dirawat x 100%
Metode Survey
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir kepatuhan terhadap Clinical

Pengambilan Pathway
Data

populasi <30)
populasi >30)
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data

- Run Chart
Periode Analisis Komprasi / perbandingan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Ka. Instalasi rawat inap dan PIC Data

Jawab
B. Instalasi Rawat Jalan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan

RI tentang Keselamatan
Pasien
sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien
selama proses pelayanan dan
mencegah insiden
keselamatan pasien
identifikasi pasien maka
diperlukan indicator yang
mengukur dan memonitor
tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan
proses identifikasi. Dengan
adanya indicator tersebut
diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadikan
identifikasi sebagai proses
rutin dalam proses pelayanan.

pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam
melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri

dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara
benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan
pemberi pelayanan dengan
menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti:
nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK
sesuai dengan yang
3. Identifikasi dilakukan dengan
cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan
melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap
keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
pemberian obat,
pemberian cairan
intravena, pemberian
darah dan produk
darah, dan nutrisi.
 Prosedur tindakan :
tindakan operasi atau
tindakan invasif lainnya
sesuai kebijakan yang
pengambilan sampel,
pungsi lumbal,
pemeriksaan radiologi,
dan lain-lain.
 Kondisi tertentu :
pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi
kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap
benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi
seluruh tindakan intervensi
yang dilakukan dengan benar.
Satuan Pengukuran Persentase

(pembilang) melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode
observasi

Target Pencapaian 100%

pelayanan yang memberikan
pelayanan Kesehatan.

observasi / Jumlah pemberi
pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi x 100%
Metode Pengumpulan Observasi

Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan

Pengambilan Data Identifikasi Pasien

populasi ≤30)
populasi >30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling –
Sampel Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan

Data

- Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan

Keperawatan
Judul Indikator 2.Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dasar Pemikiran Terwujudnya Ketepatan Waktu

Pelayanan
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat

waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien

menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses
pelayanan di unit rawat jalan agar
lebih tepat waktu dan efisien
sehingga meningkatkan kepuasan
pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang

diperlukan mulai pasien
mendaftar/sesuai jadwal sampai
dilayani oleh dokter spesialis

Satuan pengukuran Presentase
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu

(pembilang) pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan

(penyebut) yang disurvey
Target pencapaian 85%
Kriteria Kriteria Inklusi: Pasien yang berobat

di rawat jalan
Kriteria Eksklusi:
- Pasien medical check up

- Pasien yang mendaftar online
atau anjungan mandiri dating
lebih dari 60 menit dari waktu
yang sudah ditentukan
- Pasien yang ada tindakan
pasien sebelumnya
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu

pasien rawat jalan yang disurvey /
Jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang disurvey X 100%
Metode pengumpulan Survey

data
Sumber data Survey Pasien Rawat Jalan
Instrumen Formulir waktu tunggu rawat jalan

pengambilan data
Besar sampel 1. Total sampel (apabila jumlah

populasi <30)
populasi >30)
Cara pengambilan Probability Sampling-Simple Random

sampel Sampling / Stracified Random
Sampling (berdasarkan poliklinik
rawat jalan)
Periode pengumpulan Bulanan

data
Penyajian data  Tabel

 Run Chart
Periode analisis dan Bulanan, triwulan, tahunan

pelaporan data
Penanggung jawab Ka. Instalasi Rawat Jalan
C. Instalasi Gawat Darurat

Pasien
mencegah insiden
keselamatan pasien
diharapkan pemberi


tenaga kesehatan.
benar adalah proses
sesuai dengan yang
verbal (lisan).
pemberian obat,
pemberian cairan
darah dan produk
darah, dan nutrisi.
pengambilan sampel,
pungsi lumbal,
dan lain-lain.
pasien tidak dapat
kembar.

observasi




Data


populasi ≤30)
populasi >30)


Data

- Run Chart

Pelaporan Data

Keperawatan
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu

Tanggap Pelayanan Gawat darurat
≤ 5 menit)
Dasar Pemikiran Terwujudnya Ketepatan Waktu

Pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan

kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan

kegawatdaruratan yang cepat,
responsive, dan mampu
menyelamatkan pasien gawat
darurat
Definisi Operasional Emergency respon time adalah

waktu yang dibutuhkan pasien
untuk mendapatkan tindakan <5
menit sehingga cepat, responsive
dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Satuan pengukuran Persentase
Numerator Jumlah waktu yang dibutuhkan

(pembilang) seluruh pasien untuk mendapatkan
tindakan (dari pasien dating hingga
dilakukan asesmen)
Denominator Jumlah seluruh pasien IGD yang

(penyebut) disurvey
Target pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien IGD yang

membutuhkan tindakan cepat
Formula Jumlah waktu yang dibutuhkan

seluruh pasien untuk mendapatkan
tindakan (dari pasien dating hingga
dilakukan asesmen) / Jumlah
seluruh pasien IGD yang disurvey X
100%
Metode pengumpulan Survey, sampling (minimal n=50)

data
Sumber data Catatan data IGD
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Pelayanan

pengambilan data Gawat darurat
Besar sampel 1. Total sampel (apabila jumlah

populasi <30)
populasi >30)
Cara pengambilan Probability Sampling-Simple Random

sampel Sampling (berdasarkan Jumlah
Pasien di IGD)
Periode pengumpulan Bulanan

data
Penyajian data  Tabel

 Run Chart
Periode analisis dan Bulanan, triwulan, tahunan

pelaporan data
Penanggung jawab Ka. Instalasi Gawat Darurat, PIC

Data
D. Ruang Kamar Bersalin

Pasien
mencegah insiden
keselamatan pasien
diharapkan pemberi


tenaga kesehatan.
benar adalah proses
sesuai dengan yang
verbal (lisan).
pemberian obat,
pemberian cairan
darah dan produk
darah, dan nutrisi.
pengambilan sampel,
pungsi lumbal,
dan lain-lain.
pasien tidak dapat
kembar.

observasi




Data


populasi ≤30)
populasi >30)


Data

- Run Chart

Pelaporan Data

Keperawatan

instruksi
Dasar Pemikiran  Permenkes No.11 tahun 2017

 Rumah Sakit harus
mempunyai regulasi untuk
melaksanakan proses
meningkatkan efektifitas
komunikasi melalui telpon
antar PPA;
 Pelaporan hasil pemeriksaan
diagnostic kritis;
 Melaksanakan proses
komunikasi “serah terima”
(handover)

sesuai instruksi

obat sound a like.
Satuan Presentase
Pengukuran


yang terdokumentasi
Target 100%
Pencapaian

yang terdokumentasi
Formula -
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data

Pengambilan
Data
64 – 319 = 64 sampel
<64 = 100% populasi

Pengambilan
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data
Periode Analisis
dan Pelaporan
Data
Triwulanan
Penanggung
Jawab
PIC dan validator tiap-tiap unit
Judul Indikator 3.Kepatuhan Inisiasi Menyusu Dini IMD
Dasar Pemikiran Terwujudnya kepatuhan IMD
Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan, efesiensi dan

efektivitas
Tujuan a. Untuk ibu
1. Untuk meningkatkan hubungan

khusus antara ibu dan bayi
2. Merangsang kontraksi otot rahim

sehingga mengurangi perdarahan
sesudah melahirkan.
3. Memperbesar peluang ibu untuk

memantapkan dan melanjutkan
kegiatan menyusu selama masa bayi
4. Mengurangi stres ibu
b. Untuk bayi
1. Bayi tetap hangat
2. Menenangkan bayi serta mengatur

pernafasan dan detak jantung
3. Mengurangi bayi menangis sehingga

bayi tidak stres
4. Memungkinkan bayi untuk
menemukan sendiri payudara ibu
untuk mulai menyusu
5. Motorik bayi terlatih sehingga

mengurangi kesulitan menyusu
6. Memperoleh colostrum untuk sistem

kekebalan bayi.
Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini (IMD) adalah segera

menaruh bayi didada ibunya,kontak kulit
dengan kulit segera setelah lahir setidaknya
satu jam atau lebih sampai bayi menyusu
sendiri. Bayi mulai menyusu sendiri segera
setelah lahir dimana bayi dibiarkan mencari
puting susu ibunya sendiri dengan diletakkan
diperut ibu (kontak kulit bayi dan ibu)
Numerator Jumlah seluruh bayi yang dilakukan Inisiasi

(pembilang) Menyusu Dini
Denominator Jumlah seluruh bayi yang lahir di RSU

(penyebut) Cahaya Medika dengan spontan , baik
presentasi kepala atau bokong, Bayi yang
lahir dengan Sectio Cesarea dan tidak asfiksia
setelah 5 menit pertama (nilai apgar minimal
7)
Kriteria Kriteria Inklusi :

Seluruh bayi yang lahir di RSU Cahaya
Medika dengan spontan, baik presentasi
kepala atau bokong, Bayi yang lahir dengan
Sectio Cesarea dan tidak asfiksia setelah 5
menit pertama (nilai apgar minimal 7)
Kriteria Eksklusi: -
Formula Jumlah seluruh bayi yang
dilakukan Inisiasi Menyusu Dini /
Jumlah seluruh bayi yang lahir di

RSU Cahaya Medika dengan
spontan, baik presentasi kepala
atau bokong, Bayi yang lahir dengan
Sectio Cesarea dan tidak asfiksia
setelah 5 menit pertama (nilai apgar
minimal 7) X 100%
Metode Pengumpulan Survey

Data
Sumber Data Instalasi kamar bersalin
Instrumen Formulir Kepatuhan IMD

Pengambilan Data
Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah populasi

<30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi
> 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling-Stratified Random

Sampel Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Periode Pengumpulan Harian

Data
- Run Chart
Periode Analisis dan Komparasi/perbandingan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. Instalasi kamar Bersalin, PIC Data
E. Instalasi Bedah Sentral

Judul Indikator 1.Waktu Tanggap Operasi Seksio
Sesarea Emengency
Dasar Pemikiran 1. Undang-undang mengenai Rumah
Sakit
2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar
Sensus (SUPAS) tahun 2015, Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada
tahun 2015 adalah 305 per 100.000
kelahiran hidup, ini masih merupakan
yang tertinggi di Asia Tenggara.
Kejadian kematian ibu ini terbanyak
ditemukan di rumah sakit sebesar
78%. Tingginya Angka Kematian Ibu
ini mengindikasikan masih perlunya
dilakukan peningkatan tata Kelola dan
peningkatan mutu pelayanan
antenatal care dan persalinan. Untuk
itu diperlukan indicator untuk
memantau kecepatan proses
pelayanan operasi seksio sesarea.
Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan

Tujuan Tergambarnya pelayanan
kegawatdaruratan operasi seksio sesarea
yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan
ibu dan bayi
Definisi Operasional 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea

emergensi adalah waktu yang
dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan Tindakan seksio sesarea
emergensi sejak diputuskan operasi
sampai dimulainya insisi operasi di
kamar operasi yaitu < 30 menit
2. Seksio sesarea emergensi adalah
tindakan seksio sesarea yang
bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat
ditunda pelaksanaannya
3. Seksio sesarea emergensi kategori I
adalah Tindakan seksio sesarea pada
keadaan di mana terdapat ancaman
langsung bagi kelangsungan hidup ibu
dan janin
4. Pengukuran indicator waktu tanggap
operasi seksio sesarea emergensi
dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesarea
Numerator (pembilang)
Jumlah pasien yang diputuskan Tindakan
seksio sesarea emergensi kategori I (satu)
yang mendapatkan Tindakan seksio
sesaria emergensi < 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan Tindakan

(penyebut) seksio sesarea emergensi katergori I
Target Pencapaian > 80%
Kriteria Kriteria Inklusi: Seksio sesarea emergensi

kategori I
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps

tali pusat menumbung, gagal
vakum/forsep, ruptur uteri imminent,
ruptur uteri, perdarahan ante partum
dengan perdarahan aktif
Formula Jumlah pasien yang diputuskan Tindakan

seksio sesarea emergensi kategori I (satu)
yang mendapatkan Tindakan seksio
sesaria emergensi < 30 menit / Jumlah
pasien yang diputuskan Tindakan seksio
sesarea emergensi katergori I x 100%
Metode Pengumpulan
Data Retrospektif
Sumber Data Data sekunder dan rekam medis, laporan

operasi
Instrumen Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea

Pengambilan Data Emergensi
Besar Sampel Total Sampel

Cara Pengambilan
Sampel Total Sampel

Data
Penyajian Data - Table

- Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan, Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. Kamar Operasi, PIC Data
Judul Indikator 2.Penundaan Operasi Elektif
Dasar Pemikiran Terwujudnya ketepatan waktu

operasi elektif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Meminimalkan penundaan jadwal operasi
Definisi Operasional Penundaan pelayanan operasia elektif

dalah proses tertundanya pemberian
pelayanan operasi kepada pasien yang
sudah berada di kamar operasi sebab alas
an tertentu
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang mengalami

penundaan operasi elektif
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan
(penyebut) tindakan operasi
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien rencana operasi

elektif
Formula Jumlah pasien yang mengalami
penundaan operasi elektif / Jumlah
seluruh pasien yang dilakukan tindakan
operasi X 100%
Data
Sumber Data Instalasi Kamar Operasi
Instrumen Formulir Penundaan Operasi Elektif

Pengambilan Data

populasi <30)
populasi > 30)

Sampel Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan )

Data

- Run chart
Periode Analisis dan 3 bulan

Pelaporan Data

Judul Indikator 3.Kelengkapan laporan operasi
Dasar Pemikiran Laporan operasi adalah catatan rekam

medis pasien tentang prosedur operasi
yang merupakan dokumen penting dan
berkaitan dengan aspek legal
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkannya efektifitas pelayanan

bedah dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kelengkapan penulisan laporan operasi
setelah pasien keluar dari kamar operasi
Numerator (pembilang) Jumlah kelengkapan laporan operasi
Denominator Jumlah seluruh laporan operasi

(penyebut)
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien yang akan di

operasi
Formula Jumlah kelengkapan laporan operasi /
Jumlah seluruh laporan operasi x 100%
Data
Sumber Data Instalasi Kamar Operasi

Instrumen Formulir check list kelengkapan laporan
Pengambilan Data operasi

populasi <30)
populasi > 30)


Data

- Run Chart

Pelaporan Data
F. Instalasi Laboratorium
Judul Indikator 1.Kepatuhan Penggunaa Alat Pelindung

Diri (APD)

mengenai keselamatan pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan
mengenai penanggulangan penyakit
yang dapat menimbulkan wabah
atau kedaruratan Kesehatan
Masyarakat
mengenai keselamatan dan
Kesehatan kerja di fasilitas
pelayanan Kesehatan
5. Petunjuk teknis alat pelindung diri
(APD)
6. Rumah Sakit harus memperhatikan
kepatuhan pemberi pelayanan
dalam menggunakan APD sesuai
dengan prosedur
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas

rumah sakit dalam menggunakan
APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan
pengguna layanan dengan cara
mengurangi resiko infeksi.
Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah

perangkat alat yang dirancang
sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau uadara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan pengguna APD adalah
kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi. Ketika
melakukan Tindakan yang
memungkinan tubuh atau
membrane mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh
infeksius lainnya berdasarkan jenis
resiko transmisi (kontak, droplet
dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan pengunaan
APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD
sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan Kesehatan
pada periode observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga
yang terindikasi menggunakan
APD, contoh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observas adalah orang yang
melakukan observasi atau penilaian
kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
6. Periode observasi dalah waktu yang
ditentukan sebagai periode yang
ditetapkan dalam proses observasi
penilaian kepatuhan.

Numerator (pembilang) Jumlah petugas yang patuh

menggunakan APD sesuai dalam periode
observasi.
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(penyebut) menggunakan APD dalam periode
observasi
Kriteria Kriteria Inklusi : Semua petugas yang

terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusif : -
Formula Jumlah petugas yang patuh
menggunakan APD sesuai indikasi dalam
bentuk observasi / Jumlah seluruh
petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi x 100%
Data
Instrumen Formulir observasi kepatuhan

Pengambilan Data penggunaan APD

populasi ≤30)
populasi > 30)
Cara Pengambilan Non probability samping-consecuve

Sampel sampling
Data

- Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan, triwulan, tahunan.

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Komite PPI RS
Judul Indikator 2.Pelaporan Hasil Kritis laboratorium
Dasar Pemikiran 1. Pelaporan Mentreri Kesehatan

2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan
hasil laboratorium kritis sangat
penting dalam kelanjutan tata
laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang
membutuhkan keputusan klinis
yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah
komplikasi akibat keterlambatan
Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan

laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang
menunjukkan bagaimana nilai
kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk
menurunkan risiko keselamatan
pasien.
Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk
kategori kritis sesuai kebijakan
rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis
laboratorium adalah waktu yang
dibutuhkan sejak hasil
pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang
diberi kewenangan hingga
dilaporkan hasilnya kepada dokter
yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis
laboratorium adalah waktu
pelaporan ≤ 30 menit.
Numerator (pembilang) Jumlah hasil kritis laboratorium yang

dilaporkan ≤30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang di
(penyebut) observasi
Kriteria Kriteria Inklusi : Semua hasil

pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori hasil kritis.
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤30 menit / Jumlah hasil
kritis laboratorium yang di observasi x
100%
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Catatan Data Laporan Hasil Tes Kritis

Laboratorium
Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis
Pengambilan Data laboratorium

populasi ≤30)
populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling – Simple Random

Sampel Sampling / Systematic Random
Sampling
Data

- Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, TahunaN

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. Insalasi Laboratorium, PIC Data

Judul Indikator 3.Waktu Tunggu Pemeriksaan
Laboratorium CITO
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem
pelayanan laboratorium rumah sakit
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan,
efesiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan CITO
laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang
dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium cito. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium
untuk pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil
sampel sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertise ≤ 30 menit
Satuan Pengukuran Waktu
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu

hasil pelayanan
Denominator
Jumlah pasien yang diperiksa di
(penyebut)
laboratorium yang diobservasi
Target Pencapaian
≤ 60 menit
Kriteria Kriteria Inklusi : -
Formula -

Data
Sumber Data Survey
Instrumen Rekapitulasi data waktu tunggu

Pengambilan Data pemeriksaan laboratorium
320-639 = 20% dari total

populasi
64 – 319 = 64 sampel
<64 = 100% populasi

Cara Pengambilan Ketersediaan/Convinience sampling
Sampel

Data
Periode Analisis dan Triwulan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. Instalasi Laboratorium, PIC Data
Judul Indikator 4.Kepatuhan Cuci Tangan
Dasar Pemikiran Gambaran kepatuhan petugas pada

pelaksanaan cuci tangan
Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan, kenyamanan,
efesiensi dan efektivitas
Tujuan Mencegah dan mengurangi infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Definisi Operasional Cuci tangan adalah proses yang secara
mekanik melepaskan kotoran dari tangan
dengan menggunakan handwash dan
handrub yang berdasarkan pada indikasi
cuci tangan dengan 6 langkah.
Indikasi Cuci tangan:
- Sebelum kontak dengan pasien

- Sesudah kontak dengan pasien
- Setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien
- Sebelum melakukan tindakan
septik
Numerator (pembilang) Jumlah petugas yang cuci tangan sesuai

standar
Denominator Jumlah petugas yang cuci tangan
(penyebut)
Kriteria Kriteria Inklusi : Hasil Observasi
Formula Jumlah petugas yang cuci tangan sesuai
standar / Jumlah petugas yang cuci
tangan x 100%
Data
Sumber Data Perawatan Interna
Instrumen Formulir observasi cuci tangan

Pengambilan Data

<30)
populasi > 30)


Data

- Run Chart

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. Perawatan dan PIC data
G. INSTALASI HCU
Judul Indikator 1.Kepatuhan Penggunaa Alat Pelindung

Diri (APD)

pelayanan Kesehatan
Masyarakat
pelayanan Kesehatan
(APD)
dengan prosedur

APD

dan airborne).
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan APD,
contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.


observasi.
observasi

Data

Besar Sampel 200 Sampling

Sampel sampling

Data

- Run Chart

Pelaporan Data
Judul Indikator 2.Kepatuhan Upaya

Pencegahan Risiko Pasien
Jatuh
Dasar Pemikiran Termasuk 6 sasaran

keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan pasien

pelayanan dalam menjalankan
upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai
pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan risiko

jatuh meliputi:
a. Assesment awal
risiko jatuh
b. Assesment ulang
risiko jatuh
c. Intervensi
pencegahan risiko
jatuh
2. Kepatuhan upaya
pencegahan risiko pasien
jatuh adalah pelaksanaan
ketiga upaya pencegahan
jatuh pada pasien rawat
inap yang berisiko tinggi
jatuh sesuai dengan
standar yang ditetapkan
rumah sakit.
Satuan Pengukuran Presentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat inap

berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap

(penyebut) berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Kriteria Kriteria inklusi : Pasien rawat

inap beresiko tinggi jatuh
Kriteria eksklusi : Pasien yang

tidak dapat dilakukan
asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan
jiwa yang sudah melewati fase
akut, dan pasien menolak
intervensi
Formula Jumlah pasien rawat inap
berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi / Jumlah pasien
rawat inap berisiko tinggi
jatuh yang diobservasi x 100%

Data
Sumber Data Data sekunder menggunakan

data dari rekam medis
Instrumen Formulir Upaya Pencegahan

Pengambilan Data Resiko Pasien Jatuh
Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila

jumlah populasi ≤30)
2. Rumus Slovin (apabila
jumlah populasi >30)
Cara Pengambilan Probability Sampling-Stratified

Sampel Random Sampling (berdasarkan
Unit Pelayanan)

Data

- Run Chart
Periode Analisis dan

Pelaporan Data
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Penanggung Jawab Ka. Instalasi Rawat Inap, PIC Data, dan
Komite Keselamatan Pasien
H. Indikator Mutu Gizi
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan

kepada pasien
Dasar Pemikiran Terlaksananya Pelayan Gizi yang
berkesinambungan
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kerja sama antara petugas

pihak ke tiga dengan Nutrisionist dalam
memberikan pelayanan kepada pasien
Rawat
Definisi Operasional Adanya ketepatan waktu dalam

pemberian pelayanan di instalasi Gizi
dalam hal ini pemberian makanan ke
pasien.
Numerator (pembilang) Jumlah Pasien yang menyisakan makan

siang
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
(penyebut) bisa makan
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien yang

mendapatkan makan siang
Formula Jumlah Pasien yang menyisakan makan

siang / Jumlah seluruh pasien rawat inap
yang bisa makan x 100%
Metode Pengumpulan
Data Survey
Sumber Data Instalasi Gizi RSIA Sitti Khadijah 1
Instrumen Formulir chek list waktu pemberian

Pengambilan Data makanan kepada pasien

<30)
populasi > 30)

Periode Pengumpulan
Data Harian

- Run Chart

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi, PIC Data
I. Instalasi Farmasi
Judul Indikator 1.Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional
Dasar Pemikiran Kepatuhan dalam pelaksanaan standar
pelayanan
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan Terwujudnya penyelenggaraan sistem

pelayanan kefarmasian berbasis mutu
dan keselamatan pasien
Definisi Operasional Kepatuhan penggunaan Formularium
Nasional (Fornas) adalah kesesuaian
penulisan resep oleh DPJP dengan
Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Numerator (pembilang) Jumlah item resep (R/) yang sesuai

Formularium Nasional
Denominator Jumlah total item resep (R/)
(penyebut)
Kriteria Kriteria Inklusi : Seluruh Resep pasien

JKN
Formula Jumlah item resep (R/) yang sesuai

Formularium Nasional / Jumlah total
item resep (R/) X 100%
Metode Pengumpulan
Data Survey
Sumber Data Instalasi Farmasi
Instrumen Formulir kepatuhan pengunaan obat

Pengambilan Data Fornas

<30)
populasi > 30)

Sampel Sampling

Data

- Run Chart

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. Instalasi Farmasi, PIC Data
Judul Indikator 2.Kejadian kesalahan baca resep
Dasar Pemikiran Adanya pelaporan kesalahan dalam

penyiapan obat pasien di instalasi
farmasi dikarenakan kesalahan dalam
pembacaan tulisan di lembar resep
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam
pemberian obat untuk pasien.
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
melakukan double chross-check saat
proses menerima hingga memberikan
obat kepada pasien.
Definisi Operasional Kesalahan baca resep merupakan
suatu kejadian dimana petugas tidak
tepat atau tidak dapat membaca tulisan
pada embar resep sehingga dapat
terjadi kesalahan dalam penyiapan obat.
Numerator (pembilang)
Jumlah kejadian kesalahan pembacaan
resep
Denominator
Jumlah seluruh resep yang masuk pada
(penyebut) bulan yang sama
Kriteria Kriteria Inklusi : -
Formula -
Metode Pengumpulan Concurrent pengumpulan data yang
Data dilakukan secara langsung pada saat
proses berlangsung
Sumber Data Sensus Harian Farmasi
Instrumen
Pengambilan Data Check list
Besar Sampel Semua resep yang masuk di farmasi
Cara Pengambilan
Probability Sampling-Stratified Random
Sampel Sampling
Data
Penyajian Data Data akan diolah dengan diagram garis

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. Instalasi Farmasi, PIC Data
J. Komite PPI
Judul Indikator 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

mengenai Keselamatan Pasien
pengendalian infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
3. Rumah sakit harus
memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam
melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan

Kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan petugas dan pasien
dengan cara mengurangi resiko infeksi
yang terkait pelayanan Kesehatan.
Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan

dengan mencuci tangan dengan
menggunakan sabun dan air
mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alcohol (alcohol-
based handrubs) dengan
kandungan alkohol 60-80% bila
tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang
dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi
dan Langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO
3. Indikasi adalah alas an mengapa
kebersihan tangan dilakukan pada
saat tertentu sebagai upaya
untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment)
kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien
yaitu sebelum menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien
sebelum menangani obat-obatan
dan sebelum menyiapkan
makanan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien
yaitu setelah menyentuh
tubuh/permukaan tubuh pasien
c. Sebelum melakukan prosedur
aseptic adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau
aseptic contoh: pemasangan
intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan
kateter urine, suctioning,
pemberian suntikan dan lain-
lain.
d. Setelah bersentuhan dengan
cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, setelah
melepas sarung tangan steril dan
setelah melepas APD.
e. Setelah melakukan dengan
lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan
setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana
prasarana, dan alat Kesehatan
yang ada di lingkungan pasien,
meliputi menyentuh tempat
tidur,pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-
alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan
pasien.
5. Peluang adalah periode diantara
indikasi dimana tangan terpapar
kuman setelah menyentuh
permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat
yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan adalah kebersihan
tangan yang dilakukan sesuai
peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari
tenaga medis dan tenaga
Kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan
tangan adalah penilaian kepatuhan
pemberi pelayanan yang melakukan
kebersihan tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang
yang telah ditentukan
10. Periode observasi adalah
kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang
ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang
dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rata-
rata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan
yang diobservasi adalah jumlah
dalam satu periode observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan
yang diobservasi pada waktu
observasi tidak boleh lebih dari 3
orang agar dapat mencatat semua
indikasi kegiatan yang dilakukan.
Numerator (pembilang) Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang

dilakukan
Denominator Jumlah total peluang kebersihan
(penyebut) tangan yang seharusnya dilakukan
dalam periode observasi
Kriteria Kriteria Inklusi : Seluruh peluang yang

dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan
tangan
Formula Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang
dilakukan / Jumlah total peluang
kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi x
100%
Data
Instrumen Formulir kepatuhan kebersihan tangan

Pengambilan Data
Besar Sampel Minimal 200 peluang
Cara Pengambilan Non probability sampling-consecutive

Sampel samping
Data

- Run Chart
Periode Analisis dan Bulanan,triwulan,tahunan

Pelaporan Data
Judul Indikator 2.Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung

Diri (APD)

pelayanan Kesehatan
Masyarakat
pelayanan Kesehatan
(APD)
dengan prosedur

APD

dan airborne).
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan APD,
contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium.

observasi.
observasi

Data


populasi <30)
populasi > 30)

Sampel sampling

Data

- Run Chart

Pelaporan Data

Judul Indikator 3.Angka kejadian IDO (Infeksi Daerah
Operasi)
Dasar Pemikiran Permenkes 27 tahun 2017 tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi
Dimensi Mutu Keselamatan dan focus kepada pasien
Tujuan - Mencatat kejadian IDO

- Menentukan tindak lanjut sebagai
upaya perbaikan
Definisi Operasional Angka kejadian IDO adalah jumlah pasien

yang mengalami infeksi daerah operasi
dengan criteria 30 hari post operasi tanpa
implant dan 90 hari dengan implant.
Jenis Indikator Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah pasien dengan infeksi daerah

operasi (IDO) dalam periode waktu
tertentu
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan
(penyebut) tindakan operasi sesuai criteria dalam
periode waktu yang sama
Kriteria Kriteria Inklusi : Jumlah pasien operasi

termasuk operasi cito dan elektif
Kriteria Eksklusi :
- Pasien yang sudah ada infeksi

sebelum operasi pada daerah
yang akan dilakukan tindakan
pembedahan sebelum masuk
rumah sakit
- Infeksi terjadi bukan pada tempat
luka operasi
Formula -

Data dilakukan secara angsung pada saat
proses berlangsung
Sumber Data Laporan kejadian
Instrumen Form laporan kejadian

Pengambilan Data
Besar Sampel Total Sampling


Data

Pelaporan Data
Penanggung Jawab PPI
Judul Indikator 4.Angka kejadian Plebitis

Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan dan focus kepada
pasien
Tujuan - Meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
- Mencegah terjadinya Plebitis
Definisi Operasional Angka kejadian Plebitis adalah angka

terjadinya infeksi akibat pemasangan alat
sentral intra vaskuler (CVC line) setelah >
48 jam pasca pemasangan , tanda – tanda
infeksi meliputi : dolor (nyeri), kalor
(panas), tumor ( bengkak ), rubor
(kemerahan) dan fungsio laesa
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang mengalami infeksi

plebitis pasca pemasangan infus > 48
jam
Denominator Jumlah pemasangan infus
(penyebut)
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien yang plebitis

setelah pemasangan pemasangan alat
sentral intra vaskuler > 48 jam
Kriteria Eksklusi : Pasien yang tejadi

plebitis sebelum 48 jam pasca
pemasangan alat sentral intra vaskuler
Formula Jumlah pasien yang mengalami infeksi
plebitis pasca pemasangan infus > 48
jam / Jumlah pemasangan infus x 100%
proses berlangsung
Sumber Data Survailens
Instrumen Format Survailens, RM

Pengambilan Data
Besar Sampel Semua pasien yang terpasang infus


Data
Penyajian Data Data akan diolah dengan diagram

garis, diagram batang dan diagram pie
Pelaporan Data
Penanggung Jawab IPCN, IPCLN
Judul Indikator 5.Angka Kejadian Infeksi Saluran

Kencing
Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan dan focus kepada
pasien
Tujuan - Meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
- Mencegah terjadinya Infeksi
Saluran Kencing
Definisi Operasional Infeksi Saluran Kencing adalah infeksi

yang terjadi akibat pemasangan kateter
urine > 48 jam.
Dengan kriteria :
1) Gejala dan Tanda:
a. Umum : demam, urgensi,

dysuria, nyeri suprapubic
b. Usia < 1 tahun: demam ,
hypotermi, bradikardi, letargia,
muntah – muntah
2) Nitrit dan atau leukosit esterase

positif dengan carik celup (dipstick)
3) Pyuria >10 LBP sedimen urin
atau >10 leukosit/ML atau > 3
leukosit/LBP dari urine tanpa
dilakukan sintrifus
4) Terdapat koloni mikroorganisme
pada hasil pemeriksaan urine
kultur
5) Diagnostic dokter yang merawat
menyatakan ISK
6) Terapi dokter sesuai indikasi ISK
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang mengalami infeksi

saluran kencing <48 jam pasca
pemasangan kateter urine
Denominator Jumlah hari pemakaian kateter urine
(penyebut)
Target Pencapaian ≤5%
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien rawat inap yang

mengalami infeksi saluran kencing dan
terpasang kateter >48 jam
Kriteria Eksklusi : Pasien rawat inap
yang mengalami infeksi saluran kencing
dan terpasang kateter <48 jam
Formula Jumlah pasien yang mengalami infeksi
saluran kencing <48 jam pasca
pemasangan kateter urine / Jumlah hari
pemakaian kateter urine x 100%
proses berlangsung
Sumber Data Survailens
Instrumen Format Survailens, RM

Pengambilan Data
Besar Sampel Pasien yang mengalami infeksi saluran

kemih ≤48 jam setelah pemasangan
kateter urine

Data
Penyajian Data Data akan diolah dengan diagram

garis, diagram batang dan diagram pie
Pelaporan Data
Penanggung Jawab IPCN, IPCLN
K. Instalasi Rekam Medis
Judul Angka Ketidaklengkapan Dokumen Rekam

Indikator Medis 1x24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Pada Pasien Rawat Inap
Dasar Adanya kejadian ketidaklengkapan pengisian
Pemikiran dokumen rekam medis rawat inap 1x24 jam
setelah selesai pelayanan pada pasien Rawat
Inap
Dimensi Mutu Kesinambungan, keselamatan, ketepatan waktu
Tujuan Mengetahui angka Ketidaklengkapan

Dokumen Rekam Medis 1x24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan pada pasien Rawat Inap
Definisi Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis
Operasional adalah kejadian dimana pengisian dokumen
rekam medis tidak terisi lengkap dalam waktu
1x24 Jam setelah pasien dinyatakan keluar
rumah sakit
Jenis Indikator Proses dan Outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah dokumen rekam medis rawat inap yang

(pembilang) tidak tepat lengkap 1x24Jam setelah pasien
dinyatakan keluar rumah sakit
Denominator Jumlah semua dokumen rekam medis rawat
(penyebut) inap pada pasien rawat inap dalam satu bulan
Target 80%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi : Jumlah dokumen rekam medis

rawat inap yang tidak tepat lengkap 1x24jam
setelah pasien dinyatakan keluar rumah sakit
Formula
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Dokumen Rekam Medis dan SIMRS
Instrumen Laporan Angka Ketidaklengkapan Dokumen

Pengambilan Rekam Medis 1x24 jam setelah selesai pelayanan
Data pada pasien Rawat Inap
Besar Sampel Semua Pasien
Cara Probability Sampling-Stratified Random Sampling

Pengambilan (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Diagram batang
Periode Analisis Triwulan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Kepala RM, PIC Data

Jawab
L. Bagian Kepegawaian
Judul Indikator Angka Kepuasan Karyawan
Dasar Pemikiran Permenpan No.14 Tahun 2017

tentang Pedoman penyusunan survei
kepuasan masyarakat unit penyelenggara
pelayanan public. Menilai seberapa puas
karyawan terhadap tugas pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan
Tujuan Menilai kepuasan karyawan terhadap

tugas pelayanan
Definisi Operasional Kepuasan karyawan diukur dari banyak
tidaknya keluhan dari karyawan yang
bekerja di RSU Cahaya Medika baik yang
medis maupun non medis.
Satuan Pengukuran
Numerator (pembilang) Jumlah karyawan yang puas/tidak ada

keluhan pada periode waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh karyawan yang mengisi
angket kepuasan pasien pada periode
(penyebut)
waktu yang sama
Target Pencapaian
80%
Kriteria Kriteria Inklusi : Karyawan RSU Cahaya
Medika
Formula

Data
Sumber Data Hasil Survey
Instrumen Formulir survey kepuasan karyawan

Pengambilan Data
Besar Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai

dengan kaidah sampling yang benar
Cara Pengambilan Total Sampling

Sampel
Periode Pengumpulan Tahunan

Data
Periode Analisis dan Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Ka. Sub. Bag Kepegawaian
M. Humas
Judul Indikator 1.Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-undang mengenai

pelayanan public
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat

sebagai dasar upaya-upaya peningkatan
mutu dan terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pasien
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil
pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan
Kesehatan
2. Responden adalah pasien yang pada
saat survey sedang berada di lokasi
unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan
3. Besaran sampel ditentukan dengan
menggunakan sampel dari Krejcie
dan Morgan
4. Survei kepuasan Pasien adalah
kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat
kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh
fasilitas pelayanan Kesehatan
kepada pasien
5. Unsur pelayanan adalah factor atau
aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai
variable penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui
kinerja unit pelayanan
6. Unsur survei kepuasan pasien
dalam peraturan ini meliputi:
a) Persyaratan
b) Sistem, Mekanisme, dan
Prosedur
c) Waktu penyelesaian
d) Biaya/Tarif
e) Produk spesifikasi jenis
pelayanan
f) Kompetensi pelaksana
g) Perilaku pelaksana
h) Penanganan pengaduan, saran
dan masukan
i) Sarana dan prasarana
7. Indeks kepuasan adalah hasil

pengukuran dari kegiatan survei
Kepuasan berupa angka
Satuan Pengukuran Indeks
Numerator (pembilang) Tidak ada
Denominator Tidak ada

(penyebut)
Target Pencapaian >76,61%
Kriteria Kriteria Inklusi : Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi : Pasien yang tidak

kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang
mendampingi
Formula Total nilai persepsi seluruh responden /
Total unsur yang terisi dari seluruh
Responden X 25
Metode Pengumpulan Survei
Data
Sumber Data Hasil Survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)

Pengambilan Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random Sampling

Sampel
Periode Pengumpulan Semesteran

Data

- Run Chart
Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
Judul Indikator 2.Kecepatan Waktu tanggap complain
Dasar Pemikiran 1. Undang-undang No.44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit pasal 32
bahwa setiap pasien mempunyai
mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang
didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban
yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa
rumah sakit belum menunaikan
kewajiban tersebut maka pasien
memiliki hak untuk mengajukan
complain
3. Untuk itu rumah sakit perlu
memiliki unit yang merespon dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
dalam waktu yang telah ditetapkan
agar keluhan pasien dapat segera
teratasi
Dimensi Mutu Berorientasi pada Pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit

dalam merespon keluhan pasien agar
dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk
sebagai bentuk pemenuhan hak pasien
Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap complain
adalah rentang waktu Rumah Sakit
dalam menanggapi keluhan tertulis,
lisan atau melalui media massa
melalui tahap identifikasi,
penetapan grading risiko, analisis
hingga tindak lanjutnya
2. Grading risiko dan standar waktu
tanggap komplain:
a. Grading merah (ekstrim)
ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam sejak
keluhan disampaikan oleh
pasien/keluarga/pengunjung.
Kriteria: cenderung
berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian,
mengancam
sistem/kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material dan
lain-lain
b. Grading kuning (tinggi)
maksimal 3 hari sejak keluhan
disampaikan oleh
Kriteria: cenderung
berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi
kerugian immaterial, dan lain-
lain
c. Grading Hijau (rendah)
maksimal 7 hari sejak keluhan
disampaikan oleh
Kriteria: tidak menimbulkan
kerugian berarti baik material
maupun immaterial
Numerator (pembilang) Jumlah complain yang ditanggapi dan

ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah complain yang di survey
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%

Kriteria Kriteria Inklusi : Semua complain (lisan,
tertulis, dan media massa)
Formula Jumlah complain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang
ditetapkan berdasarkan grading / Jumlah
complain yang di survey X 100%
Data
Sumber Data Data sekunder dari catatan complain
Instrumen 1. Formulir Komplain

Pengambilan Data 2. Laporan Tindak Lanjut Komplain

<30)
populasi > 30)
Cara Pengambilan Probability Sampling-Simple Random

Sampel Sampling

Data

- Run Chart

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas/Unit

Pengaduan/Bagian yang menangani
complain
N. Ruang Perinatologi

keselamatan pasien
pelayanan.


kesehatan.
cara visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan intervensi pasien
seperti :
nutrisi.
lumbal, pemeriksaan
melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan
dengan benar.
Satuan Persentase
Pengukuran


Target 100%
Pencapaian

Kesehatan.

Metode Observasi
Pengumpulan
Data

Pengambilan Pasien
Data

populasi ≤30)
populasi >30)

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

- Run Chart

dan Pelaporan
Data

Jawab Keperawatan
Judul Indikator 2.Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Spesialis
Dasar Pemikiran Terwujudnya kepatuhan jam visite dokter

spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis

terhadap ketepatan waktu pemberian
pelayanan.
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan

Operasional dokter spesialis setiap hari kerja sesuai
dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal
kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya.
Satuan Presentase
Pengukuran
Numerator Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai

(pembilang) jadwal
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter

(penyebut) spesialis yang disurvey
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien yang di rawat

inap
Formula Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai

jadwal / Jumlah pelaksanaan visite
dokter spesialis yang disurvey x 100%
Metode Survey
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Kepatuhan Visite Dokter

Pengambilan Spesialis
Data

populasi <30)
populasi >30)

Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data

- Run Chart

dan Pelaporan
Data
Penanggung Ka. Instalasi rawat inap, PIC Data

Jawab

instruksi
Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 tahun 2017
2. Rumah Sakit harus mempunyai
regulasi untuk melaksanakan
proses meningkatkan efektifitas
komunikasi melalui telpon antar
PPA;
3. Pelaporan hasil pemeriksaan
diagnostic kritis;
4. Melaksanakan proses komunikasi
“serah terima” (handover)

sesuai instruksi

obat sound a like.
Satuan Presentase
Pengukuran


yang terdokumentasi
Target 100%
Pencapaian

yang terdokumentasi
Formula -
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data

Pengambilan
Data
64 – 319 = 64 sampel
<64 = 100% populasi

Pengambilan
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Triwulanan

dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC dan validator tiap-tiap unit

Jawab
Judul Indikator 4.Cakupan Perawatan metode Kanguru (PMK)

untuk BBLR
Dasar Pemikiran Terlaksananya pelayanan ibu dan anak yang
maksimal
Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan, efesiensi dan efektivitas
Tujuan - Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada

bayi terutama BBLR
- Untuk mencegah terjadinya hipotermi pada
bayi terutama BBLR kelainan sistem lainnya
- Untuk meningkatkan asupan ASI
- Untuk meningkatkan hubungan batin antara
ibu dan bayi
- Untuk menurunkan angka kejadian infeksi
nosokomial
Definisi Cara merawat bayi dalam keadaan telanjang (hanya

Operasional memakai popok atau topi) yang diletakkan secara
tegak di dada ibu antara kedua payudara
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah seluruh bayi BBLR yang dilakukan PMK di

(pembilang) ruang perinatology
Denominator Jumlah seluruh bayi BBLR yang di rawat di ruang

(penyebut) perinatologi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien bayi yang memiliki kriteria

untuk PMK
Formula Jumlah seluruh bayi BBLR yang dilakukan PMK di
ruang perinatology / Jumlah seluruh bayi BBLR
yang di rawat di ruang perinatology x 100%
Metode Survey
Pengumpulan
Data
Sumber Data Perawatan kebidanan dan kandungan
Instrumen Formulir pasien yang mendapatkan PMK

Pengambilan
Data

populasi <30)
populasi >30)
Cara Probability Sampling-Stratified Random Sampling

Pengambilan (berdasarkan Unit Pelayanan)
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data

- Run Chart

dan Pelaporan
Data
Penanggung Ka. Perinatology dan PIC data

Jawab
O. Instalasi Radiologi

keselamatan pasien
pelayanan.


kesehatan.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara
visual (melihat) dan atau verbal
(lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan
identifikasi pasien secara benar
pada setiap keadaan terkait
tindakan intervensi pasien seperti :
nutrisi.
lumbal, pemeriksaan
5. Identifikasi pasien dianggap benar
jika pemberi pelayanan melakukan
identifikasi seluruh tindakan
intervensi yang dilakukan dengan
benar.
Satuan Persentase
Pengukuran


Target 100%
Pencapaian

Kesehatan.

Metode Observasi
Pengumpulan
Data

Pengambilan Pasien
Data

populasi ≤30)
populasi >30)

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

- Run Chart

dan Pelaporan
Data

Jawab Keperawatan
Judul Indikator 2.Tidak adanya kesalahan marker pada

pemeriksaan Radiologi
Dasar Pemikiran Ketepatan marker adalah syarat
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan focus pada pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam proses

pemeriksaan Radiologi.
Definisi Kesalahan pemberian marker pada saat

Operasional pemeriksaan Radiologi.
Marker pemeriksaan Radiologi adalah

Right ® dan Left (L)
Jenis Indikator Proses, outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemeriksaan yang mengalami

(pembilang) kesalahan marker pada pemeriksaan
radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi

(penyebut)
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Kritetia inklusi : Semua pasien yang

melakukan pemeriksaan Radiologi Kriteria
eksklusi : Pasien yang tidak melakukan
pemeriksaan Radiologi
Formula Jumlah pemeriksaan yang mengalami

kesalahan marker pada pemeriksaan
radiologi / Jumlah seluruh pemeriksaan
radiologi x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan
Data
Sumber Data Rekam medis di Radiologi, Laporan IKP
Instrumen Check List

Pengambilan
Data
64 – 319 = 64 sampel
<64 = 100% populasi
Cara Ketersediaan / Convinience

Pengambilan
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data

dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC dan Validator Ruang radiologi

Jawab
P. Instalasi Sarana Pemeliharaan Sarana Prasarana RS (IPS RS)
Judul Indikator Angka Keterlambatan Waktu Pemeliharaan Alat
Dasar Pemikiran Kepmenkes nomor

129/MENKES/SK/II/2008 tentang :
- Standart Pelayanan Rumah Sakit

- Standart Pelayanan Minimal RSU
Cahaya Medika
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi, Keselamatan dan

Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya keterlambatan waktu

dalam pemeliharaan alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu

Operasional yang menunjukkan periode pemeliharaan
untuk tiap alat tidak sesuai ketentuan
yang berlaku (jadwal pemeliharaan)
Jenis Indikator Proses dan outcome
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan

(pembilang) tidak tepat waktu (terlambat) dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya

(penyebut) dilakukan dalam satu bulan
Target 0%
Pencapaian
Kriteria Kritetia inklusi : Semua pemeliharaan alat
di RS
Formula -
Metode Concurrent pengumpulan data yang

Pengumpulan dilakukan secara langsung pada saat
Data proses berlangsung
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Instrumen Formulir pemeliharaan alat

Pengambilan
Data
Besar Sampel -
Cara Total Sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Harian
Pengumpulan
Data

dan Pelaporan
Data
Penanggung Ka instalasi IPAM

Jawab
Q. INSTALASI CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTEMENT (CSSD)
Judul Indikator Angka Kejadian Instrumen Kamar Operasi Tidak

Lengkap
Dasar Pemikiran Mengidentifikasi faktor faktor yang menyebakan
instrument alat kamar operasi tidak lengkap
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas, dan Kesinambungan
Tujuan Mencegah terjadinya kehilangan alat yang menjadi

sebab alat / instrumen operasi tidak lengkap.
Definisi Instrumen kamar operasi tidak lengkap adalah
Operasional suatu kejadian apabila ditemukan instrumen
kamar operasi setelah kembali ke CSSD dan
hitung jumlahnya berkurang / tidak lengkap.
Kejadian instrumen tidak lengkap bisa disebakan

beberapa hal, diantaranya adalah:
1. Alat tertinggal di kamar operasi

2. Alat ikut linen ke instalasi laundry
3. Alat dipinjam untuk keperluan operasi yang
lain
4. Alat rusak dan tidak dikembalikan ke CSSD
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah set instrumen yang kembali ke CSSD

(pembilang) dalam keadaan tidak lengkap pada periode tertentu
Denominator Jumlah semua set yang dipakai di kamar

(penyebut) operasi pada periode tertentu
Target <5%
Pencapaian
Kriteria Kriteria Inklusi : Semua tindakan operasi yang

menggunakan alata steril dari cssd
Kriteria Eksklusi : Semua tindakan operasi yang

tidak menggunakan alat steril dari cssd
Formula -
Metode Concurrent pengumpulan data yang dilakukan

Pengumpulan secara langsung pada saat proses berlangsung
Data
Sumber Data Laporan dokumentasi setting dan packaging
Instrumen Form pemrosesan alat

Pengambilan
Data
Besar Sampel Semua set yang masuk ke ruang

dekontaminasi
Cara Total Sampling

Pengambilan
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Diagram Pie

dan Pelaporan
Data
Penanggung PIC dan karu CSSD

Jawab
DIREKTUR
RSU CAHAYA MEDIKA,
dr. H. Andi Machmud Rompegading, M.Kes

04 Profil Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

04 Profil Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR

RUMAH SAKIT UMUM CAHAYA MEDIKA

Indikator Mutu pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan

Indikator mutu unit pelayanan dilaksanakan di seluruh unit

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat Jalan

3. Instalasi Gawat Darurat

4. Ruang Kamar bersalin

5. Instalasi Bedah Sentral

11. Instalasi Rekam Medis

12. Bagian Kepegawaian

14. Ruang Perinatologi

15. Instalasi Radiologi

16. Instalasi Sarana Pemeliharaan Sarana Prasarana (IPS RS)

17. Instalasi Central Sterile Supply Departement (CSSD)

1. Kepala Unit menunjuk penanggung jawab data internal unit masing-

Pelaksanaan indikator mutu pelayanan didokumentasikan

Judul Indikator 1.Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Dasar Pemikiran Terwujudnya kepatuhan jam visite dokter

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis

Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan

Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai

Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter

Kriteria Kriteria Inklusi : Pasien yang di rawat

Formula Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai

Sumber Data Instalasi rawat inap

Instrumen Formulir Kepatuhan Visite Dokter

Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah

Cara Probability Sampling-Stratified Random

Penyajian Data - Tabel

Periode Analisis 3 bulan

Penanggung Ka. Instalasi rawat inap, PIC Data

Judul Indikator 2. Kepatuhan identifikasi pasien

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan

Definisi 1. Pemberi pelayanan terdiri dari

Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang

Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang

Kriteria Kritetia inklusi : Semua pemberi

Formula Jumlah pemberi pelayanan yang

Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi

Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah

Cara Non Probability Sampling – Consecutive

Penyajian Data - Tabel

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik dan

Judul Indikator 3.Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Dasar Pemikiran Termasuk 6 sasaran keselamatan pasien

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi

Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh

Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko

Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko

Kriteria Kriteria inklusi : Pasien rawat inap

Kriteria eksklusi : Pasien yang tidak

Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari

Instrumen Formulir Upaya Pencegahan Resiko Pasien

Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah

Cara Probability Sampling-Stratified Random

Penyajian Data - Tabel