TABEL INDIKATOR MUTU NASIONAL

RS TK.IV DR.SUMANTRI
 RESPON TIME UGD
Respon
Jam Jumlah
No Tgl Nama Pasien RM Jam Tiba time
dilayani pasien
(menit)
PIC

......................................
 WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Ruangan :

Waktu
Kontak Kontak Jumlah
Tunggu
No Tgl Nama Pasien RM Petugas Dengan pasien
(menit)
Pendaftaran Dokter (denum)
(num)
PIC

......................................
 FORM PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Jml operasi Jumlah

No Tgl Nama Pasien RM Jadwal Operasi Mulai Operasi tertunda pasien
(num) (denum)

PIC

......................................
 FORM KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Waktu visite hari ini Jumlah

Nama
No Tgl Nama DPJP RM pasien
Pasien Ya Tidak (denum)
PIC

......................................
 FORM PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

Jam hasil Lab selesai & Jam lapor ke Dr yg Waktu lapor Jumlah
Nama
No Tgl RM di baca SpPK / Ptgs yg meminta < 30 menit) pasien
Pasien
berwenang pemeriksaan (Num) (denum)

PIC

......................................
 FORM KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL / RS

FORNAS / RS Jumlah
Nama
No Tgl No.Resep RM pasien
Pasien R/ sesuai Tidak (denum)
PIC

......................................
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Ruangan :

Indikasi
Tgl Profesi Seb.tindakan set.terkena cairan Set kontak
seb.kontak pasien set. Kontak pasien
aspetik tubuh pasien lingkungan
HR HW TDD HR HW TDD HR HW TDD HR HW TDD HR HW TDD

PIC

......................................
 FORM KEPATUHAN CLINICAL PATHWAY

Bulan :
Ruangan :
CP :

Kepatuhan Kepatuhan Kepatuhan

Kepatuhan CP Dokter & Varian
CP (h.1) CP (h.2) CP (h.3)
LOS Kepatuhan Ket.
No Nama RM Varian Pemeriksaan
Tidak Varian Tidak Tidak Tidak (5hari) PPA (num) varian
Patuh Penunjang patuh patuh patuh
patuh terapi patuh patuh patuh
Lab Rad Lain2 total
 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

No Tanggal Pasien Risiko Tinggi Jatuh
YA TIDAK

PIC

......................................
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA